優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在慢性阻塞性肺疾病患者中應(yīng)用效果的Meta分析

章王媛，韓金鳳，馮曉梅，李祥微

(南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院 神經(jīng)康復(fù)科，浙江 杭州 311000)

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在慢性阻塞性肺疾病患者中應(yīng)用效果的Meta分析

章王媛，韓金鳳，馮曉梅，李祥微

(南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院 神經(jīng)康復(fù)科，浙江 杭州 311000)

目的 評(píng)價(jià)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者中的應(yīng)用效果。方法計(jì)算機(jī)檢索CBM、CNKI、VIP、PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)，收集2010年1月至2014年5月有關(guān)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在COPD患者中應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials,RCT)，采用Jadad 量表評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的研究質(zhì)量，應(yīng)用Stata12.0軟件進(jìn)行Meta分析。無(wú)法轉(zhuǎn)換合并的數(shù)據(jù)采用描述性分析。結(jié)果最終納入10篇文獻(xiàn)，共1139名研究對(duì)象；質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，4篇研究為高質(zhì)量研究。Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理服務(wù)比較，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)能提高患者生活質(zhì)量(P<0.001)，提高COPD患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度(P=0.001)，減少患者住院時(shí)間和再入院次數(shù)(P<0.001)，提高患者對(duì)疾病的知曉率及改善焦慮和抑郁情緒(P<0.001)，提高氧分壓、增加FEV1、FEV1%、FEV1/FVC等。結(jié)論優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)能夠提高COPD患者的生活質(zhì)量，降低其醫(yī)療需求，建立健康的行為方式和改善肺功能，但對(duì)患者的社會(huì)功能改善情況不明顯。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)；慢性阻塞性肺疾??；生活質(zhì)量；Meta分析

[Nurs J Chin PLA,2015，32(21)：16-19]

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展的呼吸科常見病及多發(fā)病[1]。其急性加重期與穩(wěn)定期交替發(fā)生，咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀的反復(fù)出現(xiàn)，可導(dǎo)致肺功能的進(jìn)行性惡化，進(jìn)而影響日?；顒?dòng)和生活質(zhì)量[2]?，F(xiàn)有的治療方法尚不能逆轉(zhuǎn)COPD的疾病進(jìn)程，因而延緩疾病的發(fā)展、避免COPD急性期的發(fā)作、提高日?；顒?dòng)能力、改善生活質(zhì)量則顯得尤為重要。“三分治療，七分護(hù)理”，護(hù)理服務(wù)是診療活動(dòng)的很重要的一部分，已有研究[3-4]顯示，通過(guò)優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)能縮短患者住院時(shí)間，改善患者肺功能，提高患者生活質(zhì)量，但尚未有系統(tǒng)的評(píng)價(jià)對(duì)其作出肯定。為評(píng)價(jià)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在COPD患者中的應(yīng)用效果，本研究對(duì)相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)進(jìn)行文獻(xiàn)系統(tǒng)研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.2 文獻(xiàn)篩選的標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials，RCT)，無(wú)論是否采用盲法或分配隱藏。不限制語(yǔ)言種類。(2)研究對(duì)象：COPD患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2011年GOLD修訂版中對(duì)慢性阻塞性肺疾病的定義[5]。接受優(yōu)質(zhì)護(hù)理前，兩組患者治療方式基本相同。(3)干預(yù)措施：對(duì)照組只接受常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理上接受優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的具體內(nèi)容包括：①對(duì)護(hù)理服務(wù)人員進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念及操作培訓(xùn)；②實(shí)行護(hù)理崗位床邊制；③心理護(hù)理：心理不良情緒疏導(dǎo)；④教育指導(dǎo)：戒煙、疾病相關(guān)知識(shí)、用藥指導(dǎo)、及時(shí)就醫(yī)、康復(fù)訓(xùn)練等；⑤優(yōu)秀護(hù)理評(píng)選：以患者滿意度為參考標(biāo)準(zhǔn)等。

1.2.2 文獻(xiàn)剔除標(biāo)準(zhǔn) (1)只有摘要無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；(2)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(3)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)有誤的文獻(xiàn)；(4)病例報(bào)道。

