解放軍第181醫(yī)院2012年6 月—2014年6 月處方點(diǎn)評(píng)與分析

蔣驕龍 ，蔡 林(解放軍第181 醫(yī)院藥劑科，廣西 桂林 541002)

隨著我國醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)水平的提高和工作方式的轉(zhuǎn)變，新 時(shí)期醫(yī)院藥學(xué)方向的重心向“以患者為中心、臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)、合理用藥為核心，強(qiáng)化藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)藥品管理”轉(zhuǎn)變。對(duì)藥師審方能力的要求提到了前所未有的高度，并明確了法律責(zé)任。為此，要求藥師在調(diào)配處方的過程中，必須嚴(yán)格審核處方，做到“四查十對(duì)”，對(duì)不合理處方進(jìn)行有效干預(yù)。然而，藥房窗口工作十分繁忙，以及處方審核沒有統(tǒng)一的工作模式，使得這項(xiàng)工作很難切實(shí)有效地展開。為提升解放軍第181 醫(yī)院(以下簡稱“我院”)藥學(xué)服務(wù)水平，依照《醫(yī)院處方管理規(guī)范(試行)》［1］，結(jié)合我院實(shí)際情況，從2012 年開始，藥劑科制訂了《門診藥房處方審核干預(yù)記錄登記表》，并在門診藥房開展實(shí)施。現(xiàn)對(duì)藥房窗口篩選的不合理處方進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

2012 年6 月—2014 年6 月的不合理處方來源于門診藥房窗口登記的《門診藥房處方審核干預(yù)記錄登記表》，根據(jù)《處方管理辦法》［2］《醫(yī)院處方管理規(guī)范(試行)》中不合理處方的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，并依次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

在統(tǒng)計(jì)的2 016 張不合理處方中，不規(guī)范處方1 126 張，占不合理處方數(shù)的55.85%;用藥不適宜處方849 張，占不合理處方數(shù)的42.11%;超常處方41 張，占不合理處方數(shù)的2.03%。其中，常見的不合理之處包括用法與用量不適宜，缺臨床診斷或診斷不全，處方前記、正文、后記缺項(xiàng)，無正當(dāng)理由處方超7 d 量或未注明理由等，見表1。

表1 不合理處方類別Tab 1 Categorization of irrational prescriptions

3 討論

3.1 電子處方的利與弊

我院于2011 年開始在全院范圍內(nèi)實(shí)行電子處方，這使得處方不規(guī)范現(xiàn)象得到了很大的改變，尤其是藥品通用名、藥品劑量、處方前記等方面。但也存在著一些問題，主要包括處方打印不規(guī)范;電子處方自動(dòng)生成臨床診斷為“取藥”而未加修改;雖然電子處方系統(tǒng)將臨床常見的藥物用法都做了預(yù)設(shè)，但有些藥品的特殊用法還是難以錄入，如“睡前服”“餐前30 min服”“不得咀嚼”“兩藥間隔2 ～4 h”等［3］;＜18 d 的新生兒處方自動(dòng)生成為“0 歲”;某些時(shí)候由于醫(yī)師的工作疏忽，將藥品的用法、用量錄入錯(cuò)誤，如“口服”錄為“外用”、“靜脈滴注”錄為“靜脈注射”、“1 日1 次”錄為“1 日2 次”或“1 日3 次”、氨溴索口服液“1 次10 ml”錄為“1 次10 ×200 ml”等。對(duì)于這些問題處方，藥師一般都能審核發(fā)現(xiàn)，倘若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，問題可能會(huì)很嚴(yán)重。如孟魯司特鈉“1 次10 mg、1 日3 次”為超劑量用藥，有可能導(dǎo)致抑郁癥、自殺行為和焦慮等不良反應(yīng)［4］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，使用克拉霉素注射液發(fā)生急性腎衰竭等嚴(yán)重不良反應(yīng)的1 037 例患者中，有868 例為超大劑量用藥［5］。

3.2 不規(guī)范處方

(1)缺臨床診斷或診斷不全:該項(xiàng)問題在大多數(shù)情況下，主要是由醫(yī)師的疏忽導(dǎo)致，或者是人情處方。如臨床診斷為外傷，處方開具頭孢克肟膠囊;診斷為上呼吸道感染，處方開具西瓜霜含片;患者于內(nèi)分泌科就診，診斷為糖尿病，醫(yī)師在開具降糖藥的同時(shí)應(yīng)患者要求為其開具抗高血壓藥等。診斷是醫(yī)師合理用藥的前提，也是藥師正確審核處方的依據(jù)，藥師對(duì)該項(xiàng)錯(cuò)誤都能很好地進(jìn)行干預(yù)。(2)超長時(shí)間用藥:部分慢性病及老年患者處方顯示給藥的時(shí)間過長。很多老年人都習(xí)慣服用鎮(zhèn)痛藥，但如果長時(shí)間服用部分混合型的鎮(zhèn)痛藥，人體的血液流動(dòng)速度就會(huì)被迫降低，進(jìn)而會(huì)對(duì)腎臟功能造成損壞，此外，鎮(zhèn)痛藥造成的腎衰竭患者也容易出現(xiàn)膀胱癌［6］。

