經(jīng)靜脈注射地爾硫卓對高血壓病、冠心病、擴(kuò)張型心肌病的療效觀察

李效宇 (漯河市郾城區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科，河南 漯河 462300)

地爾硫卓是一種IB 類非二氫吡啶鈣離子通道阻滯劑，對患者心血管的作用介于二氫吡啶類與苯烷胺類藥物之間，能夠增加腎與冠脈血流，具有周圍血管輕度擴(kuò)張作用。目前，該藥已被廣泛應(yīng)用于高血壓病與心臟病的臨床治療［1-2］。在對心肌病、冠心病、心臟瓣膜疾病、周圍血管疾病及肺源性心臟病的診斷中，多普勒超聲診斷系統(tǒng)已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用，其迅速而準(zhǔn)確地分類、診斷、評估心臟疾病，對患者心臟左室壓力階差進(jìn)行計算。而超聲心動圖的重要功能之一是對心臟功能( 包括：舒張功能、收縮功能) 進(jìn)行無創(chuàng)檢查［3］。B 型鈉尿肽( b-type natriuretic pep tide，BNP) 由心室肌細(xì)胞分泌，具有擴(kuò)張血管、減少水鈉潴留、促進(jìn)尿鈉的排泄功能。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，BNP 能反映心力衰竭( heart failure，HF) 患者心臟舒張與收縮功能，是診斷HF 的重要指標(biāo)［4-5］。本研究通過對擴(kuò)張型心肌病、高血壓病、冠心病3 組患者進(jìn)行比較，評估地爾硫卓對心臟收縮和舒張的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 資料來源

研究對象為2013 年1 月—2014 年12 月到漯河市郾城區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科就診的冠心病、高血壓病、擴(kuò)張型心肌病患者。冠心病與高血壓病患者的診斷參照世界衛(wèi)生組織( WHO) 關(guān)于冠心病、高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，擴(kuò)張型心肌病患者的診斷參照我國1995 年制定的擴(kuò)張型心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。排除標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)竇性心動過緩［心率( heart rate，HR) ＜50 次/min］、病竇綜合征、竇性停搏和竇房阻滯、Ⅱ和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者;地爾硫卓過敏患者;寬QRS 心動過速、室性心動過速患者;嚴(yán)重充血性心力衰竭、嚴(yán)重心源性休克或低血壓患者;妊娠婦女。本研究共選取冠心病、高血壓病、擴(kuò)張型心肌病患者各50 例，冠心病組( CHD 組) 患者中，男性41 例(82.00%) ，女性9 例(18.00%) ;年齡42.24 ～61.94 歲，平均年齡52.09 歲; 左心室射血分?jǐn)?shù)( left ventricular ejection fraction，LVEF) 與竇性心律＞40%，冠狀動脈造影顯示多支彌漫性血管病變。高血壓組( HBP 組) 患者中，男性33 例(66.00%) ，女性17 例( 34.00%) ; 年齡50.18 ～66.46 歲，平均年齡58.32 歲; 病史9 ～41 個月。擴(kuò)張型心肌病組( DCM組) 患者中，男性25 例(50.00%) ，女性25 例(50.00%) ;年齡20.46 ～46.92 歲，平均年齡33.69 歲，病史4 ～25 個月。3 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05) ，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署了知情同意書。

1.2 方法

記錄患者的年齡、性別、吸煙史、心血管病家族史、既往用藥、體質(zhì)量等基本資料。用藥前對每個患者進(jìn)行心電圖、超聲心動圖、BNP 測量，計算患者LVEF 及最大肺動脈收縮壓( pulmonary artery systolic pressure，PASP) ，觀察患者的收縮壓( systolic blood pressure，SBP) 、舒張壓( diastolic blood pressure，DBP) ;左室后壁舒張末期厚度( left ventricular posterior wall diameter，LVPWD) ，左室舒張末期內(nèi)徑( left ventricular end diastolic diameter，LVED) ; 室間隔舒張末期厚度( ventricular septal end-diastolic thickness，LVSD) ; E峰減速時間( DT) 。使用Triage BNP 測試儀，根據(jù)ELISA 酶聯(lián)法測量患者的BNP 值?；颊叩挠盟幏椒ǎ篋CM 組與CHD 組患者按照1 μg/kg 劑量經(jīng)靜脈持續(xù)泵入地爾硫卓( 天津田邊制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20090080) ，HBP 組患者按照5 μg/kg 劑量靜脈推注地爾硫卓( 天津田邊制藥有限公司，批準(zhǔn)文號： 國藥準(zhǔn)字J20090080) ，同時檢測患者血壓。根據(jù)臨床癥狀和血壓調(diào)整用藥，24 h 后重復(fù)檢測BNP 及測量超聲心動圖。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究中數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差( ˉx±s) 表示，治療前后各項指標(biāo)采用配對t檢驗進(jìn)行分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

