390例小兒腦癱高危因素分析及干預(yù)對策

李哲 王和強(qiáng) 劉兵 賴新波 李熠 葉耀華 李錦嫦 黃戰(zhàn)武 張光正 方座華

腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）簡稱腦癱，是指自受孕開始至嬰兒期非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征，主要表現(xiàn)為運(yùn)動障礙及姿勢異常，常并發(fā)智力障礙、癲癇、感知覺障礙、交流障礙、行為及其他異常[1]。由于其高發(fā)病率和高致殘率[2]，給社會和家庭帶來了一系列嚴(yán)重挑戰(zhàn)，因此分析CP的高危因素，采取積極的干預(yù)措施對降低CP發(fā)病率尤其重要。本研究分析小兒腦癱的相關(guān)高危因素，為早期干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 符合標(biāo)準(zhǔn)[1]的門診或住院腦癱患兒共390例，其中男223例，女167例；外市戶籍兒童155例，本市戶籍兒童235例；1歲以內(nèi)患兒57例，1～5歲患兒214例，5歲以上患兒119例；腦癱分型情況：痙攣型281例，不隨意運(yùn)動型21例，肌張力下降型13例，共濟(jì)失調(diào)型9例，強(qiáng)直型15例，混合型51例。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn) 腦癱診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)參考2006年中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會、第二屆兒童康復(fù)學(xué)術(shù)會議、中國殘疾人康復(fù)協(xié)會第九屆小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會議暨國際交流會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]制訂：在嬰兒期出現(xiàn)的，由于腦部非進(jìn)行性腦損傷引起的運(yùn)動障礙，有時合并智力障礙、癲癇、感知覺障礙及其他異常，除外進(jìn)行性疾病所致的中樞性運(yùn)動障礙及正常小兒暫時性的運(yùn)動發(fā)育遲緩。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 一過性運(yùn)動發(fā)育障礙及進(jìn)行性疾病所致中樞運(yùn)動障礙，調(diào)查不合作者，非自愿者，無法判斷資料或資料不全者。

1.4 方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的中級以上職稱醫(yī)師對入選家屬發(fā)放調(diào)查問卷、做顱腦MRI檢查。問卷包括患兒的年齡、性別、圍生期因素、新生兒因素、母親因素、父親因素、孕期母親居住環(huán)境和是否接觸有害物質(zhì)等，其中圍生期因素包括早產(chǎn)、過期產(chǎn)、胎膜早破、新生兒窒息、胎頭吸引、胎盤功能不全、胎心減慢、羊水異常、胎位異常、胎兒宮內(nèi)窘迫等；新生兒因素包括呼吸窘迫綜合征、巨大兒、低體重兒、缺血缺氧性腦病、吸入性肺炎、顱內(nèi)出血、腦積水、膽紅素血癥、低血糖癥、顱外傷、腦感染、敗血癥、ABO溶血等；母親因素包括母親生育年齡、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)條件、孕期主被動吸煙、酗酒、懷孕期間有長期電腦操作史、既往流產(chǎn)史、使用藥物史、妊娠期感染、妊娠中毒癥、妊娠期高血壓、外傷史、風(fēng)濕病、糖尿病、營養(yǎng)障礙、貧血、過期妊娠、過期產(chǎn)、家族遺傳史等；父親因素包括父親生育年齡、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)條件、大量吸煙、酗酒、家族遺傳史。

2 結(jié)果

390例CP病例中，高危因素的CP患兒共有334例，占總病例的85.64%，CP的主要高危因素依據(jù)其頻率，排名前10位的依次是早產(chǎn)、出生低體質(zhì)量、先兆流產(chǎn)、病理性黃疸、新生兒感染、新生兒ABO溶血、新生兒顱外傷及顱內(nèi)出血、新生兒缺血缺氧性腦病、新生兒呼吸窘迫綜合征、母親妊娠期感染、高血壓、糖尿病等,其中，只具有1項高危因素的患兒32例，占總病例的8.2%，同時具有2項高危因素疊加的患兒有109例，其占總病例的27.95%，而具有3項及以上的高危因素疊加的患兒有152例，占總病例的38.97%；CP主要的顱腦MRI表現(xiàn)依次是腦室周圍白質(zhì)軟化、彌漫性腦發(fā)育不良或萎縮、基底節(jié)區(qū)軟化灶或異常信號、一側(cè)腦發(fā)育不良、小腦或小腦蚓發(fā)育不良和腦積水等表現(xiàn)；CP的最主要的合并癥依次是語言障礙、智力低下、聽力障礙、視力障礙和癲癇，分別見表1～3。

