吸煙與高血壓患者心血管疾病死亡和全因死亡關系的前瞻性隊列研究

陳 偉

·論著·

吸煙與高血壓患者心血管疾病死亡和全因死亡關系的前瞻性隊列研究

陳 偉

目的 探究吸煙與高血壓患者心血管疾病死亡(CVDM)和全因死亡(ACM)的關系。方法 選取2000年2月—2010年2月延安市中醫(yī)醫(yī)院收治的高血壓患者6 457例，分析其人口學特征、吸煙及血壓情況并進行隨訪，終點事件為CVDM和ACM，隨訪時間截止至2015年3月。采用Cox回歸模型分析吸煙與高血壓患者CVDM和ACM的關系。結果 本組患者吸煙率為35.7%。患者平均隨訪8.7年，總隨訪56 175.9人年，隨訪期間出現(xiàn)ACM 1 257例，其中655例為CDVM。Cox回歸模型分析結果顯示，吸煙患者的CVDM風險是不吸煙患者1.235倍〔RR=1.235，95%CI(1.070，1.490)〕，ACM風險是不吸煙患者的1.392倍〔RR=1.392，95%CI(1.040，1.853)〕；每日吸煙量1～10支和>10支患者的CVDM風險分別是不吸煙患者的1.217倍〔RR=1.217，95%CI(1.075，1.523)〕、1.325倍〔RR=1.325，95%CI(1.123，1.768)〕，ACM風險分別是不吸煙患者的1.226倍〔RR=1.226，95%CI(1.117，1.648)〕、1.374倍〔RR=1.374，95%CI(1.172，1.829)〕；累計吸煙量2～399年支和≥400年支患者的CVDM風險分別是不吸煙患者的1.172倍〔RR=1.172，95%CI(1.045，1.556)〕、1.363倍〔RR=1.363，95%CI(1.158，1.758)〕，ACM風險分別是不吸煙患者的1.252〔RR=1.252，95%CI(1.162，1.648)〕、1.337倍〔RR=1.337，95%CI(1.266，1.794)〕；吸煙年限1～35年和>35年患者的CVDM風險分別是不吸煙患者的1.194倍 〔RR=1.194，95%CI(1.105，1.592)〕、1.341倍〔RR=1.341，95%CI(1.166，1.726)〕，ACM風險分別是不吸煙患者的1.324倍〔RR=1.324，95%CI(1.140，1.873)〕、1.405倍〔RR=1.405，95%CI(1.252，1.936)〕；開始吸煙年齡≤20歲和>20歲患者的CVDM風險分別是不吸煙患者的1.373倍〔RR=1.373，95%CI(1.172，1.563)〕、1.205倍〔RR=1.205，95%CI(1.087，1.792)〕，ACM風險分別是不吸煙患者的1.414倍〔RR=1.414，95%CI(1.284，1.835)〕、1.221倍〔RR=1.221，95%CI(1.256，1.932)〕。累積吸煙量≥400年支且收縮壓≥160 mm Hg的患者CVDM風險是不吸煙患者的2.352倍〔RR=2.352，95%CI(1.672，3.485)〕，ACM風險是不吸煙患者的3.092倍〔RR=3.092，95%CI(2.118，4.857)〕；累積吸煙量≥400年支且舒張壓≥100 mm Hg的患者CVDM風險是不吸煙患者的2.633倍〔RR=2.633，95%CI(1.893，3.786)〕,ACM風險是不吸煙患者的2.346倍〔RR=2.346，95%CI(1.649，3.475)〕；累積吸煙量≥400年支且脈壓≥70 mm Hg的患者CVDM風險是不吸煙患者的2.254倍〔RR=2.254，95%CI(1.573，3.452)〕，ACM風險是不吸煙患者的1.936倍〔RR=1.936，95%CI(1.207，2.995)〕；累積吸煙量≥400年支且高血壓分級≥2級患者的CVDM風險是不吸煙患者的2.336倍〔RR=2.336，95%CI(1.674，3.502)〕，ACM風險是不吸煙患者的2.018倍〔RR=2.018，95%CI(1.152，2.764)〕。結論 吸煙可增加高血壓患者CVDM和ACM風險，且血壓和吸煙量具有協(xié)同作用，可進一步增加CVDM和ACM風險。

高血壓；吸煙；心血管疾病死亡；全因死亡；隊列研究

陳偉.吸煙與高血壓患者心血管疾病死亡和全因死亡關系的前瞻性隊列研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(11)：5-9.[www.syxnf.net]

Chen W.Relationship between smoking and cardiovascular disease mortality，all-cause mortality in hypertension patients：a prospective cohort study[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(11)：5-9.

