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    丙泊酚聯(lián)合依托咪酯對全身麻醉患者插管期間血流動力學(xué)影響的研究Δ

    2015-01-07 07:21:54周學(xué)琴饒艷輝北京大學(xué)深圳醫(yī)院藥劑科廣東深圳518036
    中國醫(yī)院用藥評價與分析 2015年12期
    關(guān)鍵詞:咪酯全麻丙泊酚

    白 瑤 ,周學(xué)琴,饒艷輝(北京大學(xué)深圳醫(yī)院藥劑科,廣東 深圳 518036)

    目前,丙泊酚與依托咪酯已廣泛應(yīng)用于臨床全身麻醉( 以下簡稱“全麻”) 誘導(dǎo),依托咪酯與丙泊酚同屬起效快、蘇醒迅速完全的非巴比妥類靜脈全麻藥物,共同特點是持續(xù)輸注后無明顯儲蓄、誘導(dǎo)起效快、安全性較好,具有其他靜脈全麻藥物所無法比擬的效果,對心血管系統(tǒng)有不同影響[1-2]。依托咪酯不會導(dǎo)致血壓波動,患者耐受性好,不良反應(yīng)輕微。有研究認(rèn)為,依托咪酯對血流動力學(xué)影響輕且不良反應(yīng)?。?]。誘導(dǎo)期間依托咪酯存在一定幅度血流動力學(xué)波動,不良反應(yīng)發(fā)生率較高,插管即刻心率增快明顯,這可能與依托咪酯不影響自主神經(jīng)系統(tǒng)的反射,也不影響交感神經(jīng)張力有關(guān),表明依托咪酯不能較好地控制心血管在氣管插管時的反應(yīng)[4]。研究認(rèn)為,丙泊酚單獨使用會明顯抑制循環(huán),對患者不利因素為誘導(dǎo)期間血流動力學(xué)波動較大,但能更好的地抑制氣管插管時心血管反應(yīng)[5]。丙泊酚可使患者血壓以及平均動脈壓在誘導(dǎo)期間出現(xiàn)較大波動,尤其置喉鏡前血壓明顯下降,這可能與心臟乳頭肌收縮被丙泊酚直接抑制有關(guān)系,外周神經(jīng)血管末梢被抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放,血管平滑肌對內(nèi)源性和外源性去甲腎上腺素反應(yīng)降低,也會導(dǎo)致擴張血管引起血壓下降[7]。這表明血流動力學(xué)受丙泊酚影響較大。為尋找更好的全麻方法,本研究探討了全麻手術(shù)患者使用丙泊酚聯(lián)合依托咪酯誘導(dǎo)氣管插管期間血流動力學(xué)的變化情況,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 資料來源

    選擇2013 年1 月—2014 年12 月期間在北京大學(xué)深圳醫(yī)院行全麻手術(shù)的患者129 例,男性57 例,女性72 例,年齡26 ~52 歲,體質(zhì)量40 ~80 kg,ASA I ~Ⅱ級; 納入標(biāo)準(zhǔn): 無異常麻醉史;21≤身體質(zhì)量指數(shù)≤24; 肝、腎功能正常; 術(shù)前血氧飽和度( blood oxygen saturation,SpO2) ≥95%。排除標(biāo)準(zhǔn):心率過速、心率過緩及心臟傳導(dǎo)阻滯患者; 體質(zhì)量指數(shù)≥30或安裝了心臟起搏器的患者; 低血壓、3 級以上高血壓病患者;插管困難、插管失敗、插管時間長于30 s、插管未一次成功的患者。采用隨機數(shù)字表法將129 例患者分為3 組,依托咪酯組( E 組) 、丙泊酚組( P 組) 、丙泊酚與依托咪酯聯(lián)合用藥組( C 組) ,每組各43 例,各組患者重要器官功能未見異常。3 組患者的年齡、體質(zhì)量、性別、手術(shù)時間與麻醉時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P >0.05) ,見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會倫理批準(zhǔn),患者及家屬均簽署了知情同意書。

    表1 3 組患者一般資料比較±Tab 1 Comparison of general information in 3 group of patients±

    表1 3 組患者一般資料比較±Tab 1 Comparison of general information in 3 group of patients±

    組別 年齡/歲 性別(男/女) 體質(zhì)量/kg 手術(shù)時間/min 麻醉時間/min P 組(n=43)39±12 19/24 54±7 83±35 110±33 E 組(n=43) 41±11 21/22 52±9 84±28 109±35 C 組(n=43)37±9 17/26 53±8 86±32 117±39

