冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后應(yīng)用抗凝、抗血小板作用藥物分析

趙金鳳 ，阮志勇，徐 燕，周 彬(河南石油勘探局職工醫(yī)院藥學(xué)部，河南 南陽 473132)

急性冠狀動(dòng)脈綜合征( acute coronary syndrome，ACS) 是臨床常見病和多發(fā)病。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)( percutaneous coronary intervention，PCI) 是目前治療ACS 最為有效手段，而血小板聚集是PCI 術(shù)后發(fā)生缺血性并發(fā)癥的重要原因［1］。因此，患者術(shù)后應(yīng)用抗凝及抗血小板藥物治療也是非常重要的。隨著河南石油勘探局職工醫(yī)院( 以下簡(jiǎn)稱“我院”) 開展此項(xiàng)手術(shù)的病例數(shù)越來越多，臨床上具有抗凝、抗血小板作用的藥物使用量較大。本調(diào)查通過對(duì)我院ACS 患者PCI 術(shù)后使用具有抗凝、抗血小板作用的藥物及不良反應(yīng)的發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，分析其相關(guān)性，旨在探討具有抗凝、抗血小板作用的藥物在臨床應(yīng)用的特點(diǎn)及安全性，為臨床合理使用與規(guī)范管理提供參考。同時(shí)臨床藥師對(duì)PCI 術(shù)后出院患者進(jìn)行用藥教育和指導(dǎo)，提高患者用藥的依從性與安全性。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集我院2012 年1 月—2013 年12 月收治的PCI 術(shù)并行支架置入患者的病例資料共249 例，其中年齡≤65 歲的病歷122 例，年齡66 ～74 歲的80 例，≥75 歲高齡組的47 例。將患者的臨床資料作為基礎(chǔ)研究對(duì)象，隨之跟蹤收集這些患者2012 年1 月—2014 年12 月的門診用藥信息及住院治療的病歷，共累計(jì)病歷數(shù)478 份納入此次研究范圍;同時(shí)電話隨訪進(jìn)行用藥教育達(dá)169 例次。

1.2 方法

利用病案管理系統(tǒng)調(diào)查PCI 術(shù)后患者住院期間的病歷基本信息資料共478 份，記錄內(nèi)容包括應(yīng)用具有抗凝、抗血小板作用藥物的品種數(shù)、給藥劑量、使用療程、發(fā)生的不良反應(yīng)，運(yùn)用Excel 軟件對(duì)上述數(shù)據(jù)進(jìn)行逐項(xiàng)統(tǒng)計(jì)排序、分析、評(píng)價(jià)。出院后用藥情況調(diào)查是通過查詢門診病歷用藥記錄、電話詢問等形式，隨訪患者在出院后使用具有抗凝、抗血小板作用的藥物情況及用藥過程出現(xiàn)的不適，了解用藥者的依從性，并對(duì)患者及家屬進(jìn)行用藥知識(shí)教育和指導(dǎo)。

1.3 點(diǎn)評(píng)分析指標(biāo)

藥品使用的合理性、劑量、療程以說明書的規(guī)定為標(biāo)準(zhǔn)。研究數(shù)據(jù)指患者住院期間及出院后門診、電話隨訪使用具有抗凝、血小板作用藥物后所發(fā)生的出血、血小板計(jì)數(shù)降低、出血時(shí)間延長(zhǎng)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。指標(biāo)參照用藥后的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)數(shù)值。出血包括消化道出血( 嘔血或大便潛血陽性等) ，自發(fā)或穿刺部位血腫、咯血、血尿( 排除置入導(dǎo)尿管損傷所致) 、心包出血、顱內(nèi)出血等［2］，觀察皮膚( 紫斑) 及其附件( 牙齦、眼底、鼻) 出血、經(jīng)血增多等信息。

2 結(jié)果

調(diào)查的478 份住院病歷，發(fā)生不良反應(yīng)的病歷數(shù)有48 份，所占比例為10.04%。

2.1 聯(lián)合用藥品種數(shù)與不良反應(yīng)的關(guān)系

住院期間，聯(lián)用具有抗凝、抗血小板作用的藥物品種數(shù)與發(fā)生不良反應(yīng)的比例，見表1。

表1 藥物品種數(shù)與發(fā)生不良反應(yīng)的比例Tab 1 Ratio of drug categories and incidence of adverse reactions