CHD 組患者治療后HR、BNP 值、PASP 均下降，二尖瓣血流頻譜DT 縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05) ; LVEF 雖然上升，但上升不顯著，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05) 。HBP 組患者用藥24 h 后，LVEF、LVED、BNP 及LVPWD 值都有所改善，但與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05) ;與治療前比較，DT顯著縮短、HR 及SBP、DBP 顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05) 。DCM 組患者治療前、后LVED 與LVPWD 變化不顯著，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05) ，LVEF 好轉(zhuǎn)但不顯著，與治療前的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05) ; 患者HR、BNP、PASP 下降、DT 延長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05) ，見表1 ～2。

3 討論

心功能障礙是由各種心臟功能疾病、結(jié)構(gòu)疾病造成的心室射血能力受損或心室充盈而引起的病理狀態(tài)。大多數(shù)大血管疾病、心臟疾病都可引起心功能障礙。急性心功能不全又叫急性HF，近年來，臨床常用檢測多種生化標(biāo)志物來診斷HF，如：C 反應(yīng)蛋白、心肌營養(yǎng)素1、半乳凝素3、BNP 等［7］。其中，BNP 檢測值是特異度與敏感度最高的指標(biāo)。BNP 主要由心室合成，有擴(kuò)張血管、利尿、排鈉的作用，血液BNP 水平能夠反映患者心室負(fù)荷增加程度，在心肌纖維受牽張與心室充盈壓升高而升高，并且增加的幅度與患者心功能狀態(tài)緊密相關(guān)，BNP 隨HF 的好轉(zhuǎn)而下降［8］，因此BNP 對判斷HF 的嚴(yán)重程度、療效及預(yù)后具有重要意義。本研究中，CHD組與DCM 組患者BNP 值與治療前比較顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05) ，提示地爾硫卓對2 組HF 患者的療效顯著。

表1 3 組患者治療前、后的血壓，HR，左心室射血分?jǐn)?shù)，BNP 值及心功能參數(shù)比較(ˉx±s)Tab 1 Comparison of blood pressure，HR，left ventricular ejection fraction，BNP and cardiac parameters of three groups before and after treatment(ˉx±s)

表2 3 組患者測量指標(biāo)治療前、后的差值比較(ˉx±s)Tab 2 Comparison of difference of measurement indicators of three groups before and after treatment(ˉx±s)

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致患者器官病變的常見類型，是嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一，而HF 是冠心病患者的主要死因。地爾硫卓為具有高度選擇性的鈣通道阻滯劑，其治療心肌缺血的作用為：(1) 阻止鈣內(nèi)流而保護(hù)缺血心肌;(2) 擴(kuò)張冠狀動脈，加強(qiáng)缺血遠(yuǎn)端灌注，增加心內(nèi)膜、心外膜的血流比值;(3) 降低心肌耗氧量，使心肌做功效率得到提高;(4) 可使交感神經(jīng)遞質(zhì)-去甲腎上腺素釋放得到抑制，起到抗交感作用。本研究中，冠心病患者應(yīng)用地爾硫卓治療后，HR、BNP 值、PASP 均下降，二尖瓣血流頻譜DT 縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05) 。相關(guān)研究結(jié)果表明，地爾硫卓用于急性冠脈綜合癥患者治療，能使患者心絞痛癥狀得到有效緩解，而患者無嚴(yán)重不良反應(yīng)［9-10］。胡大一等［11］研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對15 名不穩(wěn)定心絞痛患者，給予地爾硫卓靜脈滴注(8.5±8.1) min 后治療，11 例患者(73.3%) 的心絞痛癥狀緩解明顯，異常ST 段恢復(fù)＞1/2 患者有10 例(26.7%) ，患者心肌耗氧指數(shù)降低顯著。經(jīng)血流動力學(xué)監(jiān)測有8 例患者每搏輸出量、心輸出量變化不顯著，說明不穩(wěn)定性心絞痛患者使用地爾硫卓無不良影響。冠心病通常表現(xiàn)為冠脈粥樣硬化，而地爾硫卓有抗粥樣硬化的作用，其機(jī)制為：(1) 清除氧自由基;(2) 抑制平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移;(3) 抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡;(4) 調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄因子。

高血壓病為內(nèi)科多發(fā)病，是心腦血管疾病的危險因素與重要原因。高血壓病患者可能發(fā)生心血管重構(gòu)，甚至?xí)斐勺笮氖曳屎瘢档妥笫沂鎻埞δ?。鈣通道阻滯劑可抑制細(xì)胞外鈣離子進(jìn)行跨膜內(nèi)流，使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的游離鈣離子濃度降低，從而松弛血管平滑肌使患者血壓降低。本研究中，高血壓病患者DT 顯著縮短、HR 及SBP、DBP 顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05) 。高血壓病和動脈粥樣硬化密切相關(guān)，試驗結(jié)果證實，鈣通道阻滯劑有良好的逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化的作用。有研究結(jié)果證明，在高血壓病的發(fā)展過程中，肌漿網(wǎng)鈣ATP 酶( SERCA) 起到?jīng)Q定作用。而地爾硫卓可以增強(qiáng)SERCA2 表達(dá)，并使心肌纖維化得到抑制，從而使患者心功能得到改善［12］，其機(jī)制可能為： ( 1) 抑制P38MAPK 的活性;(2) 使L 型鈣通道得到阻滯，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子含量，使鈣依賴的信號通路不能活化;⑶通過抗氧化作用增強(qiáng)SERCA 活性。

