鄭州市兒童醫(yī)院68 618 張門診處方點(diǎn)評與分析

段彥彥 ，裴保方，陳海燕(鄭州市兒童醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鄭州 450053)

隨著醫(yī)藥科技的迅猛發(fā)展，用于臨床的各類藥物也日益增多，不合理用藥的現(xiàn)象普遍存在。處方點(diǎn)評是了解臨床用藥情況、提高臨床合理用藥、保障患者用藥安全的重要手段。衛(wèi)生部于2007 年5 月1 日正式實(shí)行《處方管理辦法》［1］，并在此基礎(chǔ)上于2010 年2 月10 日頒布執(zhí)行《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》［2］，對處方點(diǎn)評內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)有了較為詳細(xì)的規(guī)定。通過對相關(guān)規(guī)范的學(xué)習(xí)，現(xiàn)對鄭州市兒童醫(yī)院(以下簡稱“我院”)門診處方進(jìn)行抽查點(diǎn)評，并對查出的問題進(jìn)行歸納分析，以指導(dǎo)臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取我院2013 年10 月—2014 年9 月的門診處方68 618 張。

1.2 方法

依據(jù)《處方管理辦法》《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》《新編藥物學(xué)》《抗菌藥物臨床用指導(dǎo)原則》及藥品說明書等相關(guān)資料，遵循衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》，對處方進(jìn)行點(diǎn)評，判斷及分析處方的完整性、正確性及合理性。

2 結(jié)果

2.1 處方點(diǎn)評基本指標(biāo)情況

處方平均用藥品種數(shù)為1.87 種，注射劑使用率為25.94%，抗感染藥使用率為22.73%，國家基本藥物使用率為11.17%，處方平均金額為98.36 元。

2.2 不合理處方分布

在抽取的68 618 張?zhí)幏街?，? 120 張(占1.63%)電子處方存在不合理現(xiàn)象，合理處方為67 498 張，處方合理率為98.37%，不合理處方分布見表1。

表1 不合理處方分布Tab 1 Distribution of irrational prescriptions

3 討論

3.1 臨床診斷項(xiàng)目錯(cuò)誤

《處方管理辦法》明確要求臨床診斷應(yīng)填寫清晰、完整，臨床診斷是醫(yī)師專業(yè)性的體現(xiàn)，是判斷處方用藥是否合理的關(guān)鍵，臨床診斷的不規(guī)范會(huì)給藥師審核處方帶來困難，也會(huì)給患者了解自己的病情帶來困擾。本次抽查中主要有以下問題:臨床診斷缺項(xiàng)、診斷不規(guī)范，如不規(guī)范的英文診斷“gk”“tj”“by”等;另外，還有一些“感染”“病毒感染”“腹痛”等用語模糊的診斷;診斷不夠全面，如診斷為“干性濕疹”，除開具治療濕疹的藥品外，還開具了一些鈣、鋅制劑，而沒有增加有關(guān)缺鈣、缺鋅的診斷。

3.2 選用藥品不合理

3.2.1 選用藥品適應(yīng)證不適宜:診斷為上呼吸道感染而開具抗菌藥物，如1 例女性患者，1 歲6 個(gè)月，診斷為上呼吸道感染，處方開具注射用頭孢硫脒0.5 g ×1 支、靜脈滴注、1 日2 次、1 次0.5 g。上呼吸道感染90%以上為病毒感染，病程有自限性，不需使用抗菌藥物，予以對癥治療即可［3-4］。另外，還有一些處方如診斷為消化不良、非感染性腹瀉、先天性心臟病等卻開具抗菌藥物，診斷為血小板減少癥卻開具清熱解毒類藥品，診斷為膿毒血癥卻開具鈣、鐵、鋅制劑等。此類處方嚴(yán)格意義上應(yīng)為超適應(yīng)證用藥，臨床醫(yī)師在開具藥品時(shí)，應(yīng)掌握藥品說明書的適應(yīng)證，根據(jù)適應(yīng)證合理開具藥品。

3.2.2 遴選藥品不適宜:遴選藥品不適宜大多涉及抗菌藥物品種的選用，如診斷為急性化膿性扁桃體炎，選用頭孢他啶進(jìn)行抗感染治療。急性化膿性扁桃體炎的致病原以溶血性鏈球菌為主，其他如葡萄球菌、肺炎球菌、流感桿菌以及病毒等也可引起，在進(jìn)行抗感染治療時(shí)，宜選用青霉素G 及第1、2 代頭孢菌素等對革蘭陽性菌作用較強(qiáng)的抗菌藥物［3，5］。

3.2.3 無指征使用抗菌藥物:無指征選用抗菌藥物或者有指征但選擇的藥品不合理，如診斷為支氣管炎卻開具第3 代頭孢菌素。支氣管炎大多為病毒感染，懷疑有細(xì)菌感染者可以選用抗菌藥物，而支氣管炎較常見的致病菌為肺炎球菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌等，因此，在進(jìn)行抗感染治療時(shí)宜選用青霉素G、紅霉素及第1、2 代頭孢菌素等對革蘭陽性菌作用較強(qiáng)的抗菌藥物［6］。盲目選用抗菌藥物，不僅療效不明顯，而且會(huì)增加耐藥菌株的產(chǎn)生，并會(huì)造成經(jīng)濟(jì)上的浪費(fèi)。

