李 杰 ,申虎偉 ,徐 心 ,曹 罡 ,解立怡
(1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院,陜西 西安 710004;2.陜西省子長縣人民醫(yī)院,陜西 延安 717300;3.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院,陜西 西安 710061)
目前腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于普通外科各種常規(guī)手術(shù)以及腹腔腫瘤治療中,特別是“達(dá)芬奇”機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的引入,使得外科手術(shù)的精度和技術(shù)完全超越人類雙手的能力,從而拓寬了微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用[1]。
20世紀(jì)90年代,腹腔鏡技術(shù)開始應(yīng)用于臨床治療,因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、明顯減輕患者手術(shù)后痛苦、縮短住院時間及節(jié)省住院費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn),逐漸被廣大患者所接受,并在各級醫(yī)院中普及[2]。但在腹腔鏡實(shí)際手術(shù)過程中,器械操作與直視手術(shù)操作不僅有深淺巨細(xì)的差別,更有視覺、定向和動作協(xié)調(diào)上的差別。因而實(shí)際操作過程中,影像缺乏立體感,判斷遠(yuǎn)近距離時易產(chǎn)生誤差,導(dǎo)致鏡像操作過程不協(xié)調(diào)。而且可能因?yàn)槭中g(shù)區(qū)局部放大,器械僅能觀察到局部,當(dāng)更換手術(shù)器械或術(shù)中大幅度移動手術(shù)器械到視野外時,無經(jīng)驗(yàn)者往往找不到器械,我們稱之為術(shù)中器械“丟失”。此時只有通過后退攝像頭更換大視野才可能找到器械并引導(dǎo)器械至手術(shù)部位。但是頻繁更改器械伸入方向及長度,極易造成患者其他組織器官的損傷。
因此,腹腔鏡手術(shù)實(shí)際操作過程仍有一定難度,基層醫(yī)院經(jīng)常會選派優(yōu)秀外科醫(yī)師進(jìn)修學(xué)習(xí)。但是由于許多基層醫(yī)師一心追求手術(shù)操作,忽視基本技能訓(xùn)練,操作過程中存有一些不良習(xí)慣(如進(jìn)出器械缺乏距離感,過快過猛;經(jīng)常術(shù)中操作器械“丟失”等),讓帶教教師無法放心。加之目前醫(yī)患矛盾加劇、醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜,在傳統(tǒng)意義上“師傅帶徒弟”醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式中,“師傅”更加難以放手讓“徒弟”實(shí)踐,導(dǎo)致進(jìn)修醫(yī)師總是抱怨實(shí)際動手操作機(jī)會過少,進(jìn)修學(xué)習(xí)收獲不大。針對這一點(diǎn),我們在臨床帶教過程中,使用腹腔鏡模擬訓(xùn)練器進(jìn)行微創(chuàng)外科手術(shù)基本操作規(guī)范培訓(xùn),并在后期實(shí)際手術(shù)中檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn),經(jīng)過培訓(xùn)的進(jìn)修醫(yī)師各項(xiàng)技術(shù)水平明顯提高。
此次教學(xué)實(shí)驗(yàn)主要針對2013—2014年在我科參加陜西省主治醫(yī)師提高班的兩批進(jìn)修醫(yī)師。各醫(yī)師均為二級醫(yī)院具有一定工作經(jīng)驗(yàn)的臨床普通外科主治醫(yī)師,且均具有一定腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。共32人,其中16人(定為A組)除進(jìn)行日常臨床工作外,每天還接受2小時腹腔鏡訓(xùn)練器操作培訓(xùn),為期2個月,暫不接觸腹腔鏡手術(shù)。另外16人(定為B組)直接跟隨帶教教師每日開展各種手術(shù),包括腹腔鏡手術(shù)。此次使用的訓(xùn)練器為簡易腹腔鏡訓(xùn)練器,包括機(jī)箱、可伸縮并調(diào)整方向攝像頭、顯示器以及腹腔鏡器械。訓(xùn)練器機(jī)箱內(nèi)可安放各種模板,完成下列基本操作訓(xùn)練:(1)鏡下?lián)焓包S豆:訓(xùn)練箱底板上放置一小撮黃豆和一個窄口瓶,分別用左右手持抓鉗將黃豆逐一移入窄口瓶內(nèi),以訓(xùn)練準(zhǔn)確的定位、定向技能。(2)人造血管結(jié)扎:底板上固定人造塑膠管,雙手持線、遞線并打結(jié),訓(xùn)練雙手持械的動作協(xié)調(diào)性。