輸液式口腔沖洗法在小兒白血病化療后口腔黏膜炎中的應用

劉力行 劉衛(wèi)娟 范 薇 邵 霞

廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院兒科，廣東廣州510120

輸液式口腔沖洗法在小兒白血病化療后口腔黏膜炎中的應用

劉力行 劉衛(wèi)娟 范 薇 邵 霞

廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院兒科，廣東廣州510120

目的探討一種能有效、安全地降低疼痛，小兒易于接受的口腔護理方法。方法選取2011年1月～2014年7月在廣州醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，應用大劑量甲氨蝶呤化療后合并Ⅱ度及以上口腔黏膜炎的白血病患兒128例，隨機分為觀察組和對照組，對照組采用傳統(tǒng)口腔擦洗方法，觀察組采用輸液式口腔沖洗方法，觀察兩組患兒口腔黏膜炎愈合情況、口腔護理過程中的疼痛程度、依從性、家長滿意度。結(jié)果觀察組患兒口腔黏膜炎愈合效果總有效率［87.5%(56/64)］高于對照組［62.5%(40/64)］，差異有高度統(tǒng)計學意義(P＜0.01);觀察組患兒的疼痛評分［(2.38±0.41)分］低于對照組［(4.05±0.67)分］，差異有高度統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。觀察組患兒依從率［81.3%(52/ 64)］顯著高于對照組［34.4%(22/64)］，家長滿意率［87.5%(56/64)］顯著高于對照組［21.9%(14/64)］，差異均有高度統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。結(jié)論輸液式口腔沖洗方法應用在化療后發(fā)生口腔黏膜炎的白血病患兒中整體效果好，是值得臨床推廣的一種口腔護理方法。

白血病;口腔黏膜炎;輸液式口腔沖洗;效果

化療是治療小兒急性白血病的有效手段，甲氨蝶呤(MTX)是常用藥物，大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)化療后，患兒黏膜損傷是臨床最常見，也是較嚴重的并發(fā)癥之一，其中以口腔黏膜炎居多［1-2］。文獻報道，MTX化療后口腔黏膜炎的發(fā)生率為40%～76%［3］，而在高危白血病患兒HD-MTX的化療中，其發(fā)生率幾乎為100%［4］。當伴有骨髓抑制，且白細胞(WBC)水平降低時，口腔黏膜炎還可能進一步加重［5］，嚴重者可導致化療不能按時進行，患兒營養(yǎng)不良，甚至合并重癥感染危及患兒生命，加大其經(jīng)濟負擔。當并發(fā)口腔黏膜炎時，患兒疼痛難忍，不愿張口，傳統(tǒng)的口腔擦洗方法很難實施，即使勉強實施，也難于達到預期效果。輸液式口腔沖洗法是利用大氣壓和液體靜壓的原理將沖洗液體注入口腔進行口腔清洗，是在口腔護理理論基礎上經(jīng)不斷的臨床實踐總結(jié)而成［6］。廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院(以下簡稱“我院”)兒科針對HD-MTX化療合并Ⅱ度及以上口腔黏膜炎的患兒，采用輸液式口腔沖洗法進行口腔護理，避免了對口腔黏膜的直接機械刺激，使疼痛減輕，降低了患兒的恐懼感，此外，輸液式口腔沖洗法，清潔口腔更為徹底，口腔黏膜炎的愈合效果更好，整體效果更佳?，F(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年1月～2014年7月入住我院兒科血液病區(qū)住院治療，診斷是急性淋巴細胞白血?。?］，應用HD-MTX化療后合并Ⅱ度及以上口腔黏膜炎的白血病患兒128例，其中男76例，女52例，年齡2～12歲。將128例患兒隨機分為兩組，觀察組和對照組，每組各64例，依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)分級標準，觀察組中口腔黏膜炎Ⅱ度為25例，Ⅲ度為33例，Ⅳ度為6例;對照組中口腔黏膜炎Ⅱ度為26例，Ⅲ度為32例，Ⅳ度為6例。其年齡、性別、口腔黏膜炎程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

口腔黏膜炎分級標準:0度:黏膜正常;Ⅰ度:黏膜紅斑，疼痛，不影響進食;Ⅱ度黏膜紅斑明顯，疼痛加重，散在潰瘍，能進食半流質(zhì);Ⅲ度:黏膜潰瘍及疼痛比Ⅱ度明顯，只能進食流質(zhì);Ⅳ度:疼痛劇烈，潰瘍?nèi)诤铣纱笃?，不能進食。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用傳統(tǒng)口腔擦洗法，準備生理鹽水棉球若干，使用彎血管鉗夾起棉球，對患兒口唇、牙齒、頰部、上腭、舌面舌下、潰瘍面進行擦洗，動作輕柔，擦洗完畢，潰瘍面局部用藥，每日3次。