2.2 聯(lián)合用藥療程與不良反應(yīng)的關(guān)系

住院期間，聯(lián)用具有抗凝、抗血小板作用的藥物應(yīng)用療程與發(fā)生不良反應(yīng)的比例( 常規(guī)雙聯(lián)阿司匹林和氯吡格雷的使用時(shí)間除外) ，見表2。

2.3 用藥劑量與安全性的關(guān)系

住院期間應(yīng)用具有抗凝、抗血小板作用的藥物，按說明書推薦劑量與超說明書劑量的安全性比較，見表3。

表2 聯(lián)用藥物的應(yīng)用療程與發(fā)生不良反應(yīng)的比例Tab 2 Ratio of treatment course and incidence of adverse reactions in drug combination

表3 按說明書推薦劑量與超說明書劑量的安全性比較Tab 3 Comparison of safety between recommended dose and off-label dose

2.4 年齡與不良反應(yīng)的關(guān)系

249 例做PCI 手術(shù)的患者，發(fā)生出血相關(guān)不良反應(yīng)83 例，分年齡組考慮用藥的安全性，調(diào)查用藥期間發(fā)生出血相關(guān)不良反應(yīng)的比例，見表4。

表4 不同年齡組發(fā)生出血相關(guān)不良反應(yīng)的比例Tab 4 Ratio of adverse reactions associated with bleeding in different age groups

2.5 基礎(chǔ)疾病病種數(shù)與不良反應(yīng)的關(guān)系

249 例PCI 手術(shù)的患者均合并有其他基礎(chǔ)疾病史，分組考慮基礎(chǔ)疾病的病種數(shù)與發(fā)生出血相關(guān)不良反應(yīng)的比例，見表5。

2.7 住院時(shí)間與不良反應(yīng)的關(guān)系

通過查詢門診病歷記錄和電話隨訪等形式獲得169例患者的院外用藥情況資料，比較住院期間和院外發(fā)生不良反應(yīng)的比例，見表7。

表5 合并基礎(chǔ)疾病的病種數(shù)與發(fā)生出血相關(guān)不良反應(yīng)的比例Tab 5 Ratio of number of consolidated underlying diseases and adverse reactions associated with bleeding

2.6 基本疾病種類與不良反應(yīng)的關(guān)系

合并不同基礎(chǔ)疾病病種的患者，發(fā)生出血相關(guān)不良反應(yīng)的比例不同，見表6。

表6 合并不同基礎(chǔ)疾病病種與發(fā)生出血相關(guān)不良反應(yīng)的比例Tab 6 Ratio of number of various consolidated underlying diseases and adverse reactions associated with bleeding

2.7 住院時(shí)間與不良反應(yīng)的關(guān)系

通過查詢門診病歷記錄和電話隨訪等形式獲得169例患者的院外用藥情況資料，比較住院期間和院外發(fā)生不良反應(yīng)的比例，見表7。

表7 住院期間和院外發(fā)生不良反應(yīng)的比例Tab 7 Ratio of incidence of adverse reactions while in hospital and out of hospital

3 討論

PCI 術(shù)后長(zhǎng)期雙聯(lián)抗血小板介入治療是術(shù)后預(yù)防血栓形成的重要措施，指南中也規(guī)定了冠心病患者在冠脈造影及( 或) 行PCI 手術(shù)后應(yīng)長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持使用抗血小板的藥物，但長(zhǎng)期使用抗血小板藥物可能會(huì)增加心血管患者出血和心血管事件的發(fā)生率［3］。本調(diào)查從多方面探討PCI 術(shù)后臨床實(shí)際使用具有抗凝、抗血小板作用藥物的情況。