(3)鏡下縫合:底板上放置人造皮膚切口并在鏡下完成縫合、打結(jié),適應(yīng)最基本鏡下縫合操作。3種基本操作訓(xùn)練為漸進(jìn)式練習(xí),只有雙手交替撿拾黃豆達(dá)20個/分鐘,方可進(jìn)行第二步的人造血管結(jié)扎訓(xùn)練。鏡下打結(jié)達(dá)5個/分鐘方可進(jìn)行縫合訓(xùn)練,縫合要求10分鐘之內(nèi)完成3針縫合并打結(jié)、剪線。經(jīng)過每日不間斷訓(xùn)練,受訓(xùn)者一月內(nèi)均可達(dá)到上述要求。最后,考核合格者安排其進(jìn)行實(shí)驗(yàn)動物(家兔)操作,家兔麻醉后切開腹壁并固定于試驗(yàn)臺:(1)顯露腸管,常規(guī)鏡下切開腸管并連續(xù)縫合腸管。(2)剪開腎臟包膜及側(cè)腹膜,雙重結(jié)扎切斷腎動、靜脈,完成腎臟切除手術(shù)。經(jīng)過上述練習(xí),達(dá)到訓(xùn)練腔鏡下解剖、分離、剪切、打結(jié)及縫合等操作技能的目的[3,4]。
考核手術(shù)為腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。對象均為慢性結(jié)石性膽囊炎患者,無明顯發(fā)作或近3個月無明顯發(fā)作病史,術(shù)中膽囊無明顯水腫、膽囊與周圍組織器官間無明顯粘連,或粘連易分離。每組每名醫(yī)師在帶教教師的陪伴下完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)。考核指標(biāo)包括:(1)手術(shù)時間:經(jīng)臍部Trocar放入腹腔鏡攝像頭開始計時,至手術(shù)結(jié)束最后一個Trocar取出為手術(shù)時間。(2)術(shù)中器械“丟失”:術(shù)中器械自手術(shù)野消失,調(diào)整一次后未發(fā)現(xiàn)器械,判定為器械“丟失”一次。(3)術(shù)中打結(jié)時間:術(shù)中在完成膽囊三角區(qū)解剖后,近端膽囊管Hemolok夾閉后,遠(yuǎn)端要求醫(yī)師使用絲線結(jié)扎,完成兩個外科結(jié)并計時。具體統(tǒng)計數(shù)據(jù)見表1。通過表中實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)不難看出,經(jīng)過腹腔鏡訓(xùn)練器對鏡下基本操作培訓(xùn)后,A組醫(yī)師單次完成手術(shù)時間、術(shù)中打結(jié)操作時間明顯縮短,術(shù)中器械“丟失”次數(shù)明顯減少,手術(shù)技術(shù)能力較B組明顯提高。
表1 兩組醫(yī)師各項(xiàng)考核指標(biāo)比較
臨床醫(yī)學(xué)是一門特殊的學(xué)科,隨著社會的進(jìn)步,人們對健康的要求與日俱增,對手術(shù)安全、術(shù)后生活質(zhì)量的要求明顯提高,因此減少外科手術(shù)損傷、手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)后遺癥,提高手術(shù)安全性等日益受到關(guān)注。外科更是一個實(shí)踐性強(qiáng)、技能訓(xùn)練要求極高的專業(yè),要熟練掌握腹腔鏡的使用,必須接受嚴(yán)格的專業(yè)培訓(xùn)。美國等一些發(fā)達(dá)國家對于開展腹腔鏡外科手術(shù)有嚴(yán)格的培訓(xùn)與醫(yī)生準(zhǔn)入制度[5]。此次進(jìn)修學(xué)習(xí)醫(yī)師大部分已工作一段時間,具有一定臨床經(jīng)驗(yàn),但是在基層醫(yī)院工作過程中,往往急于追求手術(shù)技巧及手術(shù)難度,卻忽視基本手術(shù)技能訓(xùn)練,在工作中養(yǎng)成一些不良操作習(xí)慣,形成潛在手術(shù)風(fēng)險。
腹腔鏡技術(shù)操作具有一定特殊性,受訓(xùn)者只有通過訓(xùn)練,觀察電視影像時有意識地確定手中掌握的器械與目標(biāo)物的相對位置,做適當(dāng)?shù)倪M(jìn)、退、旋轉(zhuǎn)或傾斜等動作訓(xùn)練,并掌握幅度,方能在手術(shù)部位進(jìn)行確切的鉗、夾、牽拉、電切、施夾、打結(jié)等處理[6]。習(xí)慣了開腹手術(shù)的醫(yī)師只有通過反復(fù)的基礎(chǔ)訓(xùn)練,才能使定向和協(xié)調(diào)能力更好地適應(yīng)新情況,縮短手術(shù)時間,減少創(chuàng)傷。
本次教學(xué)改革所使用的簡易腹腔鏡訓(xùn)練器,同樣能夠達(dá)到規(guī)范腹腔鏡下基本操作、提高手術(shù)技能的目的,且利于基層醫(yī)院推廣。但最重要的是重視基本功的訓(xùn)練,不盲目追求手術(shù)操作。有效的腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn),對于提高手術(shù)質(zhì)量、降低手術(shù)風(fēng)險具有積極作用,真正做到磨刀不誤砍柴工。