    1.2 方法

    術(shù)前30 min 給予患者注射0.1 g 苯巴比妥鈉、0.5 mg 阿托品,檢測并記錄患者的SpO2,心率( heart rate,HR) 、心電圖( electrocardiograph,ECG) 與 無 創(chuàng) 血 壓( non-invasive blood pressure,NIBP) ,通過靜脈注射10 ml/( kg·h) 復(fù)方氯化鈉。后靜脈依次注射0.04 mg/kg 咪噠唑侖、4 μg/kg 芬太尼、分組全麻藥與0.15 mg/kg 順式阿曲庫銨后進(jìn)行氣管插管與機械通氣。其中,E 組患者應(yīng)用0.3 mg/kg 依托咪酯; P 組患者應(yīng)用2.0 mg/kg 丙泊酚; C 組患者聯(lián)合使用1.0 mg/kg 丙泊酚與0.15 mg/kg 依托咪酯。采用間斷靜脈注入順式阿曲庫銨與持續(xù)靜脈泵注入丙泊酚、芬太尼方法對患者維持麻醉。分別監(jiān)控并記錄患者記錄誘導(dǎo)前( T0) 、置喉鏡前( T1) 、插管即刻( T2) 、插管后1 min ( T3) 、插管后3 min( T4) 、插管后5 min( T5) 時患者的收縮壓( systolic blood pressure,SBP) ,舒張壓( diastolic blood pressure,DBP) ,平 均 動 脈 壓( mean arterial pressure,MAP) ,SpO2,HR 指標(biāo); 記錄心率過緩、心率過速、高血壓、誘導(dǎo)期低血壓的發(fā)生次數(shù);記錄插管胸壁肌肉僵硬無嗆咳、肌震顫、嗆咳等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

    本研究中數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析,計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( ˉx ±s) 表示、采用t 檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 3 組患者不同時間段血流動力學(xué)變化情況比較

    與T0比較,E 組患者Tl、T5時MAP、DBP、SBP 均降低;P 組患者T1、T4、T5時的MAP、SBP 與DBP 均降低。E 組與P組患者Tl時SBP、DBP 均顯著下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P <0.05) 。與T1比較,E 組患者T2時的HR 顯著上升,T3時的SBP、DBP、HR、MAP 顯著上升,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義( P <0.05) 。與E 組比較,C 組患者T2時HR 顯著下降,T2時DBP顯著上升,差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P <0.05) ,見表2。

    2.2 3 組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

    E 組患者出現(xiàn)低血壓2 例( 4.65%) 、高血壓4 例(9.30%) 、心動過速6 例(13.95%) ;P 組患者出現(xiàn)低血壓4 例(9.30%) 、心動過緩3 例(6.98%) 、心動過速4 例(9.30%) ;C組患者出現(xiàn)高血壓2 例(4.65%) 。各組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng),但E 組和P 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著高于C 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P <0.05) 。

    3 討論

    本研究目的是探討依托咪酯聯(lián)合丙泊酚使用是否可以減少單獨用藥的不良反應(yīng)以達(dá)到最佳效果。有研究將依托咪酯聯(lián)合丙泊酚用于老年患者,認(rèn)為依托咪酯聯(lián)合丙泊酚用藥優(yōu)于單獨用藥,表明依托咪酯聯(lián)合丙泊酚更合適于全麻誘導(dǎo)[6-7]。本研究中依托咪酯( E) 組與丙泊酚( P 組) 及聯(lián)合用藥( C 組) 除血流動力學(xué)少數(shù)指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義外,大部分指標(biāo)比較均無統(tǒng)計學(xué)意義,原因可能與研究對象年齡范圍較小有關(guān)。研究結(jié)果中無論單獨用藥方式或聯(lián)合用藥方式在誘導(dǎo)期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),表明三種用藥方法在全麻誘導(dǎo)中均可安全使用。

    氣管插管與麻醉誘導(dǎo)是全麻的兩個重要步驟,因為誘導(dǎo)時對患者的鎮(zhèn)靜及麻醉劑導(dǎo)致的心肌抑制、交感神經(jīng)抑制,導(dǎo)致患者血壓下降、HR 減慢、血管擴張,插管后插管反應(yīng)可導(dǎo)致HR 加快、血壓驟升,使患者在短時間內(nèi)血流動力學(xué)急劇變化[8-10]。截止目前,還沒有發(fā)現(xiàn)一種麻醉藥物既可以消除插管后的心血管反應(yīng),又能夠平穩(wěn)地進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。近來多個研究結(jié)果表明,丙泊酚聯(lián)合依托咪酯在對患者麻醉誘導(dǎo)時,能夠得到很好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性,可獲得滿意的療效。