3.1 聯(lián)合用藥

ACS 患者行PCI 手術(shù)后的抗血小板治療受到醫(yī)師的高度重視，尤其是阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板已經(jīng)成為PCI術(shù)后的常規(guī)治療措施［4］。二者聯(lián)用具有良好的協(xié)同性，能降低心血管事件發(fā)生率，從而成為了抗血小板治療的基石。但臨床上，在持續(xù)應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板的情況下，聯(lián)合應(yīng)用其他具有抗凝、抗血小板作用的藥物情況多見。聯(lián)合應(yīng)用具有抗凝、抗血小板作用的藥物品種≥5 種的發(fā)生與出血相關(guān)不良反應(yīng)的比例是12.93%，高于聯(lián)合應(yīng)用≤3 種的發(fā)生與出血相關(guān)不良反應(yīng)的比例8.38%，見表1。合用的品種主要有奧扎格雷鈉、血栓通、舒血寧、疏血通、紅花黃色素、腦心通等。各類抗凝、抗血小板藥物通過不同的作用機(jī)制發(fā)揮療效，但多藥聯(lián)合應(yīng)用，療效和風(fēng)險(xiǎn)并存，特別是聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可能誘發(fā)與出血相關(guān)的不良反應(yīng)增加。在本次調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)活血化瘀類中藥制劑多藥聯(lián)用常見，這些活血化瘀類藥物大多具有相似的藥理作用，能改善微循環(huán)，有明顯的抗血小板活化、抑制血小板聚集及改善血液流變的作用，具有抗血栓形成和溶解血栓效果，對(duì)血瘀證具有一定的治療效果。因此在臨床上常被用于高血壓病、冠心病等心腦血管疾病患者輔助治療，再加上部分患者年齡偏大，合并有其他多種慢性疾病，使之在臨床上聯(lián)合應(yīng)用的現(xiàn)象較為普遍。也有研究結(jié)果顯示，PCI 術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合治療可改善患者的臨床癥狀，抑制病情的發(fā)展［5］。急性心肌梗死后應(yīng)盡早應(yīng)用中藥干預(yù)，從整體論治，多途徑，多靶點(diǎn)的防治疾病。而所有活血化瘀中藥注射劑說明書中均提醒有出血傾向慎用。因此臨床將活血化瘀藥與抗凝、抗血小板藥同時(shí)使用，會(huì)增加患者出血的風(fēng)險(xiǎn)［6］。

3.2 超說明書用藥

本次回顧調(diào)查478 份PCI 患者術(shù)后的住院病歷，發(fā)現(xiàn)在長(zhǎng)期持續(xù)常規(guī)雙聯(lián)抗血小板的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用其他具有抗凝、抗血小板作用的藥物存在超說明書用藥現(xiàn)象，如超療程、超劑量。分析結(jié)果顯示藥物使用療程≥15 d 的發(fā)生不良反應(yīng)的比例是11.39%，明顯高于使用療程≤7 d 的比例7.69%。超說明書給藥劑量發(fā)生不良反應(yīng)的比例15.38%高于使用推薦劑量的9.73%。臨床上此類情況多見于聯(lián)合應(yīng)用具有抗凝、抗血小板作用的輔助治療的中藥制劑。據(jù)臨床觀察，活血化瘀中藥在體內(nèi)有一定的蓄積作用，使機(jī)體的凝血機(jī)制減弱，持續(xù)應(yīng)用活血化瘀中藥1 周以上即可引起體內(nèi)出血傾向［7］。忽略藥物的不良反應(yīng)，隨意延長(zhǎng)用藥時(shí)間，盲目加大給藥劑量，可使得患者的出血風(fēng)險(xiǎn)增高。因此建議臨床使用中藥注射劑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照說明書用法、用量使用，任何超說明書規(guī)定的用法、用量都潛在著風(fēng)險(xiǎn)［8］。

3.3 患者年齡

高齡冠心病患者是一個(gè)特殊的群體，但關(guān)于高齡，特別是年齡≥75 歲的冠心病患者PCI 術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療的療效及相關(guān)并發(fā)癥情況國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道有限［9］。本次研究結(jié)果顯示≥75 歲高齡老年患者出血發(fā)生率增加。對(duì)于≥75 歲的高危人群，在雙重抗血小板的基礎(chǔ)上應(yīng)避免再聯(lián)合使用其他多種具有抗凝、抗血小板作用的藥物，以防止出血。同時(shí)對(duì)老年高危患者臨床需要抗血小板或抗凝治療者應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，避免藥物不良事件的發(fā)生。

