115例農(nóng)村糖尿病患者治療依從性分析及對策

杜振芝

據(jù)統(tǒng)計，我國成年人糖尿病患病率為9.7%，糖尿病的患病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢[1]。糖尿病為慢性疾病，一經(jīng)確診需終身治療。如病情控制不佳，糖尿病患者可發(fā)生各種急慢性并發(fā)癥，嚴重影響預期壽命和生活質(zhì)量，并為其帶來沉重的心理和經(jīng)濟負擔。隨著經(jīng)濟水平的提高，農(nóng)村糖尿病患者也日漸增多。但臨床上發(fā)現(xiàn)部分農(nóng)村糖尿病患者常因依從性不佳導致疾病反復發(fā)作、加重或延誤治療。為反映農(nóng)村糖尿病患者對治療的依從性，采取相應對策，我們對農(nóng)村糖尿病患者治療依從性及其影響因素進行調(diào)查分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2013年12月就診于山東省平度市第二人民醫(yī)院及所屬的蓼蘭衛(wèi)生院和萬家衛(wèi)生院的農(nóng)村糖尿病患者。納入標準：符合WHO 1999年診斷標準；年齡≥18周歲；為本社區(qū)常住農(nóng)村人口；確診時間≥1個月；具有完全的認知和行為能力；知情同意后自愿參加本研究。排除標準：惡性腫瘤患者；妊娠期糖尿病患者；因并發(fā)癥或合并癥所致視力障礙、腎功能衰竭晚期等引起的身體活動受限者；急性并發(fā)癥的患者。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 設計糖尿病依從性調(diào)查表，經(jīng)內(nèi)分泌科專家審定。調(diào)查內(nèi)容包括患者的一般情況、疾病控制情況、合并其他疾病、對疾病及治療的認知、醫(yī)囑依從程度、不能依從的原因。疾病控制情況主要調(diào)查空腹血糖水平和有無并發(fā)癥發(fā)生，空腹血糖水平根據(jù)最近3次門診檢驗結(jié)果平均值分為理想（4.4～6.1 mmol/L）、良好（≤7.0 mmol/L）、差（＞7.0 mmol/L）；對疾病及治療的認識主要了解患者對自身疾病及用藥情況的知曉度，分了解、不太了解、根本不了解3個等級；醫(yī)囑依從程度分完全依從、部分依從、完全不依從3個等級（完全依從是指準確按時執(zhí)行醫(yī)囑，部分依從指因各種原因沒有正確完整地執(zhí)行醫(yī)囑、漏缺執(zhí)行醫(yī)囑內(nèi)容，完全不依從指自行更改醫(yī)囑或完全不按醫(yī)囑執(zhí)行）；不能依從的最主要原因為單項選擇。調(diào)查通過調(diào)查員與研究對象面對面詢問，根據(jù)患者回答結(jié)果進行填寫。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究共納入患者115例，一般情況見表1。

表1 115例農(nóng)村糖尿病患者的一般情況[n(%)]

2.2 疾病控制情況 115例患者中，分別有48例（41.7%）、32例（27.8%）、35例（30.4%）空腹血糖水平為理想、良好、差。65例（56.5%）合并不同程度的高血壓、冠心病、脂肪肝等代謝性疾病或視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變、糖尿病腎病等糖尿病并發(fā)癥。

2.3 對疾病及治療的認知 比較了解39例（33.9%），不太了解 28例（24.3%），根本不了解 48例（41.7%）。

2.4 醫(yī)囑與依從性 對控制飲食和胰島素注射的依從性最好（完全依從比例分別為84.3%和68.4%）；對監(jiān)測血糖和戒酒的依從性最差（完全依從比例分別為13.0%和41.9%）。見表2。

表2 115例糖尿病患者依從行為調(diào)查情況[n(%)]

2.5 依從不良的最主要原因 患者依從性不良最主要原因依次為：對自身疾病認識不足（36，31.3%）、對醫(yī)囑不理解（22，19.1%）、認為治療方式繁瑣（18，15.7%）、經(jīng)濟困難（17，14.8%）、生活習慣難以改變（7，6.1%）、就醫(yī)困難（6，5.2%）和其他（9，7.8%）。

3 討論

《中國2型糖尿病防治指南》指出[2]，限于目前醫(yī)學水平，糖尿病仍然是一種不可根治的疾病，因此應給與糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關注。盡管糖尿病在城市的發(fā)病率高于農(nóng)村，但隨著我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展，預計到2025年，我國農(nóng)村的成年糖尿病患者將達1450萬。由于城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的不均衡，農(nóng)村糖尿病患者管理的重要性日漸突出。糖尿病治療的近期目標是控制糖尿病癥狀，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥，遠期目標是通過良好的代謝控制達到預防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。為了達到這一目標應建立較完善的糖尿病教育管理體系，為患者提供生活方式干預和藥物治療的個體化指導。

