太倉市中醫(yī)醫(yī)院普外科Ⅰ類切口手術463例圍術期預防性應用抗菌藥物分析

沈建飛 ，吳 嫣，盛一梁，樊建光，楊 嵐(太倉市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，江蘇 太倉 215400)

太倉市中醫(yī)醫(yī)院(以下簡稱“我院”)通過持續(xù)的抗菌藥 物合理應用宣教及一系列相關制度、措施的落實，抗菌藥物應用的各項考核指標已基本達到要求。為進一步了解我院近期Ⅰ類切口手術圍術期合理應用抗菌藥物的鞏固情況，現(xiàn)對我院普外科Ⅰ類切口手術病歷進行回顧性分析，以期發(fā)現(xiàn)普外科Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物所存在的問題，從而找出解決方法，進一步鞏固抗菌藥物專項整治活動的成果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取2013 年1 月—2014 年7 月我院普外科Ⅰ類切口手術病歷，每月抽取25 份，共475 份。剔除術前已伴有感染的病歷12 份，實際有效病歷共463 份。其中，乳腺手術196 例，甲狀腺手術38 例，腹股溝疝修補術99 例，靜脈高位結(jié)扎術28 例，一般腫物切除術88 例，其他14 例。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查方法，制訂調(diào)查表，內(nèi)容包括病歷號、姓名、性別、年齡、入院時間、出院時間、住院時間、臨床診斷、手術名稱、使用藥物名稱、用法與用量、給藥途徑、給藥時間、用藥療程、用藥前后實驗室檢查指標水平、切口愈合情況等。

1.3 用藥合理性評價標準

參照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》［1］(以下簡稱《指導原則》)、《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》［2］(以下簡稱《38 號文件》)及其他有關指南和規(guī)定，并結(jié)合臨床實際，制訂評價標準，判斷抗菌藥物的預防性應用是否合理［3-5］。評價內(nèi)容包括用藥指征、藥物選擇、預防性給藥時間、術中追加給藥、用藥療程、用法與用量、用藥途徑、溶劑選擇、聯(lián)合用藥、換藥等，見表1。

表1 Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物合理性評價標準Tab 1 Evaluation criteria for perioperative rational use of prophylactic antibiotics in patients undergoing type Ⅰincision operation

2 結(jié)果

2.1 463 例Ⅰ類切口手術基本情況

463 例患者中，男性172 例，女性291 例;年齡3 ～86 歲，平均(48.14 ±13.77)歲;平均住院時間(5.94 ±3.75)d;使用抗菌藥物的患者76 例，抗菌藥物使用率為16.41%，均為預防性用藥且術后均未發(fā)生手術部位切口感染，見表2。

表2 463 例Ⅰ類切口手術基本情況Tab 2 Basic data of type Ⅰincision operation in 463 cases

2.2 463 例Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物合理性評價結(jié)果

463 例患者中，76 例患者預防性應用抗菌藥物，無手術時間＞3 h、出血量＞1 500 ml 的病例。76 例預防性應用抗菌藥物的患者中，29 例有明顯預防性用藥指征;64 例抗菌藥物用法與用量合理;56 例選用抗菌藥物合理;10 例用藥療程≤24 h，18 例用藥療程為24 ～48 h，48 例用藥療程＞48 h;17 例術前0.5 ～2.0 h 給藥，58 例術后給藥，1 例術前＞2 h 給藥;靜脈給藥73 例，口服給藥3 例，見表3。

2.3 抗菌藥物選用情況

靜脈給藥的73 例患者中，56 例(占76.71%)選擇第1 代頭孢菌素作為預防性用藥，9 例(占12.32%)選用了青霉素類抗菌藥物，4 例(5.48%)選用了頭霉素類抗菌藥物，2 例(占2.74%)選用了氧頭孢烯類抗菌藥物，各有1例(占1.37%)選用了第3 代頭孢菌素、氟喹諾酮類抗菌藥物。另有14 例患者在病程中換藥，3 例預防性口服給藥。

表3 Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物合理性評價結(jié)果Tab 3 Evaluation results of rationality in prophylactic use of antibiotics in patients undergoing type Ⅰincision operation

3 討論

3.1 無指征預防性應用抗菌藥物

Ⅰ類切口為人體無菌部位，大多不需預防性應用抗菌藥物，只有手術范圍大，持續(xù)時間長，手術涉及重要臟器、一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果及有高危感染因素(高齡、惡性腫瘤、糖尿病控制不佳、免疫功能降低、長期營養(yǎng)不良)才有預防性應用抗菌藥物的指征［1，3］。本次調(diào)查的463 例Ⅰ類切口手術中，預防性應用抗菌藥物76 例，抗菌藥物預防性使用率為16.41%，符合衛(wèi)生部的要求。但所有使用抗菌藥物的76 例患者中，有預防性用藥指征的僅占35.16%。全國抗菌藥物專項整治活動方案要求，甲狀腺手術、乳腺手術、腹股溝疝修補術原則上不預防性應用抗菌藥物，以上3 種手術的抗菌藥物預防性使用率須低于5%。但本次調(diào)查結(jié)果顯示，甲狀腺手術、乳腺手術、腹股溝疝修補術的抗菌藥物預防性使用率分別為1.58%、15.79%、44.44%。由此可見，雖然我院普外科Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性使用率＜30%，但仍需嚴格控制預防性用藥指征，降低乳腺手術、腹股溝疝修補術的抗菌藥物預防性使用率。