3.3 用法、用量不合理

用法、用量是患者正確用藥的依據(jù)，如果這項(xiàng)內(nèi)容缺失或字句含糊不清，容易造成患者用藥錯(cuò)誤，從而影響對患者的治療，甚至可能發(fā)生不必要的醫(yī)患糾紛。

3.3.1 劑型使用不合理:(1)男性患兒，7 歲，臨床診斷為支原體感染，處方開具阿奇霉素腸溶片0.125 g ×12 片、口服、1 日1 次、1 次1 片半。因兒童用量較少，處方開具時(shí)將腸溶片掰開服用。阿奇霉素制成腸溶片是為了減少胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生，將其掰開就破壞了腸溶衣，將無法保證藥片在胃液環(huán)境中不崩解［7］。(2)丙戊酸鈉緩釋片的說明書上寫明應(yīng)整片吞服，或可以對半掰開服用，但不能研碎或咀嚼，有處方開具1/3 片或1/4 片，這樣會(huì)破壞劑型的骨架結(jié)構(gòu)，不能維持藥物的有效血藥濃度，無法達(dá)到治療目的。此外，還有一些將外用藥品開為口服的處方。

3.3.2 用藥間隔時(shí)間及劑量不當(dāng):用藥間隔不合理主要是在抗菌藥物的使用方面，我院門診醫(yī)師開具注射用青霉素類及頭孢菌素類抗菌藥物時(shí)，普遍將1 日的總量采用1 次給藥的用法，此種用法的用藥間隔時(shí)間太長、單次用量偏大。青霉素類、典型頭孢菌素類及大多數(shù)非典型β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，其抗菌作用與藥物濃度關(guān)系不密切，而與藥物濃度維持在最低抑菌濃度之上的時(shí)間有關(guān)［8］。此類抗菌藥物一般3 ～4 個(gè)半衰期給藥1 次，1 日用量宜分為3 ～4 次給藥。此類問題處方的出現(xiàn)，考慮與以下因素有關(guān):(1)臨床醫(yī)師對時(shí)間依賴性抗菌藥物的作用特點(diǎn)不了解;(2)由于我院為兒童醫(yī)院，患兒對1 日多次給藥的依從性差。

3.3.3 使用溶劑不當(dāng):(1)溶劑選擇不合理:如1 例女性患兒，5 歲3 個(gè)月，診斷為肝損害，處方開具多烯磷脂酰膽堿注射液5 ml×1 支、靜脈滴注、1 日1 次、1 次5 ml+0.9%氯化鈉注射液100 ml×1 瓶、靜脈滴注、1 日1 次、1 次100 ml。該處方選用溶劑不當(dāng)，多烯磷脂酰膽堿注射液嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液，如0.9%氯化鈉注射液、林格液等稀釋，只能用不含電解質(zhì)的葡萄糖注射液稀釋(如5%或10%葡萄糖注射液、5%木糖醇注射液)，且只可使用澄清的溶液［9］。(2)溶劑用量不合理:如1 例男性患兒，4 歲2 個(gè)月，診斷為上呼吸道感染，處方開具注射用利巴韋林0.1 g×1 支、靜脈滴注、1 日1 次、1 次0.18 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml ×1 瓶、靜脈滴注、1 日1 次、1 次100 ml。該處方溶劑量偏少，利巴韋林濃度偏高，濃度過高會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)的增加，尤其是利巴韋林大劑量應(yīng)用時(shí)會(huì)致心臟損害［10］。利巴韋林的說明書中要求用氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋成每1 ml 含1 mg 的溶液后靜脈緩慢滴注，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定濃度給藥。

3.4 藥物配伍或聯(lián)合應(yīng)用不合理

3.4.1 殺菌劑與抑菌劑合用:如1 例男性患兒，6 歲2 個(gè)月，診斷為肺炎，處方開具注射用頭孢曲松1.0 g ×1 支、靜脈滴注、1 日1 次、1 次1.6 g+注射用阿奇霉素0.25 g×1 支、靜脈滴注、1 日1 次、1 次0.2 g。頭孢曲松聯(lián)合阿奇霉素靜脈滴注，療效可能會(huì)下降。頭孢曲松屬于繁殖期殺菌劑，而阿奇霉素屬于快速抑菌劑，能夠迅速抑制細(xì)菌而使之處于靜止?fàn)顟B(tài)，不利于頭孢曲松藥效的發(fā)揮，從而減弱頭孢曲松的作用，二者不宜合用［11］。