3.1 農(nóng)村糖尿病患者治療的依從性問題 醫(yī)囑的依從性較公認的定義是患者的行為與醫(yī)囑的一致性[3]。糖尿病是一種慢性疾病，患者對醫(yī)囑依從性的高低直接影響到治療效果[4]，通過規(guī)律服藥、合理飲食控制、適量運動及改變不良生活習慣等措施，可控制血糖，從而降低各種并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，提高生活質(zhì)量。但本研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村糖尿病患者總體上對醫(yī)囑的依從性較差。例如，血糖監(jiān)測是指導血糖控制達標的重要措施，也是減少低血糖風險的重要手段。我國指南指出，使用胰島素或口服藥和生活方式干預的患者應每周監(jiān)測血糖2～4次。但本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅有13.0%的患者達到以上監(jiān)測頻率，有39.1%的患者在近2周內(nèi)未監(jiān)測血糖。本調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，胰島素治療患者的依從性尤其堪憂，有超過2/3（68.4%）的患者不能有效依從醫(yī)囑?？紤]到胰島素治療對血糖控制十分敏感，容易發(fā)生低血糖等風險，對這部分患者應更加注意。本研究結(jié)果顯示，僅有不到一半（41.7%）的患者空腹血糖水平達標，有56.5%的患者合并不同程度的高血壓、冠心病、脂肪肝等代謝性疾病或視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變、糖尿病腎病等糖尿病并發(fā)癥。推測，依從性不佳是導致血糖控制差、并發(fā)癥多的重要原因。

3.2 農(nóng)村糖尿病患者依從性不佳的主要原因 本研究中，對自身疾病認識不足是患者依從性不佳的最主要原因。在115例糖尿病患者中，對所患疾病比較了解的僅有39例（33.9%），根本不了解的有48例（41.7%）。由于近年來文化層次較高和年輕農(nóng)村居民遷出比例逐漸升高，農(nóng)村常住居民中中老年和低文化程度者比例相對升高，本研究所調(diào)查患者中，中位年齡為62歲，文盲的比例達31.3%，因此這一原因成為制約農(nóng)村糖尿病患者治療依從性的最大因素（31.3%）。此外，糖尿病治療常需聯(lián)合用藥，而胰島素的使用相對繁瑣，且需根據(jù)血糖調(diào)節(jié)，對醫(yī)囑的理解難度較大。這也是影響依從性的重要因素，調(diào)查顯示分別有19.1%和15.7%的患者將“對醫(yī)囑不理解”和“治療方式繁瑣”列為最主要的制約因素。我國廣東地區(qū)的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，150例使用胰島素治療的糖尿病患者中，對胰島素治療依從性佳的病例僅占36.0%。糖尿病教育、提醒用藥、是否認為胰島素可成癮、定期復查、并發(fā)癥、血糖定期測量等是影響依從性的重要因素[5]。來自河北的一項研究也表明，糖尿病教育、提醒用藥、認為胰島素可成癮、定期復查等因素是制約胰島素治療患者依從性的重要原因[6]。

3.3 提高農(nóng)村糖尿病患者依從性的對策

3.3.1 實施有效的健康教育方式 加強對患者的糖尿病教育，有助于提高治療的依從性。而對農(nóng)村糖尿病患者的健康教育應針對患者特點，采取多種形式普及知識，如在醫(yī)院候診大廳播放教育錄像、展出圖文并茂的圖片及黑板報、發(fā)放免費健康教育資料、義診等；設立糖尿病知識咨詢處，隨時解答患者提出的問題。教育內(nèi)容應通俗易懂，貼近日常生活，如飲食宣教采用實物模型，依據(jù)當?shù)仫嬍沉晳T舉例食譜，以增強效果；對文化程度低的患者應更加強化教育，采取個別指導、教育患者家屬等方式，獲取家庭的支持、督促作用。

3.3.2 建立隨訪體系、培訓專門人員 糖尿病是慢性終身性疾病，需要連續(xù)綜合性治療，大多數(shù)患者的治療場所為社區(qū)和家庭，這就需要與之相銜接的醫(yī)療服務需求。最有效的辦法是建立隨訪體系、組織配備具有專業(yè)知識、良好溝通能力的衛(wèi)生服務人員，把糖尿病的管理延伸到社區(qū)和家庭，形成無縫連接。隨訪人員應指導患者將服藥行為與日常生活相聯(lián)系，如與飲食聯(lián)系、設置鬧鐘提醒服藥時間、早中晚設置不同顏色的藥瓶；對認知功能下降、視力及記憶力差的患者，除反復向患者本人交代外，需向家屬交代清楚。

此外，加強心理干預、強化依從行為指導、選擇經(jīng)濟的治療方案均有利于患者長期堅持遵從醫(yī)囑。

綜上，農(nóng)村地區(qū)糖尿病患者的治療依從性不容樂觀，對自身疾病認識不足是患者最主要原因，亟待建立與農(nóng)村情況相適應的糖尿病管理體系，增加患者依從性。

[1] Yang W,Lu J,Weng J,et al.Prevalence of diabetes among men and women in China.N Engl J Med，2010，362(12):1090-1101.

[2] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2007年版)[J].中華醫(yī)學雜志，2008，(18):1227-1245.

[3] Liang XF,Chen YS,Wang XJ,et al.A study on the sero-epidemiology ofhepatitis B in Chinese population aged over 3-years old:the report from Chinese Center for Disease Control and Prevention[J].Chin J Epidemiol,2005,26(9):655-658.

[4] 趙英，朱偉芬.定期門診護理干預對提高糖尿病患者療效的作用[J].護理與康復，2007，6(9)：579.

[5] 龔燕瓊.糖尿病患者胰島素治療依從性及其影響因素的探討[J].基層醫(yī)學論壇，201，14(3):17-19.

[6] 劉莉，耿建林，王修乾，等.2型糖尿病口服降糖藥依從性及影響因素的探討[J].中國慢性病預防與控制，2003，11（3）：114-116.