    表2 3 組患者不同時間段血流動力學(xué)變化情況比較±Tab 2 Comparison of changes of hemodynamics at different time period in 3 group of patients±

    表2 3 組患者不同時間段血流動力學(xué)變化情況比較±Tab 2 Comparison of changes of hemodynamics at different time period in 3 group of patients±

    注:1 mmHg=0.133 kPaNote: 1 mmHg=0.133 kPa

    組別 指標(biāo) T0 T1 T2 T3 T4 T 5 0±8 P 組(n=43) 114±9 89±13 108±22 103±17 102±18 99±13 C 組(n=43) 119±18 100±6 122±22 116±21 96±9 99±9 E 組(n=43) DBP/mmHg 68±9 54±9 63±11 68±11 59±11 58±6 P 組(n=43) 67±9 55±11 63±13 60±12 58±9 57±7 C 組(n=43) 70±7 62±5 80±18 71±12 60±7 61±2 E 組(n=43) MAP/mmHg 87±14 65±10 78±16 87±14 76±6 73±4 P 組(n=43) 83±7 66±10 81±17 76±12 74±10 72±8 C 組(n=43) 90±10 77±4 98±18 87±17 75±9 75±4 E 組(n=43) HR(次/min) 83±18 77±15 93±12 93±13 80±14 75±15 P 組(n=43) 80±15 77±17 81±15 86±11 84±11 78±14 C 組(n=43)E 組(n=43) SBP/mmHg 116±23 89±13 105±22 113±20 101±11 10 78±18 69±17 69±15 78±26 73±20 71±13

    麻醉快速誘導(dǎo)是以傾倒的給藥方式進(jìn)行,短時間內(nèi)會有大量的麻醉劑進(jìn)入患者體內(nèi),必然會對患者心血管產(chǎn)生抑制作用,通常會導(dǎo)致HR 變慢、血壓下降[11-12],本研究的患者誘導(dǎo)后的SBP、DBP、MAP、HR 值較誘導(dǎo)前均有所下降,這說明丙泊酚、依托咪酯及丙泊酚聯(lián)合依托咪酯三種方法對患者血壓和HR 產(chǎn)生了抑制作用。但Tl時E 組與P 組血壓均下降顯著( P <0.05) ,說明丙泊酚聯(lián)合依托咪酯用藥對患者血壓和HR的抑制較丙泊酚與依托咪酯單藥使用小很多。而與T1相比,T2時E 組患者的HR,T3時的SBP、DBP、HR、MAP 均顯著上升( P <0.05) ,說明丙泊酚單獨用藥插管后的患者心血管反應(yīng)比另外二種用藥方法更顯著。C 組數(shù)據(jù)的組內(nèi)比較說明聯(lián)合用藥對患者的心血管抑制作用和插管后的心血管反應(yīng)都比較小。依托咪酯誘導(dǎo)時可使動脈壓輕微下降,輕度減小了末梢阻力,有研究對比了咪達(dá)唑侖、依托咪酯、硫噴妥鈉、丙泊酚對老年患者的血流動力學(xué)的影響,發(fā)現(xiàn)依托咪酯的影響最小。雖然依托咪酯的全麻誘導(dǎo)血流動力學(xué)相對穩(wěn)定,卻不能完全消除插管后的心血管反應(yīng)[13-14],這與本研究是相同的。為了突出劑量的差異,聯(lián)合組采用了另外2 組的一半劑量進(jìn)行聯(lián)合用藥,但丙泊酚與依托咪酯采用何種劑量聯(lián)合使用能達(dá)到最優(yōu)療效還需要下一步的試驗進(jìn)行驗證。

    本研究發(fā)現(xiàn),聯(lián)合用藥組的SBP、DBP、HR、MAP 值均在其他2 組之間,原因可能是二種藥物聯(lián)合誘導(dǎo),丙泊酚用量的減少降低了誘導(dǎo)時丙泊酚對心血管的抑制,同時保留了插管后丙泊酚對心血管的抑制作用。

    綜上所述,丙泊酚與依托咪酯聯(lián)合用藥要優(yōu)于單獨用藥,可以較好的穩(wěn)定全麻誘導(dǎo)氣管在插管期間的血流動力學(xué)指標(biāo)。

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