客觀結(jié)構(gòu)式臨床技能測(cè)驗(yàn)在臺(tái)灣護(hù)理教育中的應(yīng)用與發(fā)展

陳 燕 ，葛 煒 ，李?lèi)?ài)夏 ，黃美惠

（1.寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，浙江 寧波 315104；2.臺(tái)灣大仁科技大學(xué)，臺(tái)灣 屏東 90741）

筆者于2014年4至6月，受邀到臺(tái)灣大仁科技大學(xué)護(hù)理系擔(dān)任訪(fǎng)問(wèn)學(xué)者，很榮幸地參加了該系客觀結(jié)構(gòu)式臨床測(cè)驗(yàn)（OSCE）教案設(shè)計(jì)與種子師資培訓(xùn)班，目前該校已經(jīng)順利通過(guò)了TNAC（臺(tái)灣護(hù)理教育評(píng)鑒組織）科大護(hù)理評(píng)鑒，拿到相關(guān)經(jīng)費(fèi)，正在進(jìn)行OSCE項(xiàng)目建設(shè)。該培訓(xùn)班就如何撰寫(xiě)OSCE教案、如何招募和培訓(xùn)OSCE標(biāo)準(zhǔn)化病人、如何進(jìn)行考官訓(xùn)練以及考題信效度檢測(cè)進(jìn)行了探討，使筆者對(duì)OSCE有了更全面的認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)就目前OSCE在臺(tái)灣護(hù)理教育與臨床護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹。

1 OSCE基本概念

OSCE是Objective Structured Clinical Examination的簡(jiǎn)稱(chēng)，意思是客觀結(jié)構(gòu)式臨床技能測(cè)驗(yàn)。早在20世紀(jì)70年代，Barrow教授在加拿大McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院即開(kāi)始將標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于臨床實(shí)習(xí)教學(xué)。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育潮流推動(dòng)下，1975年英國(guó)Dundee大學(xué)Harden教授提出了OSCE的概念[1]。如今OSCE已成為全球醫(yī)學(xué)院評(píng)估醫(yī)學(xué)生或住院醫(yī)師臨床能力很好的工具之一。

“Objective”表明該測(cè)試是一種客觀評(píng)量，體現(xiàn)在各站測(cè)試目標(biāo)明確，得分標(biāo)準(zhǔn)清楚；“Structured”意為測(cè)試的各站內(nèi)容經(jīng)過(guò)詳盡的規(guī)劃、非隨機(jī)的測(cè)驗(yàn)，具有特定的目的性（即考查臨床技能的某一特定部分，設(shè)計(jì)考試一定要有藍(lán)圖，見(jiàn)表1）；“Clinical”意為測(cè)驗(yàn)的是臨床技能，而且使用真實(shí)的臨床案例；“Examination”包含3層涵義，該測(cè)試同時(shí)可作為回饋性測(cè)驗(yàn)、總結(jié)性測(cè)驗(yàn)和執(zhí)照考試。據(jù)此，OSCE可運(yùn)用于教學(xué)、畢業(yè)生或新進(jìn)人員評(píng)鑒及執(zhí)照考試。

表1 2013年臺(tái)灣醫(yī)師國(guó)家考試臨床技能測(cè)驗(yàn)試題藍(lán)圖（站）

OSCE并不是某一種具體的考核方法，只是提供一種客觀的、有序的、有組織的考核框架，在這個(gè)框架當(dāng)中每一個(gè)醫(yī)學(xué)院、醫(yī)院、醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或考試機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自己的教學(xué)大綱、考試大綱加入相應(yīng)的考核內(nèi)容與考核方法。OSCE是通過(guò)模擬臨床場(chǎng)景來(lái)測(cè)試醫(yī)學(xué)生臨床能力，是一種知識(shí)、技能和態(tài)度并重的臨床能力評(píng)估方法?？忌ㄟ^(guò)一系列事先設(shè)計(jì)的考站進(jìn)行實(shí)踐測(cè)試，測(cè)試內(nèi)容包括標(biāo)準(zhǔn)化病人、在醫(yī)學(xué)模擬人上實(shí)際操作、臨床資料的采集、文件檢索等?？颊驹O(shè)置分長(zhǎng)站、短站，時(shí)間從5分鐘到20分鐘不等。由主考人或標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)考生進(jìn)行評(píng)價(jià)。

