209 例手術(shù)患者圍術(shù)期質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用分析

游家飛 ，丁雪蘭(福建省南平市第二醫(yī)院藥劑科，福建 南平 354200)

近年來，為預(yù)防外科手術(shù)后應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPI)的應(yīng)用日益廣泛，其過度使用的現(xiàn)象也日益突顯，在增加藥品不良反應(yīng)發(fā)生率的同時，也導(dǎo)致了醫(yī)療費用的不合理支出?，F(xiàn)對福建省南平市第二醫(yī)院(以下簡稱“我院”)外科手術(shù)患者圍術(shù)期PPI 使用情況進行調(diào)查，分析用藥合理性，為外科圍術(shù)期合理使用PPI提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于我院2014 年7 月基礎(chǔ)外科、肝膽外科、骨科、泌尿外科、神經(jīng)外科、婦科等6 個科室的出院手術(shù)病例用藥數(shù)據(jù)。

1.2 方法

對PPI 的應(yīng)用種類、給藥時間、劑量、療程及銷售金額等進行統(tǒng)計分析。排除新發(fā)的酸相關(guān)性疾病。

1.3 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍(stress ulcer，SU)合理用藥的評價標準

1.3.1 用藥適應(yīng)證:對具有以下1 項或多項的高危因素患者作為預(yù)防SU 用藥適應(yīng)征:(1)長時間機械通氣＞48 h;(2)凝血機制障礙(血小板計數(shù)＜50 ×109/L 或國際標準化比值＞1.5);(3)重大手術(shù)(手術(shù)時間＞4 h);(4)嚴重燒傷(燒傷面積＞35%);(5)嚴重顱腦外傷，脊髓損傷，Glassgrow 昏迷評分≤10 分(或不能執(zhí)行簡單的命令);(6)膿毒血癥;(7)多器官功能衰竭;(8)器官移植術(shù)后;(9)合并休克或持續(xù)低血壓;(10)肝衰竭;(11)急性腎衰竭;(12)心肌梗死;(13)腸梗死;(14)應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素(劑量相當于250 mg/d 以上氫化可的松);(15)1 年內(nèi)有消化道潰瘍病或上消化道出血史;(16)胃內(nèi)低pH 值(pH ＜1.3);(17)高齡(年齡≥65 歲);(18)嚴重創(chuàng)傷(顱腦外傷，燒傷，胸、腹部復(fù)雜、困難大手術(shù)等)［1-4］。

1.3.2 用藥的選擇和用量:(1)高危人群患者預(yù)防SU 發(fā)生，建議口服PPI 即可(推薦:奧美拉唑20 ～40 mg、1 日1 次;蘭索拉唑30 mg、1 日1 次;泮托拉唑40 mg、1 日1 次;雷貝拉唑10 ～20 mg、1 日1 次;埃索美拉唑20 ～40 mg、1 日1 次);(2)高危人群患者中不能經(jīng)口服途徑給藥的，方可考慮靜脈給予PPI，劑量與用法同上;(3)對于存在2 個以上高危因素的患者，建議靜脈給藥，使胃內(nèi)pH 值迅速上升至4 以上(推薦:奧美拉唑40 mg、1 日2 次;蘭索拉唑30 mg、1 日2 次;泮托拉唑40 mg、1 日2 次;埃索美拉唑40 mg、1 日2 次)［1-4］。

1.3.3 用藥療程:以臨床出血風險降低、術(shù)后可耐受腸道營養(yǎng)、臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房為預(yù)防SU 的停藥時機［1-4］。