3.4 合并基礎(chǔ)疾病

患者合并≥3 種基礎(chǔ)疾病的，發(fā)生不良反應(yīng)的比例42.50%，高于合并≤1 種基礎(chǔ)疾病的28.79%。合并的基礎(chǔ)疾病越多，患者平時(shí)服用的治療藥物品種、數(shù)量也就可能越多，易發(fā)生藥物間的相互作用，增加出血風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率。而這些基礎(chǔ)疾病中合并高血壓病、糖尿病、胃腸道疾病出血風(fēng)險(xiǎn)高，比例分別是47.83%、18.26%、7.83%。合并有腦梗死的不良反應(yīng)發(fā)生率為11.30%，可能與患者在治療期間使用多種抗凝、抗血小板藥有關(guān)。由此可看出，加強(qiáng)危險(xiǎn)因素的控制，包括控制血壓、血糖，治療胃腸道疾病等，合理使用其相關(guān)治療藥物。對(duì)治療冠心病，預(yù)防出血事件和預(yù)防缺血同等重要。

3.5 藥師對(duì)患者的用藥教育

在此次研究中發(fā)現(xiàn)，院外用藥發(fā)生出血相關(guān)不良反應(yīng)的比例為29.59%，明顯高于在住院期間的發(fā)生率10.04%?；颊咴谧≡浩陂g，用藥處于醫(yī)務(wù)人員的管理之下依從性高，不良反應(yīng)能及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。患者出院后，由于再次就診或多科就診，導(dǎo)致治療方案隨意調(diào)整，多藥重復(fù)使用，長(zhǎng)期應(yīng)用，通常會(huì)使藥害的風(fēng)險(xiǎn)增加?；颊吡己玫闹委熞缽男允潜ＷC治療安全有效的重要前提［10］。因此，為早期預(yù)防早期發(fā)現(xiàn)用藥后不良事件，藥師加強(qiáng)了冠心病介入治療后的隨訪工作，對(duì)接受抗凝、抗血小板治療的患者進(jìn)行規(guī)范、全面的用藥指導(dǎo)。通過用藥教育使患者明確藥物作用、服用方法、說明規(guī)律服藥、全程用藥的重要性，告知患者藥物可能的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施［11］;另外，藥師通過電話隨訪服務(wù)，建立隨訪體系，解答患者遇到的用藥問題，提高了患者用藥的依從性。用藥教育服務(wù)工作也改變了公眾對(duì)藥師的傳統(tǒng)印象，贏得了患者的尊重，在醫(yī)護(hù)人員、藥師和患者之間架起了溝通的橋梁，使患者用藥更加安全、有效、合理［12］。

4 結(jié)論

綜上所述，我院具有抗凝、抗血小板作用的藥物在PCI 術(shù)后的患者中使用較為普遍，聯(lián)合用藥品種多、時(shí)間長(zhǎng)、給藥劑量過大，再加上患者高齡、合并基礎(chǔ)疾病多，導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加。建議臨床醫(yī)師選擇用藥時(shí)遵循醫(yī)學(xué)證據(jù)或相關(guān)指南的規(guī)定。在使用活血化瘀類中藥制劑時(shí)，遵循中醫(yī)藥理論辯證施治，做到有理有據(jù)，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。藥師對(duì)PCI 術(shù)后患者加強(qiáng)抗凝、抗血小板藥物的監(jiān)測(cè)，能更好地預(yù)防藥物不良事件發(fā)生，提高患者的用藥依從性，節(jié)約醫(yī)療資源。藥師積極參與PCI術(shù)后出院患者的用藥管理，開展用藥隨訪教育工作，對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)合理用藥指導(dǎo)，可以糾正患者用藥不當(dāng)，規(guī)避潛在的用藥風(fēng)險(xiǎn)，提高治療效果，改善患者生活質(zhì)量，為患者提供安全用藥保障。

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