1.2.2 觀察組采用輸液式口腔沖洗法，準備好中心負壓吸引裝置、輸液架及0.9%生理鹽水250～500mL。檢查中心負壓吸引裝置，壓力為200～300mm Hg(1mm Hg= 0.133 kPa)，漱口液為0.9%生理鹽水，將輸液管插入袋裝的生理鹽水中，倒掛于輸液架上，關閉輸液管開關，患兒取臥位或半臥位(年幼患兒由家長在旁協(xié)助)，頜下圍一塊治療巾，囑患兒張口，打開輸液管開關，右手持輸液管并將輸液管出水端靠近口腔沖洗的部位，左手持吸痰管配合沖洗，邊沖邊吸，依照先上后下，由里到外，由對側(cè)到近側(cè)的順序進行沖洗，沖洗時的出水量及水的壓力可通過控制輸液開關進行調(diào)節(jié)，直至口腔徹底清潔為止，沖洗完畢，清潔患兒面部，口周。潰瘍面局部用藥，每日3次。采用輸液式口腔沖洗操作應注意:對于2歲以下不能配合的嬰幼兒以及經(jīng)嘗試確實不能配合的患兒不建議采用，以免引起誤吸;操作前對患兒及家長做好解釋工作，告知口腔沖洗過程中的注意事項，囑患兒不可咽下沖洗液;沖洗前一定要檢查負壓吸引裝置，檢查負壓壓力，確保壓力適當;沖洗時要及時吸出口腔內(nèi)沖洗液;沖洗過程中注意觀察患兒有無嗆咳，惡心，嘔吐等情況發(fā)生，若有異常，應馬上停止操作。

1.3 觀察指標

1.3.1 護理效果及評定標準治愈:口腔潰瘍完全消失;顯效:口腔潰瘍的數(shù)目、面積明顯減少;無效:口腔潰瘍數(shù)目、面積及程度無明顯改善［8-9］。有效率=［(治愈+顯效)/總例數(shù)］×100%。

1.3.2 疼痛評分對口腔護理過程的疼痛程度使用Wang-Baker笑臉量表進行評分，評分范圍在0～10分，隨著分值增加疼痛程度上升，0～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛［10-12］。

1.3.3 依從性完全依從:在執(zhí)行操作時能主動配合、無哭鬧、抗拒，能順利完成操作。依從:無哭鬧，患兒動作緩慢，拖延操作時間，經(jīng)反復鼓勵講解或嘗試后可配合操作。不依從:因哭鬧、抗拒、教育、嘗試無效，無法順利完成操作。其中依從性好為完全依從及依從，依從性差為不依從。

1.3.4 患兒家長滿意度根據(jù)程度分為滿意、不滿意兩個維度。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差()表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒口腔護理效果及護理時疼痛程度的比較

結(jié)果顯示:觀察組患兒的口腔沖洗效果明顯優(yōu)于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。觀察組患兒的疼痛評分低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表1。

組別例數(shù)W a n g -B a k e r評分(分，x ± s )口腔護理效果治愈顯效無效有效率( % )觀察組對照組χ2/ t值P值6 4 6 4 3 1 ( 4 8 . 3 ) 1 5 ( 2 3 . 4 ) 2 5 ( 3 9 . 1 ) 2 5 ( 3 9 . 1 ) 8 ( 1 2 . 5 ) 2 4 ( 3 7 . 5 ) 8 7 . 5 6 2 . 5 1 0 . 6 6＜0 . 0 1 2 . 3 8 ± 0 . 4 1 4 . 0 5 ± 0 . 6 7 3 2 . 1 2＜0 . 0 1

2.2 兩組患兒對口腔護理的依從性和家長滿意率

結(jié)果顯示:觀察組患兒的依從性明顯高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。觀察組患兒家長的滿意率高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表2。