3.3 用藥不適宜處方

(1)用法、用量不適宜:除掉電子處方因素外，很多情況下是由于醫(yī)師對(duì)藥品用法的認(rèn)識(shí)不足造成的。如給患兒開具頭孢克洛緩釋片“1 次半片、1 日3 次”。緩釋片不宜掰開服用，其單位劑量是按照成人設(shè)計(jì)的，若掰開服用，則破壞了特有的滲透膜、骨架、滲透泵結(jié)構(gòu)，失去了延緩藥物釋放的價(jià)值。兒童宜選用頭孢克洛干混懸劑。且緩釋片一般比普通劑型價(jià)格高出許多，這樣也容易增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。又如β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物注射制劑1 日用量1 次靜脈滴注完畢，這樣給藥完全不符合藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則，β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物是時(shí)間依賴性抗菌藥物，臨床療效的關(guān)鍵是延長和維持藥物的有效血藥濃度時(shí)間，應(yīng)當(dāng)改為1 日多次給藥。(2)遴選的藥品不適宜:如醫(yī)師為毛囊炎患者開具氟康唑片，毛囊炎是由金黃色葡萄球菌引起的毛囊或毛囊周圍的化膿性炎癥，應(yīng)選用抗菌藥物治療而不是抗病毒藥。又如醫(yī)師為麥粒腫患者開具第3 代頭孢菌素頭孢克肟膠囊，麥粒腫的致病菌為葡萄球菌，選擇第1、2 代頭孢菌素更為適宜。再如診斷為慢性萎縮性胃炎，用藥為奧美拉唑腸溶片，慢性萎縮性胃炎患者胃內(nèi)環(huán)境多為低酸或無酸，而奧美拉唑是質(zhì)子泵抑制劑，其抑制胃酸的作用強(qiáng)而持久，不但不能達(dá)到治療目的，反而會(huì)加重病情［7］。(3)配伍禁忌及藥物相互作用:如注射用奧美拉唑40 mg 錯(cuò)誤加入5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，葡萄糖注射液的pH 值為3.2 ～5.5，而注射用奧美拉唑在pH 值＜7 時(shí)極不穩(wěn)定，容易分解，其分解產(chǎn)物的顏色隨著pH 值的降低由藍(lán)紫色最終變?yōu)樽厣室蚋臑橛?.9%氯化鈉注射液稀釋。又如銀杏葉片+阿司匹林腸溶片聯(lián)合應(yīng)用，阿司匹林腸溶片有抑制血小板凝聚作用，而銀杏葉中的銀杏葉內(nèi)酯是血小板活性因子抑制物，二者合用可加強(qiáng)抑制血小板凝聚功能，有發(fā)生出血現(xiàn)象的可能［8］。

3.4 超常處方

(1)無適應(yīng)證用藥:如醫(yī)師為腎結(jié)石患者開具氧化樟腦注射液，氧化樟腦應(yīng)用于中樞性呼吸困難及循環(huán)衰竭，也可用于各種病患的心臟衰竭和呼吸困難，用于腎結(jié)石屬無適應(yīng)證用藥。(2)超藥品說明書用藥:如泌尿科醫(yī)師為尿道結(jié)石患者開具黃體酮注射液，黃體酮可松弛平滑肌，擴(kuò)大輸尿管口徑，使結(jié)石下移;同時(shí)可通過競爭性對(duì)抗醛固酮作用而利尿，并增加管腔內(nèi)壓，促使結(jié)石排出。雖藥物本身有排石作用，但其說明書并未提及可用于結(jié)石，故屬超藥品說明書用藥。又如在2010 年上海發(fā)生的“眼藥門”事件中，將治療腫瘤的貝伐單抗用于老年濕性黃斑變性患者，而其國內(nèi)外的說明書上均沒有這一適應(yīng)證，這就是因超藥品說明書用藥而造成的藥品不良事件［9］。(3)過度用藥:過度用藥問題突出表現(xiàn)為抗菌藥物的不合理使用［10］。如包皮手術(shù)后患者連續(xù)12 d 注射用頭孢哌酮/舒巴坦鈉，這種用藥方式極易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥，且容易引起牙齦出血、手術(shù)創(chuàng)面滲血等不良反應(yīng)。此外，還有醫(yī)師隨意延長藥物治療療程，如很多中成藥注射劑的用藥療程評(píng)價(jià)體系不完善，治療效果與療程的相關(guān)性不明確，延長療程有潛在的不良反應(yīng)及未知的潛在危害［11］。