1.3 觀察指標(biāo) (1)主要指標(biāo)：生活質(zhì)量，采用生活質(zhì)量問(wèn)卷[6]調(diào)查獲取；患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。(2)次要指標(biāo)：①醫(yī)療需求，包括住院天數(shù)、再入院率；②健康行為的建立，包括疾病知識(shí)、遵醫(yī)行為、不良情緒；③肺功能。

1.4 資料提取 由2名評(píng)估者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)的瀏覽及信息的提取，提取文獻(xiàn)基本信息、方法學(xué)、干預(yù)措施、觀察指標(biāo)、基金項(xiàng)目等，然后嚴(yán)格按照納入排出標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。意見不一致處由兩人討論或由第三方仲裁決定。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)修改后的Jadad量表[7]對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)：(1)隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法(0～2分)；(2)是否具有隨機(jī)化隱藏(0～2分)；(3)盲法是否恰當(dāng)(0～2分)；(4)是否描述了對(duì)象撤出與退出的數(shù)目和理由(0～1分)。1～3分視為低質(zhì)量，4～7分視為高質(zhì)量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Stata 12.0軟件進(jìn)行Meta分析[8]， 分類變量采用比值比(OR)和95%CI，連續(xù)變量采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)及其95%CI，行χ2檢驗(yàn)和I檢驗(yàn)(I-square test,I2)。 當(dāng)P>0.05(I2≤50%)，可認(rèn)為多個(gè)同類研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型(fixed effects model)計(jì)算其合并統(tǒng)計(jì)量；當(dāng)多個(gè)研究檢驗(yàn)結(jié)果為P≤0.05(I2>50%)，可認(rèn)為多個(gè)研究結(jié)果有異質(zhì)性。若異質(zhì)性檢驗(yàn)仍出現(xiàn)P≤0.05(I2>50%) 時(shí)則采用隨機(jī)效應(yīng)模型(Randomized effects model)作Meta分析。由于某些原因造成研究結(jié)果不能合并時(shí)采用描述性分析。為檢驗(yàn)納入單個(gè)文獻(xiàn)對(duì)Meta分析結(jié)果的影響，在分別去掉某篇文獻(xiàn)后，對(duì)剩余文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過(guò)計(jì)算機(jī)初步檢索到353篇文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀文題、摘要后排除受試對(duì)象和干預(yù)措施不符納入標(biāo)準(zhǔn)的239篇。利用軟件查重排除79篇，閱讀全文排除非RCT文獻(xiàn)、調(diào)查研究、綜述等文獻(xiàn)25篇，最終納入10篇RCT文獻(xiàn)[9-20]。本次排查發(fā)現(xiàn)納入的研究均來(lái)自國(guó)內(nèi)，尚未發(fā)現(xiàn)外文文獻(xiàn)報(bào)道。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 見表1。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 生活質(zhì)量情況 6項(xiàng)研究[10-11,13-14,16,18]報(bào)道了對(duì)兩組COPD患者生活質(zhì)量方面的影響，其中對(duì)日?；顒?dòng)(3項(xiàng)，固定效應(yīng)模型，SMD=-1.198,95%CI=-1.476～-0.920，P<0.001)、軀體功能(2項(xiàng)，固定效應(yīng)模型，SMD=1.306,95%CI=1.025～1.586，P<0.001)、角色功能(2項(xiàng)，固定效應(yīng)模型，SMD=1.047,95%CI=0.780～1.314，P<0001)、情緒功能(2項(xiàng)，固定效應(yīng)模型，SMD=0.843,95%CI=0.582～1.104，P<0.001)的影響，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但對(duì)社會(huì)功能的影響(固定效應(yīng)模型，SMD=0.207,95%CI=-0.007～0.421，P>0.05)兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

注：①生活質(zhì)量；②患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度；③醫(yī)療需求；④健康行為的建立；⑤肺功能