3 討論

化療是治療小兒急性白血病的有效手段，HDMTX是化療方案的重要組成部分，是減少髓外復發(fā)的關鍵療程［13］。HD-MTX化療后，口腔黏膜炎是常見的并發(fā)癥，在高危白血病患兒的大劑量化療中，口腔黏膜炎發(fā)生率幾乎為100%［4］，且程度重。當血WBC水平低下時，也是全身癥狀較為嚴重的時候，WBC水平降低可增加病原微生物的易感性，增加局部和全身感染的可能，對于已有的口腔黏膜炎可能進一步加重，影響口腔黏膜恢復。而口腔黏膜炎可由于疼痛等原因，使患兒食欲下降，缺乏營養(yǎng)支持，黏膜破損面可作為病原微生物的侵入口。一旦口腔黏膜炎和血WBC水平下降同時發(fā)生，二者互為影響，會對整個機體狀況，甚至治療效果產(chǎn)生極大負面影響［5］，嚴重者可導致化療不能按時進行［14］，患兒營養(yǎng)不良，甚至合并重癥感染危及生命，給患兒家長造成嚴重的心理和經(jīng)濟負擔。

表2 兩組患兒對口腔護理依從性及家長滿意度的比較［n(%)］

因此，化療后患兒合并口腔黏膜炎的護理和治療尤為重要，而口腔徹底清潔是口腔黏膜炎治療的基礎和關鍵。當白血病患兒并發(fā)口腔黏膜炎時，患兒疼痛難忍，不愿張口，很難實施傳統(tǒng)的口腔擦洗法，擦洗法對口腔黏膜直接機械刺激，使疼痛程度增強。由于恐懼疼痛，年幼患兒極不配合，口腔黏膜炎在Ⅲ度及以上的年長兒也較難配合［15］，所以整體依從性低，傳統(tǒng)的口腔擦洗法難以實施。即使勉強實施也難以對患兒的口腔進行徹底有效的清潔，作為操作治療中承擔主要責任的家長，極易受患兒病情，情緒的影響，因而擔心、焦慮，滿意度低。因此選擇一種能有效、安全降低疼痛，患兒樂于接受的口腔護理方法非常重要。

輸液式口腔沖洗方法在沖洗時液體在口腔內(nèi)不斷的循環(huán)流動，震蕩沖擊，使寄居或附著于口腔黏膜、舌、齒、咽部的微生物，食物殘渣，潰瘍表面壞死組織脫落，然后隨漱口液清除于口腔之外，在此基礎上局部用藥，更利于藥物與潰瘍面的直接接觸，能充分發(fā)揮藥效。在本研究中，觀察組患兒的口腔黏膜炎治愈及顯效的例數(shù)明顯高于對照組，沖洗效果明顯優(yōu)于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。而且沖洗過程中，水流柔和，不刺激口腔黏膜尤其是潰瘍面，避免了口腔擦洗對黏膜的直接機械刺激，不會使患兒產(chǎn)生疼痛感，舒適度提高［16］，從而依從性提高。當患兒疼痛程度降低，依從性提高，能按規(guī)定配合護理治療，口腔黏膜炎愈合效果好，家長滿意度則明顯提高，本研究結(jié)果顯示觀察組患兒疼痛程度低于對照組，依從性及家長滿意率明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

綜上所述，輸液式口腔沖洗法清潔口腔全面徹底，整體效果好，采用輸液式口腔沖洗法清潔口腔，在降低患兒疼痛程度，提高患兒依從性，增強愈合效果，能提高家長滿意度，是值得臨床推廣的一種口腔護理方法。

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Application of oral rinse for oral mucositis after chemotherapy on children with leukemia

LIU Lixing LIU Weijuan FAN Wei SHAO Xia
Department of Pediatrics,the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangdong Province, Guangzhou 510120,China

Objective To explore an acceptable method of oral care which reduces pain effectively and safely.Methods From January 2011 to July 2014,in the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,128 children with leukemia occurred oral mucositis after high dose Methotrexate(MTX)were divided in two groups randomly,observation group with oral rinse and control group with traditional oral care,the healing effect of oral mucositis,pain degree,nursing adherence and children＇s family member satisfaction during the process of oral care of two groups were observed. Results The total effective rate of oral mucositis in observation group［87.5%,(56/64)］was higher than that in control group［62.5%,(40/64)］,the difference was statistically significant(P＜0.01);the pain score in observation group［(2.38± 0.41)scores］was lower than that in control group［(4.05±0.67)scores］,the difference was statistically significant(P＜0.01). Nursing adherence rate and children＇s family member satisfaction rate in observation group［81.3%(52/64),87.5%(56/ 64)］were higher than those in control group［34.4%(22/64),21.9%(14/64)］,the difference was statistically significant (P＜0.01).ConclusionOral rinse is good for oral mucositis on children with leukemia after high dose MTX chemotherapy treatment,and it is worth of spreading in clinical.

Leukemia;Oral mucositis;Oral rinse;Effects

R473.72

A

1673-7210(2015)03(a)-0055-03

2014-12-01本文編輯:蘇暢)

廣東省醫(yī)學科研基金立項課題(編號A2014298)。