表1 腦癱主要的高危因素（n=390）

表3 腦癱主要的顱腦MRI表現(xiàn)（n=390）

表3 腦癱主要合并癥（n=390）

3 討論

由于CP的高發(fā)病率和高致殘率給社會和家庭帶來一系列挑戰(zhàn)，對其早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療顯得尤其重要，但是其對大腦的損害是不可逆的，因此，預(yù)防CP的發(fā)生是防治CP最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，可以起到事半功倍的作用，而對CP的高危因素的分析和總結(jié)則為預(yù)防CP提供指導(dǎo)和參考［3］。

本課題調(diào)查人員均為經(jīng)中級職稱以上醫(yī)師按照小兒腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的患兒，對本院就診的患兒家長進(jìn)行病因問卷調(diào)查并做大腦MRI 檢查，調(diào)查具有可靠性。本課題95%研究對象的父母親在東莞生活、居住，城鄉(xiāng)差別不大，同時父母親文化程度相差也不大，這與有些研究不符［4-5］。

本研究結(jié)果顯示，390例CP病例中，高危因素的CP患兒共有334例，占總病例的85.64%，CP主要的高危因素依據(jù)其頻率，排名前10位的依次是早產(chǎn)、出生低體質(zhì)量、先兆流產(chǎn)、病理性黃疸、新生兒感染、新生兒ABO溶血、新生兒顱外傷及顱內(nèi)出血、新生兒缺血缺氧性腦病、新生兒呼吸窘迫綜合征、母親妊娠期感染、高血壓、糖尿病等。早產(chǎn)主要受妊娠高血壓綜合征及其他并發(fā)癥、多胎［6］、勞累、胎盤臍帶異常等因素影響，由于早產(chǎn)兒和低出生體質(zhì)量患兒各系統(tǒng)發(fā)育未盡成熟，尤其神經(jīng)系統(tǒng)受到缺氧、呼吸窘迫等多種因素的影響，造成大腦受損，造成腦癱的概率就大為增加［7］；先兆流產(chǎn)原因也較多，如胚胎發(fā)育不良、染色體異常、孕婦本身情緒改變、緊張焦慮、內(nèi)分泌功能失調(diào)、卵巢黃體功能不全及孕婦全身性疾病等有關(guān)因素，先兆流產(chǎn)易導(dǎo)致胎膜早破或胎盤功能不良，胎兒宮內(nèi)慢性缺血缺氧，從而引起腦損傷，這也提高CP的發(fā)病率；引起新生兒病理性黃疸的疾病有新生兒ABO溶血、新生兒期感染、新生兒球形紅細(xì)胞增多癥等多種疾病，具有毒性作用的游離狀態(tài)的膽紅素通過血腦屏障損傷中樞神經(jīng)細(xì)胞，導(dǎo)致CP的發(fā)生，上述多種高危因素更多具有重疊現(xiàn)象，其中早產(chǎn)、低體質(zhì)量、先兆流產(chǎn)、病理性黃疸和新生兒感染之間或與其他高危因素之間相互疊加最為明顯，只具有1項高危因素的患兒僅32例，占總病例的8.2%，具有2項高危因素疊加患兒109例，占總病例的27.95%，而具有3項及以上的高危因素疊加病例152例，占總病例的38.97%，這提示多種高危因素疊加作用可能提高了CP發(fā)生率，因此降低CP的發(fā)病率重點(diǎn)要做好圍生期的保健，尤其是對產(chǎn)前胎兒和孕婦的保健更為重要，同時對新生兒各種疾病要早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。

影像學(xué)檢查在CP診療的過程中發(fā)揮越來越重要的作用，其中以MRI為首選［8］。本研究結(jié)果表明，390例CP主要的顱腦MRI表現(xiàn)依次是腦室周圍白質(zhì)軟化、彌漫性腦發(fā)育不良或萎縮、基底節(jié)區(qū)軟化灶或異常信號、一側(cè)腦發(fā)育不良、小腦或小腦蚓發(fā)育不良和腦積水等表現(xiàn)，為臨床CP患兒提供確切的腦部病變的性質(zhì)、部位和范圍，對病因分析、指導(dǎo)診療、判斷預(yù)后起重要作用，這要求我們在CP診療過程中，充分發(fā)揮輔助檢查方法和手段以提高CP的診療水平，但不能僅以MRI作為診斷CP的唯一指標(biāo)。

CP的多種高危因素多，因素之間相互疊加，這要求我們大力開展健康教育宣傳，做好孕期、圍生期的保健工作［9］，及時、正確、有針對性的預(yù)防孕期并發(fā)癥，預(yù)防早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量兒、黃疸等情況的發(fā)生［10］，加強(qiáng)有高危兒產(chǎn)時和新生兒期監(jiān)護(hù)，開展早期干預(yù)［11］，及時糾正病理狀態(tài)，最大限度地降低 CP 的發(fā)病率［12］。

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