2 結(jié)果

2.1 使用PPI 的基本情況

使用PPI 患者的科室分布見表1;具有SU 風險因素患者的具體情況見表2;各科室手術(shù)類別及手術(shù)級別分布見表3。

表1 使用PPI 患者的科室分布Tab 1 Department distribution of patients treated with PPIs

表2 具有SU 風險因素患者的具體情況Tab 2 Data of cases with risk factor for SU

表3 各科室手術(shù)類別及手術(shù)級別分布Tab 3 Operation type and level in each department

2.2 PPI 預(yù)防性用藥的用法與用量

只使用了2 種PPI 注射劑，為蘭索拉唑注射液(30 mg)和泮托拉唑注射液(40 mg)，1 日1 次或2 次的用法。1 日1 次給藥是合理的;而1 日2 次給藥，對存在2 個以上危險因素的患者為合理，對無2 個以上危險因素的患者則為不合理。PPI 預(yù)防性用藥情況見表4。

2.3 PPI 的銷售金額及占比

具SU 風險和不具SU 風險患者的住院總費用、藥品總銷售金額、PPI 銷售金額及占比見表5。

3 討論

3.1 PPI 的預(yù)防性用藥指征

無適應(yīng)證用藥是臨床過度使用PPI 的主要原因［5］。國內(nèi)外的指南及專家建議均指出，圍術(shù)期使用PPI 只能用于可能發(fā)生SU 的高?；颊摺？膳R床醫(yī)師往往過度使用PPI，對一些手術(shù)級別為一、二級的簡單手術(shù)也預(yù)防性應(yīng)用PPI，如基礎(chǔ)外科的斜疝無張力修補術(shù)、肝膽外科的腹腔鏡肝囊腫切除術(shù)、骨科的脛骨骨折內(nèi)固定取出術(shù)、泌尿外科的精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)及婦科的輸卵管切除術(shù)等。依據(jù)技術(shù)難度、復(fù)雜性和風險度，手術(shù)一般分為四級:一級手術(shù)指技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風險度較小的各種手術(shù);二級手術(shù)是指技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風險度中等的各種手術(shù);三級手術(shù)是指技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風險度較大的各種手術(shù);四級手術(shù)是指技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風險度大的各種手術(shù)［6］。筆者將一、二級手術(shù)作為無適應(yīng)證使用PPI 的標準，而三級手術(shù)是否能作為使用PPI 的判斷依據(jù)，有待證實。如腹腔鏡膽囊腫切除術(shù)為三級手術(shù)，但有報道稱其為微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)口小、恢復(fù)快等特點，沒有預(yù)防性應(yīng)用PPI 的指征［7］。這就存在矛盾，但可能與醫(yī)師對技術(shù)掌握的熟練程度有關(guān)，手術(shù)級別可依據(jù)熟練程度作相應(yīng)調(diào)整。本次調(diào)查暫且把三級手術(shù)作為可預(yù)防性應(yīng)用PPI 的依據(jù)。結(jié)果顯示，29 例患者無適應(yīng)證使用PPI，占35.37%，這是個不小的比例。臨床醫(yī)師需加深對使用PPI 預(yù)防SU 的適應(yīng)證的認識，藥學人員應(yīng)對PPI 的使用加強管理。

表4 PPI 預(yù)防性用藥情況Tab 4 Prophylactic use of PPIs

表5 PPI 的銷售金額及占比Tab 5 Consumption sum of PPIs and its proportion

3.2 PPI 的用藥療程

用藥療程偏長是過度使用PPI 的另一個主要表現(xiàn)。使用PPI 預(yù)防SU 的療程目前尚無明確界定，但也有一定標準，如美國急診科醫(yī)師多以患者可耐受腸道營養(yǎng)、臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房為預(yù)防SU 的停藥時機。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分患者術(shù)后已開始進普通飲食了，醫(yī)師還給予PPI。