OSCE與以往醫(yī)學(xué)教育著重知識(shí)背誦的測(cè)驗(yàn)方式不同，更重視對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的體現(xiàn)（見(jiàn)圖1）。除了取得病史和理學(xué)評(píng)估，OSCE亦關(guān)注溝通態(tài)度與技巧，讓醫(yī)師具備同理心，并能有條理地組織病人所提供的資訊。最初加拿大和英國(guó)就是為了鑒別當(dāng)?shù)赝饧t(yī)學(xué)畢業(yè)生的溝通能力，以確保達(dá)到最基本的溝通技能而采用OSCE。

2 OSCE在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用與發(fā)展

圖1 米勒金字塔模型

加拿大從1990年開(kāi)始在醫(yī)生執(zhí)照考試中運(yùn)用OSCE；1994年美國(guó)外校畢業(yè)生教育協(xié)會(huì)開(kāi)始運(yùn)用OSCE對(duì)外籍醫(yī)學(xué)畢業(yè)生進(jìn)行評(píng)鑒[2]；日本醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)前必須通過(guò)OSCE（2003年）。目前，美國(guó)在醫(yī)師執(zhí)照考試第二階段的臨床技能考試中運(yùn)用OSCE，該考試設(shè)有12個(gè)考站，考生在每個(gè)考站有15分鐘的時(shí)間接觸一位標(biāo)準(zhǔn)化病人（7分鐘問(wèn)診，8分鐘查體），而后在門(mén)口的計(jì)算機(jī)上（或用紙筆）記錄病史和體格檢查結(jié)果，10分鐘后交卷，進(jìn)入下一考站。

2014年，OSCE正式納入臺(tái)灣醫(yī)師考試第二試應(yīng)考資格條件，測(cè)試站數(shù)為12站，其中標(biāo)準(zhǔn)化病人8站（內(nèi)科3站、外科2站、婦產(chǎn)科1站、兒科1站和急診科1站），技能操作4站，每站10分鐘（2分鐘讀題，8分鐘考試），前6站和后6站中間休息15分鐘。整場(chǎng)考試共2小時(shí)15分鐘。

3 OSCE在臺(tái)灣護(hù)理教育中的應(yīng)用與發(fā)展

臺(tái)灣護(hù)理教育學(xué)會(huì)自2006年起為提高護(hù)理教育品質(zhì)，開(kāi)始聘請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的Dr.Barbara Jo Sarter來(lái)介紹OSCE內(nèi)涵與方法，之后陸續(xù)開(kāi)展各項(xiàng)研習(xí)，深入探討OSCE的理論內(nèi)涵，并由有經(jīng)驗(yàn)的學(xué)校以護(hù)理教學(xué)實(shí)務(wù)應(yīng)用為例，提出“標(biāo)準(zhǔn)化病人”及“高擬真模擬情境”的規(guī)劃與策略，促進(jìn)教師協(xié)助學(xué)生或臨床護(hù)理人員掌握有效技能，并討論應(yīng)用于護(hù)理教學(xué)中的優(yōu)點(diǎn)與困難，以求找出更適合護(hù)理教學(xué)與臨床實(shí)務(wù)的臨床技能評(píng)價(jià)方式。

3.1 OSCE在護(hù)理教學(xué)與評(píng)量中的應(yīng)用

護(hù)理技職院校的教育宗旨在于培育學(xué)生具有護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技能，同時(shí)發(fā)展評(píng)判性思維能力、宏觀視野與多元文化素養(yǎng)。而護(hù)理教育評(píng)鑒的指標(biāo)，尤其通過(guò)臺(tái)灣護(hù)理教育評(píng)鑒組織提出的“八大核心能力”來(lái)檢視各課程設(shè)計(jì)的適當(dāng)性與整合性，是教學(xué)表現(xiàn)以及成效促進(jìn)的具體方針。八大核心能力分別為：人文與倫理素養(yǎng)、溝通與合作、科學(xué)思考與應(yīng)用、尊重與關(guān)愛(ài)、恪盡職責(zé)、終身學(xué)習(xí)、基礎(chǔ)生物醫(yī)學(xué)和一般護(hù)理臨床技能。各院?？梢愿鶕?jù)具體情況確定本校護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生需要培養(yǎng)的核心能力。OSCE在護(hù)理教學(xué)與評(píng)量領(lǐng)域的應(yīng)用主要為：病史訪(fǎng)談、身體檢查與評(píng)估、數(shù)據(jù)判讀與解說(shuō)、鑒別診斷疾病、擬定治療計(jì)劃、溝通技巧、問(wèn)題處理、臨床技術(shù)、病人衛(wèi)教與咨詢(xún)和醫(yī)學(xué)倫理。