4 思考與建議

門診處方不合理性，不僅能反映出醫(yī)師醫(yī)療技術(shù)水平，也能影響醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平。規(guī)范、合理處方，對(duì)杜絕調(diào)配處方差錯(cuò)和控制醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛、事故都起到了極其重要的作用。為減少處方差錯(cuò)，提高藥學(xué)服務(wù)水平，應(yīng)從以下幾個(gè)方面入手:

4.1 提高對(duì)窗口處方審核的認(rèn)識(shí)

發(fā)藥窗口的藥師是可以發(fā)現(xiàn)和阻止嚴(yán)重處方事故的第一職責(zé)人?！短幏焦芾磙k法》“第35 條”規(guī)定，藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核;“第36 條”規(guī)定，藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。以法律的形式規(guī)定了藥師的職責(zé)和權(quán)利，使藥師的窗口工作有法可依。

4.2 完善電子處方系統(tǒng)

計(jì)算機(jī)系統(tǒng)作為一種簡便而迅速的操作平臺(tái)，完全可以憑借強(qiáng)大的數(shù)據(jù)處理功能更好地為患者服務(wù)，如加載電子處方審核系統(tǒng)，設(shè)置每個(gè)藥品的用藥途徑、用法與用量、頻次、使用者的年齡限制、處方打印不規(guī)范的提示、需要作皮膚敏感試驗(yàn)的藥品是否經(jīng)過皮膚敏感試驗(yàn)確認(rèn)、特殊藥品使用特殊管理模塊等提示，以便醫(yī)師根據(jù)臨床需要進(jìn)行選擇，經(jīng)一步確認(rèn)后再打印處方，以減少處方差錯(cuò)?！搬t(yī)師工作站”加載的合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)，能夠識(shí)別常見的不合理處方，對(duì)不符合要求的處方自動(dòng)報(bào)警，給出相關(guān)提示，醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況作出選擇，進(jìn)一步確認(rèn)后才可提交，這樣可減少不合理處方的出現(xiàn)［12］。

4.3 提高藥師整體素質(zhì)，加強(qiáng)處方審核和用藥指導(dǎo)

藥師只有掌握豐富的藥學(xué)知識(shí)和基礎(chǔ)的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)、提高專業(yè)素養(yǎng)、培養(yǎng)職業(yè)敏感性、善于從藥物的藥理特性等方面思考，才能真正發(fā)揮藥劑人員在處方審核調(diào)配中的監(jiān)督作用，把好處方的質(zhì)量關(guān)口，及時(shí)糾正問題，提高合理用藥率［13］。未來藥師將負(fù)責(zé)合理用藥，保證和評(píng)價(jià)藥物的治療結(jié)果，促進(jìn)患者的康復(fù)和疾病的預(yù)防，以及管理安全、準(zhǔn)確和及時(shí)的藥品分發(fā)系統(tǒng)［14］。因此，藥師不但要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度、認(rèn)真的工作作風(fēng)，還要不斷汲取新知識(shí)，了解醫(yī)、藥學(xué)新動(dòng)態(tài)，積累并更新知識(shí)，充分發(fā)揮藥師在合理用藥中的作用，幫助和確?；颊哂盟幾顑?yōu)化。

4.4 加強(qiáng)藥師與醫(yī)師的溝通

對(duì)于處方的常見問題，藥師應(yīng)及時(shí)反饋給醫(yī)師，讓醫(yī)師及時(shí)更正，避免同類錯(cuò)誤的再次出現(xiàn);同時(shí)，藥師應(yīng)及時(shí)傳播新藥信息、藥品安全警示，使醫(yī)師充分了解藥房現(xiàn)有藥品的品種、規(guī)格、藥物相互作用、不良反應(yīng)等信息，從而減少處方差錯(cuò);在選藥、用藥上發(fā)揮藥物知識(shí)比較全面的優(yōu)點(diǎn)，為醫(yī)師當(dāng)好參謀，在與醫(yī)師合作時(shí)做到相互尊重、相互理解，確保臨床用藥安全、有效［15］。

［1］ 衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)［S］. 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］28 號(hào).

［2］ 衛(wèi)生部.處方管理辦法［S］.衛(wèi)生部令第53 號(hào).

［3］ 宋彥遠(yuǎn)，韋蘭柘，王麗英.我院門診電子處方的應(yīng)用及改進(jìn)建議［J］.解放軍醫(yī)藥雜志，2012，24(3):62-64.

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