3.3 PPI 的用法與用量

SU 在酸缺乏時是不會發(fā)生的，所以，預(yù)防SU 最重要的措施是充分中和胃酸［8］。而PPI 的抑酸作用最強，故臨床醫(yī)師偏好選用PPI。(1)我院均選用蘭索拉唑注射液和泮托拉唑注射液，未見使用奧美拉唑注射液和PPI 的口服劑型及其他抑酸藥。如表4 中22 例術(shù)前給藥的患者均為可普通飲食者，口服給藥是一個合理的給藥方式，但臨床卻靜脈滴注給藥，違反了“能口服不肌內(nèi)注射，能肌內(nèi)注射不靜脈滴注”的合理用藥基本原則。從經(jīng)濟性而言，奧美拉唑注射液最便宜，且為國家基本藥物，但臨床無一例使用，違背了優(yōu)先使用國家基本藥物的政策及合理用藥中經(jīng)濟性的原則。(2)給藥劑量:蘭索拉唑30 mg、泮托拉唑40 mg 常規(guī)劑量給藥，為合理使用。(3)給藥頻次:目前，大量研究與指南均指出，對高危人群預(yù)防SU 的發(fā)生，應(yīng)維持胃內(nèi)pH 值＞4［9］。而有研究結(jié)果表明，任何一種PPI 1 日1 次給藥均能使胃內(nèi)pH 值＞4 維持10 ～14 h［10］。因此，PPI 常規(guī)1 日1 次給藥即可，而表4 的調(diào)查結(jié)果顯示，32 例給藥頻次不合理，均為1 日2 次給藥。

3.4 PPI 的銷售費用

過度使用會造成醫(yī)療費用的不合理支出，造成資源浪費。本次調(diào)查結(jié)果顯示，不存在SU 風險因素而使用PPI 的患者占35.37%;不具有SU 風險的患者使用PPI 的銷售金額占PPI 總銷售金額的17.84%，造成了一定的醫(yī)療資源浪費。

3.5 PPI 的不良反應(yīng)

過度使用會增加藥品不良反應(yīng)發(fā)生率［11］。盡管圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用PPI 為短期使用，但也應(yīng)警惕不良反應(yīng)的發(fā)生。如短期使用PPI 會增加社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病率［12］。研究結(jié)果顯示，開始進行PPI 治療的第2、7、14 日，患者發(fā)生社區(qū)獲得性肺炎的危險度分別為6.5、3.8 和3.2(矯正OR)。Bateman BT等［13］研究發(fā)現(xiàn)，PPI 用于預(yù)防SU 時，可能與術(shù)后肺炎風險輕度增加有關(guān)。更有勝者，如美國密蘇里州圣路易斯慈善醫(yī)院Bunaye 教授等研究發(fā)現(xiàn)，PPI 用于預(yù)防性治療危重患者SU 時，其不良反應(yīng)風險顯著高于組胺H2受體拮抗劑，這直接沖擊著PPI 在預(yù)防SU 方面的地位。另據(jù)國外報道，患者口服奧美拉唑20 ～40 mg/d，發(fā)生勃起功能障礙的平均時間為4 d［14］。因此，應(yīng)合理使用PPI，不可濫用、亂用。

3.6 合理用藥的建議

通過本次調(diào)查，藥師對各科PPI 的使用有了一定的了解，可給出一些合理用藥的建議。如基礎(chǔ)外科的用藥適應(yīng)證把握不佳，可針對性地進行宣傳教育;給藥頻次的問題突出，都為1 日2 次給藥，建議當患者只存在1 個風險因素時1 日1 次給藥即可，在存在2 個以上風險因素時才1 日2 次給藥;泌尿外科PPI 用藥療程偏長是個突出問題，可建議當患者可普通飲食時即停藥。

總之，預(yù)防SU 僅限于危重患者，在應(yīng)用藥物預(yù)防SU 的同時，不僅要考慮藥物的有效性，而且要考慮其可能存在的不良反應(yīng)和費用［15］。我院PPI 存在過度使用的現(xiàn)象，包括無適應(yīng)證用藥、用藥療程偏長及給藥途徑、用法與用量等都存在一定的不合理。臨床醫(yī)師應(yīng)加強對SU 預(yù)防性用藥的適應(yīng)證的把握，藥學部門可加強用藥干預(yù)，以提高應(yīng)用PPI 的合理性。

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