擴(kuò)張型心肌病是一種復(fù)合型心肌病，致病因既有后天因素也有遺傳因素，抗心肌多肽( ATN) 自身抗體是擴(kuò)張型心肌病的重要免疫標(biāo)記物，地爾硫卓可對抗ATN 介導(dǎo)的心肌損傷進(jìn)行干預(yù)，從而保護(hù)心肌免受損傷。本研究中，地爾硫卓治療后患者HR、BNP、PASP 下降、DT 延長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05) 。Figulla HR 的研究選取了186 例擴(kuò)張型心肌病患者，其中安慰劑組患者94 例，地爾硫卓組患者92 例，地爾硫卓組患者在治療HF 的基礎(chǔ)上加用60 ～90 mg 地爾硫卓，1 日3 次，隨訪24 個月后，地爾硫卓組患者的運(yùn)動耐量和心功能得到了顯著改善。其他研究結(jié)果也證明，地爾硫卓是治療擴(kuò)張型心肌病安全有效的藥物［13-16］。

綜上所述，地爾硫卓能夠改善冠心病、高血壓病與擴(kuò)張型心肌病患者的心肌供血、降低患者HR，從而改善患者的舒張功能并緩解臨床癥狀，值得臨床推廣。

［1］ 李娜，劉潤梅，王晶，等.120 例不穩(wěn)定型心絞痛的地爾硫卓治療臨床觀察［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2012，12(10) ：1883-1885.

［2］ 劉曉華，陳翠林，黃麗娟，等. 地爾硫卓聯(lián)用氟伐他汀對輕中度原發(fā)性高血壓患者內(nèi)皮依賴性血管舒張功能的影響［J］. 中華高血壓雜志，2010，18(6) ：534-538.

［3］ Lu P，Van Acker H，Waer P. CARDIAC AMYLOIDOSIS DIAGNOSED ON MRI［J］.JBR-BTR，2015，98(1) ：48-49.

［4］ Nishikimi T，Kuwahara K，Nakao K. Current biochemistry，molecular biology，and clinical relevance of natriuretic peptides［J］.J Cardiol，2012，59(1) ：98-99.

［5］ Vanderheyden M，Vrints C，Verstreken S，et al. B-type natriuretic peptide as a marker of heart failure： new insights from biochemistry and clinical implications［J］. Biomark Med，2010，4(2) ：315-320.

［6］ 潘立群，錢江，李鳳棉，等.SPECT 及MSCT 診斷冠心病價值對比研究［J］.遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，36(3) ：53-54，62.

［7］ 盧磊，夏偉，徐重白，等. 心衰合劑聯(lián)合西藥治療擴(kuò)張型心肌病伴心力衰竭患者43 例臨床觀察［J］. 中醫(yī)雜志，2015，56( 13) ：1124-1127.

［8］ Macabasco-O'Connell A，Danwalder S，Sinha K. Cardiac risk scores in high-risk Hispanics and the predictive value of BNP［J］. J Clin Nurs，2011，20(21-22) ：3039-3046.

［9］ 熊曉榮.卡維地洛與地爾硫卓治療不穩(wěn)定型心絞痛療效觀察［J］.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，32(1) ：1.

［10］ 何庚戌，要彤，王春光，等. 地爾硫卓預(yù)防肺切除術(shù)后房性心律失常的效果［J］.心臟雜志，2015，27(1) ：58-61.

［11］ 胡大一，崔亮，頊志敏，等. 靜脈注射地爾硫卓治療不穩(wěn)定性心絞痛臨床療效觀察［J］.中華心血管病雜志，1998(3) ：203-205.

［12］ 關(guān)秀萍，黎明麗，楊柳. 多普勒超聲在評價高血壓患者左心室舒張功能中效果的系統(tǒng)評價被引量［J］. 中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2010，2(4) ：219-227.

［13］ Stern JA，Doreste YR，Barnett S，et al. Resolution of sustained narrow complex ventricular tachycardia and tachycardia-induced cardiomyopathy in a Quarter Horse following quinidine therapy［J］.J Vet Cardiol，2012，14(3) ：445-451.

［14］ 范霞. 地爾硫卓靜脈泵入對心血管疾病患者的心功能的影響［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18(13) ：13-15，19.

［15］ 遲慧，卿恩明，來永強(qiáng)，等. 肥厚型梗阻性心肌病患者行左心室流出道疏通術(shù)的麻醉管理［J］.心肺血管病雜志，2013，32(3) ：337-339.

［16］ 袁璟，廖玉華.抗心肌抗體對心肌炎心肌病臨床診斷、治療和預(yù)后評估的價值［J］.臨床心血管病雜志，2015，31(2) ：115-118.