2.3.2 護(hù)理服務(wù)滿意度 3項(xiàng)研究[9,12,17]報(bào)道了兩組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度的評(píng)價(jià)，4項(xiàng)研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，P=0.049，I2=61.8%，χ2=7.85，臨床提示存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，OR合并值=8.674，95%CI=(2.534，29.696)，Z=3.44，P=0.001，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.3 醫(yī)療需求 (1)平均住院時(shí)間：2項(xiàng)研究[12,17]報(bào)道了兩組患者的平均住院時(shí)間(固定效應(yīng)模型，SMD=-166.042,95%CI=-181.184～-150.899，P<0.001)，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；(2)再入院次數(shù)：1項(xiàng)研究[14]報(bào)道了患者再入院的情況，其中實(shí)驗(yàn)組3次入院率是15.9%，2次入院率是28.4%，1次入院率是55.7%；對(duì)照組3次入院率是22.7%，2次入院率是43.2%，1次入院率是34.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3.4 健康行為的建立 (1)疾病知識(shí)知曉率：1項(xiàng)研究[13]報(bào)道了健康知識(shí)知曉率的情況，顯示實(shí)驗(yàn)組患者掌握情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(2)不良情緒：2項(xiàng)研究[11,16]報(bào)道了兩組患者在焦慮、抑郁情況的改變情況，焦慮情況(固定效應(yīng)模型，SMD=-1.831,95%CI=-2.130～-1.532，P<0.001)，較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。抑郁情況(固定效應(yīng)模型，SMD=-1.021,95%CI=-1.288～-0.755，P<0.001)，較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.5 肺功能 4項(xiàng)研究[10,12,16-18]測(cè)量了兩組COPD患者的肺功能，包括氧分壓(PaO2)(圖1，固定效應(yīng)模型，SMD=1.094,95%CI= 0.890～1.298，P<0.001)、二氧化碳分壓(PaCO2)(圖2，隨機(jī)效應(yīng)模型，SMD=-1.908,95%CI=-3.007～-0.808，Z=3.40，P=0.001)、1s用力呼氣容積(FEV1)(圖3，隨機(jī)效應(yīng)模型，SMD=1.326,95%CI=0.566～2.086，Z=3.42，P=0.001)，用力肺活量(FVC)(57.92±14.25vs56.76±8.16)和FEV1/FVC(圖4，隨機(jī)效應(yīng)模型，SMD=1.418,95%CI=1.017～1.818，Z=6.93，P<0.001)等指標(biāo)。兩組肺功能各指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的意義 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)以其優(yōu)質(zhì)為突出，它強(qiáng)調(diào)以患者為中心，給患者提供全面、人性的延續(xù)性護(hù)理，同時(shí)實(shí)行崗位責(zé)任制，責(zé)任護(hù)士以真心、愛心的服務(wù)照顧病人的整個(gè)治療周期。本研究顯示，實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的患者護(hù)理服務(wù)的滿意度大大提高，明顯高于常規(guī)護(hù)理組。說(shuō)明以往的護(hù)理方式漸漸無(wú)法滿足社會(huì)的需要、滿足患者的需要，護(hù)理的“革命”終將到來(lái)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施對(duì)COPD患者進(jìn)行合理膳食指導(dǎo)、日?；顒?dòng)鍛煉、肺康復(fù)訓(xùn)練等，通過(guò)有效的康復(fù)治療維持體力活動(dòng)，改善運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量，緩解呼吸困難和疲乏的癥狀。研究中也顯示，實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)組的患者生活質(zhì)量高于對(duì)照組。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)具體落實(shí)到責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者文化程度、疾病情況、自理能力、心理狀況等，為所管病人制定個(gè)體化的整體護(hù)理方案，對(duì)COPD患者進(jìn)行的相關(guān)疾病知識(shí)和疾病管理技能的宣教。本研究結(jié)果顯示優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)組COPD患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握上優(yōu)于對(duì)照組患者。通過(guò)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，對(duì)危險(xiǎn)因素的預(yù)防，來(lái)減少急診入院次數(shù)，或及時(shí)就診治療有效的降低患者對(duì)醫(yī)療的需求。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)同樣有利于建立健康的行為方式，患者因?qū)膊〉恼莆蘸团c護(hù)士的密切交流，秉著對(duì)責(zé)任護(hù)士的信任，聽從責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)，建立健康的行為方式。通過(guò)建立健康的行為方式、減少急性發(fā)作再感染的次數(shù)以及每次住院期間護(hù)士對(duì)患者到位的疾病知識(shí)的宣教，指導(dǎo)患者進(jìn)行循序漸進(jìn)的肺功能康復(fù)的鍛煉等，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)組患者肺功能能得到有效的改善。這與此前尹瓊?cè)A[3]、吳瓊瑛[12]的研究相一致。眾所周知，COPD患者由于再感染的次數(shù)增加，導(dǎo)致肺組織的纖維條索狀改變，極大的降低了肺功能，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，COPD已成為全球第四大死亡原因，因而通過(guò)有效、到位的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，強(qiáng)化對(duì)疾病的控制，減少COPD的急性發(fā)作，以期改變當(dāng)前COPD高病死率情況,實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的意義。