3.2 OSCE在臨床技能訓(xùn)練中的應(yīng)用

目前，臨床技能訓(xùn)練包括使用標(biāo)準(zhǔn)化病人、模型和高擬真模擬人，但各自適用范圍不同。鑒于標(biāo)準(zhǔn)化病人招募和培訓(xùn)需要大量人力、物力和財(cái)力，因此可以單純運(yùn)用模擬人或模型進(jìn)行測(cè)試的項(xiàng)目一般不建議采用OSCE，如護(hù)理基本技術(shù)中的吸痰、導(dǎo)尿、換藥和靜脈輸液等。

OSCE被稱(chēng)為是一種形成性評(píng)估、教育性評(píng)估或教育診斷性評(píng)估，而非單純的評(píng)價(jià)性評(píng)估，該測(cè)試可以在教育訓(xùn)練期間進(jìn)行，可對(duì)受訓(xùn)者做出回饋，以改善其今后的學(xué)習(xí)。因此，采用OSCE進(jìn)行技能訓(xùn)練時(shí)，可以多種方式讓學(xué)生觀摩，通過(guò)回饋、自省、討論來(lái)增強(qiáng)學(xué)習(xí)效果。如在身體檢查與評(píng)估課程中，教師可以O(shè)SCE作為回示教，讓學(xué)生分別擔(dān)任考生、考官和標(biāo)準(zhǔn)化病人。

3.3 OSCE在臨床技能評(píng)量中的應(yīng)用

2011年6月，彰化基督教醫(yī)院護(hù)理部首次將OSCE應(yīng)用于9位將通過(guò)試用期或剛通過(guò)試用期的新進(jìn)護(hù)理人員，受試者需接受5個(gè)站點(diǎn)的考試。結(jié)果顯示，考官（評(píng)量者）間的一致性信度在0.56～0.94。

社區(qū)組教師于學(xué)生完成課程實(shí)習(xí)前進(jìn)行OSCE評(píng)量，結(jié)果表明能改善學(xué)生實(shí)習(xí)表現(xiàn)及提高滿(mǎn)意度。

國(guó)立臺(tái)北護(hù)理健康大學(xué)王采芷教授將OSCE應(yīng)用于二技護(hù)理學(xué)生（在長(zhǎng)庚和臺(tái)南護(hù)專(zhuān)等中專(zhuān)學(xué)習(xí)3年后考入大學(xué)的學(xué)生）身體評(píng)估檢查與評(píng)估課程中，因?yàn)槎紝W(xué)生參加過(guò)臨床實(shí)習(xí)，有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。以O(shè)SCE代替?zhèn)鹘y(tǒng)技能考試，要求學(xué)生進(jìn)行癥狀評(píng)估，考查病史訪(fǎng)談、身體檢查與評(píng)估診斷能力，結(jié)果表明OSCE能加強(qiáng)學(xué)生身體檢查與評(píng)估能力的臨床運(yùn)用，避免學(xué)生因單純技術(shù)訓(xùn)練而覺(jué)得重復(fù)學(xué)習(xí)的情形。

該校目前正準(zhǔn)備運(yùn)用OSCE對(duì)四技護(hù)理專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確保其掌握最基本的臨床技能，并進(jìn)一步明確需精進(jìn)的能力，從而為護(hù)理教育改革提供依據(jù)。選擇測(cè)驗(yàn)時(shí)機(jī)為學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束后，既不影響證照考試，又有一定臨床實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，第一次考試免費(fèi)，如果沒(méi)有通過(guò)則要補(bǔ)考，補(bǔ)考收費(fèi)。