3.4.2 抗菌藥物與微生態(tài)制劑合用:(1)鞣酸蛋白酵母散能減弱胰酶、胃蛋白酶、乳酶生等的藥效，不宜同服，因鞣酸蛋白經(jīng)口服后在腸內(nèi)經(jīng)胰蛋白酶分解釋放出鞣酸，鞣酸會(huì)與蛋白質(zhì)發(fā)生反應(yīng)產(chǎn)生沉淀。(2)抗菌藥物與雙歧四聯(lián)活菌等微生態(tài)制劑聯(lián)用不當(dāng)，抗菌藥物對微生態(tài)制劑會(huì)有不同程度的殺滅或抑制作用，這兩類藥物一般不同時(shí)服用［12］。

3.4.3 其他聯(lián)合應(yīng)用不適宜情況:(1)醫(yī)師開具處方時(shí)，常將黏液溶解劑乙酰半胱氨酸與頭孢菌素類等抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，而乙酰半胱氨酸易使青霉素、頭孢菌素、四環(huán)素等抗菌藥物遭到破壞而失效，故其不宜與這些抗菌藥物合用，如必須使用，則應(yīng)注意交代患者需間隔4 h 交替使用。(2)多潘立酮混懸液與酮康唑口服制劑、紅霉素或其他可能會(huì)延長QTc 間期的CYP3A4 酶強(qiáng)效抑制劑如氟康唑、伏立康唑、克拉霉素、胺碘酮、泰利霉素等聯(lián)合應(yīng)用［13］。

3.5 重復(fù)用藥

(1)同時(shí)開具布洛芬混懸液與對乙酰氨基酚混懸液，二者均為解熱鎮(zhèn)痛藥，屬于重復(fù)給藥，且二者合用不能增加療效，反而會(huì)增高胃腸道不良反應(yīng)及出血傾向的發(fā)生率，長期大量合用時(shí)可明顯增加腎毒性(包括腎乳頭壞死、腎及膀胱癌等)的危險(xiǎn)。(2)同時(shí)開具阿奇霉素與羅紅霉素，二者同屬大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，抗菌譜、藥效類似，同時(shí)服用也會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率［14］。

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院門診處方仍存在很多不合理之處，需要進(jìn)一步提高臨床醫(yī)師對處方質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí)。臨床應(yīng)加強(qiáng)對藥物基本知識(shí)的學(xué)習(xí)，了解并掌握其適應(yīng)證、用法及用量、禁忌證及藥品不良反應(yīng)等，提高臨床醫(yī)師的合理用藥水平。藥學(xué)人員也應(yīng)提高自身專業(yè)水平，在點(diǎn)評處方時(shí)才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，以減少或杜絕類似錯(cuò)誤的發(fā)生［15］。總之，處方點(diǎn)評工作的開展，需要醫(yī)師與藥師的共同努力，處方合理率的提升，需要醫(yī)師與藥師專業(yè)技能的共同提高，這樣才能促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者的用藥安全。

［1］ 衛(wèi)生部.處方管理辦法［S］.衛(wèi)生部令第53 號.

［2］ 衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)［S］.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］28 號.

［3］ 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285 號.

［4］ 林尤寧.兒科上呼吸道感染抗菌藥物的應(yīng)用與分析［J］. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(12):2576-2577.

［5］ 周國珍，壽淑平.阿莫西林/克拉維酸鉀治療小兒化膿性扁桃體炎療效觀察［J］.中國藥師，2014，17(4):633-634.

［6］ 李萍，孫秋鳳，陳正榮，等. 蘇州地區(qū)住院兒童下呼吸道感染的病原菌分布［J］.兒科藥學(xué)雜志，2014，20(9):33-36.

［7］ 張家瑞，王金蓮.我院門診不合理用藥分析［J］. 中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析，2012，12(11):1000-1002.

［8］ 董鳳琦，馮玉軍，馬娜，等.2012 年我院兒科門急診處方分析［J］.兒科藥學(xué)雜志，2014，20(6):49-50.

［9］ 葉瑛.多烯磷脂酰膽堿注射液的體外配伍穩(wěn)定性研究［J］. 臨床醫(yī)學(xué)，2013，33(12):91-94.

［10］ 彭碧苗，王啟躍，徐秀余.利巴韋林注射液不良反應(yīng)分析［J］. 臨床合理用藥雜志，2010，3(15):103-104.

［11］ 劉娜.繁殖期殺菌劑和快速抑菌劑合用分析［J］. 海峽藥學(xué)，2012，24(3):186-187.

［12］ 丁啟強(qiáng)，孟祥林，劉佳，等.我院6000 份處方點(diǎn)評分析［J］. 中國藥房，2014，25(22):2047-2049.

［13］ 陳曉紅，杜彥.多潘立酮與其它藥物的配伍應(yīng)用分析［J］. 中國藥房，2007，18(14):1084-1086.

［14］ 萬雪琴.我院門診處方評價(jià)及不合理用藥分析［J］. 江西醫(yī)藥，2010，45(11):1130-1132.

［15］ 宋永熙，趙祎鐳，楊一坤，等. 門診處方點(diǎn)評與合理用藥的改進(jìn)情況分析［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2013，33(1):68-70.