圖1 氧分壓的森林圖

圖2 二氧化碳分壓的森林圖

圖3 FEV1的森林圖

圖4 FEV1/FVC的森林圖

3.2 研究的局限性 本研究尚存在一定的局限性：首先，只檢索了公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，沒(méi)有收錄尚在進(jìn)行的研究計(jì)劃，故可能存在文獻(xiàn)收錄不全。其次，納入的研究較少，無(wú)法繪制漏洞圖，可能存在發(fā)表偏倚性。第三，研究干預(yù)的時(shí)間不一致，及某些指標(biāo)不統(tǒng)一無(wú)法進(jìn)行合并，可能對(duì)最后分析結(jié)果產(chǎn)生影響。第四，研究納入Meta分析的部分文獻(xiàn)沒(méi)有具體描述使用何種隨機(jī)方法、分配隱藏等，導(dǎo)致文獻(xiàn)質(zhì)量不高，可能會(huì)影響研究的真實(shí)可靠性。

3.3 對(duì)今后的啟示 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)能夠提高COPD患者生活質(zhì)量、對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度、降低醫(yī)療需求、建立健康的行為，但對(duì)肺功能改善效果證據(jù)不夠充分。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在COPD患者中應(yīng)用取得了積極的成效，值得推廣應(yīng)用。但通過(guò)本研究可以看出，目前相關(guān)研究還存在局限性，可在今后的研究中設(shè)計(jì)大樣本、多中心、雙盲的高質(zhì)量研究，以進(jìn)一步證實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在實(shí)際應(yīng)用的效果。

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(本文編輯：陳曉英)

Application Effect of Quality Care in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease:A Meta Analysis

Zhang Wangyuan,Han Jinfeng,Feng Xiaomei,Li Xiangwei(Department of Neurological Rehabilitation,Hangzhou Sanatorium of Nanjing Military Region,Hangzhou 311000,Zhejiang Province,China)

Han Jinfeng, E-mail:jfhan2010@163.com

Objective To evaluate the application effect of quality care in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD).Methods Searched randomized controlled trials (RCT) about quality care application in patients with COPD from the CBM,CNKI,VIP,PubMed and other databases,from January 2010 to May 2014.Using the Jadad scale to evaluate the quality of the included studies and Meta analysis the results with Stata12.0.Described it if the data could not be merged.Results A total of 10 studies including 1139 patients were finally analyzed in this Meta analysis.Quality evaluation study showed that four articles were high-quality research.Meta analysis showed that the quality care had better effect in improving the patients’ quality of life (P<0.001),improved the nursing satisfaction level of patients with COPD (P=0.001); reduced the hospitalization time and times of readmission (P<0.001),improved the patients’ awareness of the disease and ease the emotions of anxiety and depression (P<0.001); improved the oxygen partial pressure,increase FEV1、FEV1%、FEV1 / FVC,compared to the conventional care.Conclusion Quality care can improve the quality of life in patients with COPD and reduce their medical needs,establish healthy behaviors and improve lung function,but the improvement on the patient’s social function is not obvious.

quality care; chronic obstructive pulmonary disease;quality of life;Meta analysis

2015-01-19

2015-07-10

章王媛，本科，主管護(hù)師，從事臨床康復(fù)護(hù)理工作

韓金鳳，E-mail:jfhan2010@163.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.21.004

R563

A

1008-9993(2015)21-0016-05

策略 電子檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)

總庫(kù)(CNKI)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間從2010年1月到2014年5月。在標(biāo)題、摘要以及關(guān)鍵詞中檢索中文檢索詞為：“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”或“優(yōu)質(zhì)護(hù)理”或“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程”，“慢性阻塞性肺疾病”或“阻塞性肺病”或“COPD”或“慢阻肺”；英文檢索詞為：“ high quality nursing service ”or“high quality care”or“quality nursing care”or“high quality care demonstration project”and：“pulmonary disease”or“chronic obstructive”or“chronic obstructive pulmonary diseas” or “chronic obstructive lung disease” or “chronic obstructive airway disease” or“COPD” or “chronic airflow obstruction”and “randomized controlled trials”。