3.2 抗菌藥物的選擇

預防性選用抗菌藥物時，應根據(jù)手術部位的常見病原菌選擇藥物，Ⅰ類切口手術主要以預防手術切口感染為主，應針對葡萄球菌選藥，一般首選第1 代頭孢菌素如頭孢唑林、頭孢拉定等［3，6-7］。本次調(diào)查結(jié)果顯示，我院第1 代頭孢菌素預防性使用率為76.71%，占主導地位，但也有選用主要針對革蘭陰性菌的第3 代頭孢菌素、含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的青霉素類，以及廣譜的氟喹諾酮類、頭霉素類、氧頭孢烯類抗菌藥物，這類抗菌藥物易誘導細菌耐藥，長期使用可引起二重感染，因此，以上品種均不宜作為Ⅰ類切口手術的預防性用藥。

3.3 用法與用量

76 例患者中，大部分選擇了屬于時間依賴性的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，用法與用藥符合藥品說明書的有74 例，用法與用量合理率為97.34%。主要存在問題為阿莫西林/克拉維酸鉀1.8 g、1 日2 次，而阿莫西林/克拉維酸鉀的說明書規(guī)定成人應1.2 g、每8 h 給藥1 次。盲目增加給藥劑量、減少給藥次數(shù)，不符合藥動學/藥效學原理，不利于預防切口感染。

3.4 預防性用藥療程

一般Ⅰ類切口手術結(jié)束后無需使用抗菌藥物，長期預防性用藥對降低切口感染并無幫助［8-9］?！吨笇г瓌t》和《38 號文件》均明確規(guī)定Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物的療程一般不超過24 h，特殊情況時預防性用藥療程應控制在48 h 內(nèi)。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院預防性用藥療程控制不佳，僅10 例在24 h內(nèi)停藥，大部分患者用藥療程多為72 ～96 h，與抗菌藥物規(guī)范管理的要求差距較大。因此，必須加大宣傳與干預力度，建立常態(tài)化管理機制。

3.5 預防性給藥時間

《指導原則》和《38 號文件》均規(guī)定預防給藥時間應在切開皮膚黏膜前0.5 ～2.0 h 或麻醉誘導時開始用藥，以保證切口暴露時血液及組織中藥物濃度已達到足以殺滅手術過程中入侵切口的細菌，且保持有效藥物濃度覆蓋整個手術過程和手術結(jié)束后4 h。術前＞2 h 或術后給藥的感染率與圍術期不用抗菌藥物無差別［10-11］。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，我院抗菌藥物預防性給藥時間合理的有59 例，不合理17 例，預防性給藥時間合理率為77.63%。

3.6 換藥與給藥途徑

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)有7 例患者存在無理由換藥，如術前預防性用藥選擇第1 代頭孢菌素，術后給藥換成了其他β-內(nèi)酰胺類或氟喹諾酮類抗菌藥物等。頻繁換藥達不到預防切口感染的目的，反而會增加細菌耐藥的機會和不必要的醫(yī)療支出、醫(yī)療風險。還有3 例患者術前未用抗菌藥物而術后給予口服第2 代頭孢菌素或大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，違反了Ⅰ類切口預防性給藥應靜脈滴注的原則，達不到預防切口感染的目的。

綜上所述，雖然我院普外科Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物預防性使用率＜30%，但仍存在較多不合理現(xiàn)象，如用藥指征把握不嚴、用藥療程過長、預防過程中換藥、給藥時間不當?shù)?。因此，應繼續(xù)加強抗菌藥物的應用管理，建立常態(tài)化管理機制，不斷采取切實可行的干預措施，提高合理用藥水平，從而鞏固抗菌藥物專項整治活動的成果。

［1］ 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285 號.

［2］ 衛(wèi)生部辦公廳. 關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38 號.

［3］ 中華醫(yī)學會外科學分會，中華外科雜志編輯委員會. 圍手術期預防應用抗菌藥物指南［J］. 中華外科雜志，2006，44(23):1594-1596.

［4］ 衛(wèi)生部辦公廳.關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2011］56 號.

［5］ 衛(wèi)生部辦公廳.關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2012］32 號.

［6］ 羅紅.外科手術預防應用抗菌藥物情況調(diào)查與分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2007，7(3):205-206.

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