引入護(hù)理臨床差錯(cuò)案例，加強(qiáng)護(hù)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)教育

謝嵐

（甘肅衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無處不在已成為醫(yī)療衛(wèi)生界的共識(shí)，而護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)也是客觀存在的[1]。有文獻(xiàn)表明，臨床護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生，40%～50%與護(hù)理實(shí)習(xí)生有關(guān)[2]。減少和杜絕實(shí)習(xí)護(hù)生差錯(cuò)事故的發(fā)生成為醫(yī)院和學(xué)校共同面臨的任務(wù)，而課堂教育則是培養(yǎng)學(xué)生風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的主要渠道[3]，也是其了解護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、獲取護(hù)理安全知識(shí)的最主要途徑。因此，要加強(qiáng)護(hù)生護(hù)理安全及法律知識(shí)教育，將護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)教育融入護(hù)理專業(yè)主干課程，提高護(hù)生護(hù)理安全及風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，減少進(jìn)入臨床后護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生。

1 對(duì)象

選取我院2013級(jí)護(hù)理專業(yè)四年制同一年級(jí)兩個(gè)雙證書班，共118名學(xué)生為研究對(duì)象，分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組均在第二至第三學(xué)期開設(shè)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)課程。兩組護(hù)生在性別、年齡、入學(xué)水平方面比較，差異無顯著性（P＞0.05），具體見表 1。

表1 兩組護(hù)生一般情況比較

2 實(shí)驗(yàn)組教學(xué)方法

2.1 分類建立相關(guān)案例庫

以各專業(yè)使用的《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》《護(hù)理專業(yè)技術(shù)實(shí)訓(xùn)》教材為基礎(chǔ)，通過多途徑搜集相關(guān)臨床差錯(cuò)案例。（1）借鑒護(hù)理臨床案例相關(guān)讀物，如《護(hù)理臨床案例精選》《臨床護(hù)理案例啟示錄》等；（2）利用檢查護(hù)生醫(yī)院實(shí)習(xí)情況時(shí)搜集到的臨床案例；（3）利用網(wǎng)絡(luò)資源平臺(tái)（如中華護(hù)士網(wǎng)）搜集相關(guān)臨床護(hù)理案例；（4）通過新聞報(bào)道、身邊事例來獲取護(hù)理安全、醫(yī)療糾紛等有關(guān)信息。

2.2 學(xué)習(xí)法律制度

調(diào)查發(fā)現(xiàn)[3]，護(hù)理專業(yè)學(xué)生對(duì)相關(guān)法律知識(shí)的掌握程度較低，缺乏系統(tǒng)的法律知識(shí)培訓(xùn)。法律和制度是護(hù)理安全的保障，教師課前應(yīng)學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，借鑒《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《護(hù)士管理?xiàng)l例》《護(hù)理核心制度》《護(hù)理差錯(cuò)標(biāo)準(zhǔn)及處理方法》《藥品管理法》《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》等，摘選涉及的相關(guān)法律制度，結(jié)合現(xiàn)有臨床案例內(nèi)容，編制課程教案。

2.3 實(shí)施方法

2.3.1 在課堂教學(xué)中適時(shí)引入案例 如在講解護(hù)士慎獨(dú)精神時(shí)，引入以下案例：病人，女，40歲。因乳腺癌行乳腺及淋巴清除術(shù)后，進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室。2小時(shí)后，其丈夫透過玻璃窗向內(nèi)看時(shí)，發(fā)現(xiàn)妻子的輸液袋已空，輸液管里倒回血液竟然沒有護(hù)士發(fā)覺。于是氣憤地敲門喊護(hù)士，護(hù)士長(zhǎng)一再解釋，其丈夫還是認(rèn)為護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，擅離崗位，將其投訴到護(hù)理部。

（1）提出護(hù)士的疏漏：護(hù)士對(duì)術(shù)后意識(shí)不清的危重癥病人監(jiān)護(hù)不到位、護(hù)理人員缺乏。教師應(yīng)介紹臨床工作中人員配備要求，監(jiān)護(hù)室床護(hù)比應(yīng)為1∶2.5～1∶3。

（2）如何避免和防范：對(duì)于監(jiān)護(hù)病人，嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行護(hù)理；秉承慎獨(dú)精神，對(duì)病人高度負(fù)責(zé)，確保病人安全。

（3）引入本案例涉及的法律法規(guī)：《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》第十三條：對(duì)特級(jí)護(hù)理病人的護(hù)理包括嚴(yán)密觀察病人病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)的病人應(yīng)設(shè)專人守護(hù)。由于重癥監(jiān)護(hù)室環(huán)境特殊，病人病情危重，無家屬陪護(hù)，要求護(hù)士有很強(qiáng)的職業(yè)責(zé)任感和慎獨(dú)精神，以病人的生命安全為宗旨。

2.3.2利用平時(shí)學(xué)習(xí)中遇到的問題引申 如學(xué)生經(jīng)常寫錯(cuò)字，習(xí)慣用透明膠、刀片等涂擦修改，借此問題引入以下案例：病人，女，35歲。診斷：子宮癌，行子宮全切手術(shù)。出院后因醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，病人家屬在復(fù)印病歷時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)士在護(hù)理病歷書寫過程中采用了刀刮的修改方法，導(dǎo)致原來記錄無法辨認(rèn)，保險(xiǎn)公司對(duì)記錄的真實(shí)性不予認(rèn)可，因此不給其賠付。病人家屬將醫(yī)院和該護(hù)士告上法庭。