3.4 OSCE在專(zhuān)科護(hù)理師甄審口試中的應(yīng)用

臺(tái)灣專(zhuān)科護(hù)理師甄審考試筆試從2006年12月開(kāi)始，而口試則從2007年4月開(kāi)始，口試一直使用OSCE。目前該考試只設(shè)定一站，時(shí)間為20分鐘，包括15分鐘考試和5分鐘計(jì)分與換場(chǎng)（含看題2分鐘）。主要測(cè)試應(yīng)試者評(píng)估病人、鑒別診斷、臨床推理決策、擬定照護(hù)計(jì)劃與溝通等專(zhuān)科護(hù)理師應(yīng)具備的核心能力。

4 完善規(guī)劃OSCE的步驟

包括11個(gè)步驟：（1）界定測(cè)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)：圍繞護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生培養(yǎng)的核心能力；（2）建構(gòu)測(cè)驗(yàn)藍(lán)圖；（3）設(shè)計(jì)考站；（4）研發(fā)考題案例：考題要經(jīng)過(guò)專(zhuān)家的效度審查；（5）決定及格標(biāo)準(zhǔn)：確定每一站的通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)以及考試通過(guò)的標(biāo)準(zhǔn)；（6）預(yù)測(cè)試與修訂；（7）招募并訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)化病人；（8）招募并訓(xùn)練評(píng)分委員；（9）考場(chǎng)行政規(guī)劃；（10）舉行 OSCE；（11）試題分析與檢討。

5 OSCE在應(yīng)用中存在的問(wèn)題

5.1 OSCE存在的缺點(diǎn)

成本較高，需要大量人力、物力，且對(duì)場(chǎng)所也有要求，要有標(biāo)準(zhǔn)化的考場(chǎng)以及專(zhuān)門(mén)的錄像設(shè)備，便于事后反饋和取證。另外，OSCE畢竟是虛擬的非真實(shí)情境，因此也有人提出質(zhì)疑，說(shuō)因?yàn)槭茉囌咧朗强荚?，所以?huì)“演”出愛(ài)心，因此沒(méi)法測(cè)出應(yīng)試者真正的人文素養(yǎng)。此外，測(cè)試結(jié)果客觀上受考試環(huán)境、評(píng)分表設(shè)計(jì)、標(biāo)準(zhǔn)化病人表現(xiàn)以及考官因素影響（如考官注意力不集中等），因此考試判定要有3個(gè)考官，如果出現(xiàn)爭(zhēng)議，以多數(shù)考官的意見(jiàn)為準(zhǔn)。

5.2 OSCE在應(yīng)用中可能出現(xiàn)的倫理問(wèn)題

如耳鼻咽喉科檢查，如果檢查者技能不熟練，在檢查過(guò)程中可能會(huì)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人造成傷害，因此在OSCE中一般不設(shè)置耳鼻咽喉科檢查項(xiàng)目。另外，標(biāo)準(zhǔn)化病人一般不能找未成年人，因此兒科項(xiàng)目檢查也較難設(shè)置。

5.3 標(biāo)準(zhǔn)化病人的招募和培養(yǎng)較困難

目前護(hù)理專(zhuān)業(yè)OSCE標(biāo)準(zhǔn)化病人主要依賴(lài)于各大醫(yī)院。臺(tái)灣大學(xué)有標(biāo)準(zhǔn)化病人協(xié)會(huì)，主要為退休的公務(wù)員和教師，另外部分學(xué)校招募學(xué)生志愿者作為標(biāo)準(zhǔn)化病人。這兩類(lèi)人群都存在共同的問(wèn)題，即不符合某些疾病的年齡特征。標(biāo)準(zhǔn)化病人要符合以下條件：不能有考試案例所涉及的疾病，身上不能有手術(shù)疤痕，非老年心臟病病人。

6 小結(jié)

雖然內(nèi)地有OSCE在護(hù)理教育中的應(yīng)用研究報(bào)告，但目前還沒(méi)有廣泛開(kāi)展。護(hù)理專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生臨床實(shí)習(xí)評(píng)價(jià)、臨床護(hù)理人員技能鑒定可以借鑒臺(tái)灣的做法，采用OSCE，而不再只是臨床帶教教師的簡(jiǎn)單評(píng)語(yǔ)和機(jī)械的操作考試，使評(píng)價(jià)更具客觀性、針對(duì)性和靈活性。但該項(xiàng)目的開(kāi)展需要大量人力、物力和財(cái)力，只有得到多方面的支持，我國(guó)護(hù)理教育才能越辦越好。