（1）組織學(xué)生討論該怎么做，引導(dǎo)學(xué)生站在護(hù)士角色思考問題。

（2）教師分析事件發(fā)生的主要原因：護(hù)士違反病歷書寫規(guī)范的基本要求，對(duì)病歷的法律作用認(rèn)識(shí)不足。

（3）教師講授相關(guān)知識(shí)：《病歷書寫基本規(guī)范》第七條規(guī)定：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡；《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章醫(yī)療損害責(zé)任第58條規(guī)定：病人有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

如何避免與防范：護(hù)士應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律規(guī)定；認(rèn)真執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》，不可采取任何掩蓋原字跡的方式進(jìn)行修改，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)、守則的執(zhí)業(yè)行為。

（4）正確做法：嚴(yán)格遵循《病歷書寫基本規(guī)范》，在修改過的字句后簽上修改人的姓名，并注明修改日期。

2.3.3 建立學(xué)習(xí)QQ群，每日一播 教師選擇性摘錄涉及護(hù)理專業(yè)的法律法規(guī)內(nèi)容，以簡(jiǎn)短信息形式在群共享平臺(tái)播放。學(xué)生登錄QQ群，即可輕松獲取相關(guān)信息，久而久之便強(qiáng)化了法律法規(guī)意識(shí)。

2.3.4 課前安排案例情景劇，每周一演 學(xué)生收集有關(guān)護(hù)理安全、醫(yī)療糾紛的案例，設(shè)置簡(jiǎn)單場(chǎng)景和道具，課前安排10分鐘時(shí)間進(jìn)行表演和討論，教師點(diǎn)評(píng)。使學(xué)生融入案例氛圍，感同身受，增強(qiáng)其法律意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。

2.4 評(píng)價(jià)方法

2.4.1 調(diào)查內(nèi)容 兩學(xué)期護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)課程結(jié)束后，自制簡(jiǎn)易量表，調(diào)查兩組學(xué)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知情況。問卷內(nèi)容以簡(jiǎn)短護(hù)理臨床差錯(cuò)案例為題目，涉及21個(gè)調(diào)查項(xiàng)目。

2.4.2 調(diào)查方法 向?qū)W生發(fā)放問卷，并給予統(tǒng)一指導(dǎo)語解釋本次調(diào)查的目的、意義和問卷填寫方法，要求學(xué)生獨(dú)立完成項(xiàng)目選擇。共發(fā)放問卷118份，回收有效問卷118份，有效回收率100%。

2.4.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用構(gòu)成比、卡方檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，數(shù)據(jù)處理結(jié)果見表2。

3 討論

調(diào)查顯示，在涉及分級(jí)護(hù)理制度、病人和護(hù)士的權(quán)利與義務(wù)、查對(duì)制度、口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度、危重癥病人搶救制度、無菌操作原則、藥物過敏性休克搶救的題目中，因護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)課程中均出現(xiàn)，并作為重點(diǎn)內(nèi)容講解，故實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組無太大差別（P＞0.05）。但護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療事故、實(shí)習(xí)護(hù)生的法律身份、交接班制度、針刺傷事件處理、臨床質(zhì)量質(zhì)控檢查、病人安全目標(biāo)、保護(hù)性約束原則等題目，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組（P＜0.05）差異有顯著性。

可見，學(xué)生在校期間護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，主要與缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)、缺乏相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)有關(guān)。通過在護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)課程教學(xué)中適時(shí)引入護(hù)理臨床差錯(cuò)案例的干預(yù)方法，可明顯提高學(xué)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知水平，減少或最大可能避免護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生幾率，為今后學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)護(hù)理工作中為病人提供安全、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)打下基礎(chǔ)，同時(shí)也為自身營造安全的護(hù)理工作氛圍提供支持。

表2 兩組護(hù)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知情況調(diào)查[n（%）]

同時(shí)，筆者提出以下設(shè)想：（1）加強(qiáng)試題庫建設(shè)，尤其是從臨床一線搜集護(hù)生發(fā)生的真實(shí)差錯(cuò)事故案例。（2）完善教學(xué)方案，建立案例教學(xué)小組。引進(jìn)本學(xué)科具有中高級(jí)職稱的教學(xué)專家、臨床工作一線具備豐富帶教經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士、法律專業(yè)人員，共同組成案例審核、分析、制定小組。（3）單獨(dú)開設(shè)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)教育課程，完善教學(xué)方法。（4）制定護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)教育課程評(píng)價(jià)考核方法。通過臨床情景案例考核的方式，安排理論考核和技能考核，考核內(nèi)容包括是否有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)、是否熟悉護(hù)理職業(yè)暴露的防護(hù)措施、是否了解護(hù)理不良事件的報(bào)告制度、是否了解相關(guān)操作中病人和護(hù)士的權(quán)利與義務(wù)、是否明確護(hù)生的法律身份等[4]。

在護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)中引入護(hù)理臨床差錯(cuò)案例，加強(qiáng)護(hù)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)教育，是對(duì)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)課程內(nèi)容的延伸與拓展，不僅拉近了理論教學(xué)與臨床實(shí)際工作的距離，更增強(qiáng)了護(hù)生的法律意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，順利實(shí)現(xiàn)護(hù)理教育與臨床工作的對(duì)接。