高血壓和吸煙是導致心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)患者死亡的危險因素[1]，流行病學調查發(fā)現(xiàn)，我國高血壓發(fā)病率和吸煙率逐年升高[2]。國內外已開展多項有關吸煙與心血管疾病死亡(cardiovascular disease mortality，CVDM)和全因死亡(all-cause mortality，ACM)關系的流行病學研究[3]，但吸煙與高血壓患者CVDM和ACM關系的研究報道較少，且高血壓患者血壓和吸煙量是否共同影響CVDM和ACM尚未完全清楚。本研究采用前瞻性隊列研究方法對6 457例高血壓患者進行隨訪，旨在探討吸煙與高血壓患者CVDM和ACM的關系，并分析血壓與吸煙量對CVDM和ACM的共同影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2000年2月—2010年2月延安市中醫(yī)醫(yī)院收治的高血壓患者6 457例。納入標準：(1)符合世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的高血壓診斷標準；(2)吸煙相關信息完整；(3)患者自愿參加本研究，并能配合調查及隨訪。排除標準：(1)基線調查時有心血管疾病者；(2)因精神疾病等不能配合調查者；(3)失訪者。本研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 制定信息調查表，采集患者人口學特征，內容包括性別、年齡、吸煙情況(包括是否吸煙、每日吸煙量、累計吸煙量、吸煙年限及開始吸煙年齡)、身高、體質量及血壓，并計算體質指數(BMI)。

1.2.1 吸煙 吸煙分為目前正在吸煙、不吸煙及戒煙。吸煙：每日吸煙至少1支且持續(xù)時間超過1年；戒煙：過去吸煙但調查時已經不吸煙。由于戒煙者較少，因此本研究將戒煙者與目前正在吸煙者共同視為吸煙者。吸煙葉者按照1.0 g煙葉等同于1支香煙計算吸煙量，其中吸煙年限=調查時年齡或戒煙年齡-開始吸煙年齡，累計吸煙量=每日吸煙支數×吸煙年限。參照WHO吸煙量分組標準，每日吸煙量分為1～10支和>10支；累計吸煙量分為2～399年支和≥400年支；吸煙年限分為≤35年和>35年；吸煙開始年齡分為≤20歲和>20歲。

1.2.2 血壓 測量血壓前30 min避免吸煙、飲酒及劇烈運動。在安靜環(huán)境下靜坐5 min后，患者將手臂放置于桌面上，并與心臟保持同一水平，使用校準的水銀血壓計測量右臂血壓，測量3次，每次間隔30 s，取3次平均值。未服用降血壓藥時平均收縮壓(SBP)≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒張壓(DBP)≥120 mm Hg診斷為高血壓；若患者既往有高血壓病史，即使未達以上標準亦診斷為高血壓。高血壓分級標準：1級：SBP 140～159 mm Hg和/或DBP 90～99 mm Hg；2級：SBP 160～179 mm Hg和/或DBP 100～109 mm Hg；3級：SBP≥180 mm Hg和/或DBP≥110 mm Hg；因3級高血壓患者較少，本研究將2級高血壓和3級高血壓合并為≥2級高血壓。

1.2.3 隨訪 通過門診復查和電話回訪的方式進行隨訪，終點事件為CVDM和ACM，隨訪時間截止至2015年3月。其中CVDM原因包括慢性冠心病、心肌梗死、缺血性心搏驟停、腦卒中、肺源性心臟病等。

1.3 質量控制 參與調查人員均通過統(tǒng)一培訓，采用統(tǒng)一的調查表和調查方法，疾病診斷及死因分類標準均按照統(tǒng)一標準。調查結束后對調查表進行復核，有問題及時糾正，采用雙人、雙錄入方式建立Excel數據庫。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 14.0統(tǒng)計學軟件進行數據處理，計數資料以百分數表示，采用χ2檢驗；并采用Cox回歸模型分析吸煙與高血壓患者CVDM和ACM的關系。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 人口學特征 6 457例高血壓患者中男3 375例，女3 082例；年齡42～81歲，平均年齡(61.2±12.6)歲；平均BMI為(23.7±2.5)kg/m2；平均SBP、DBP和脈壓(PP)分別為(154±26)mm Hg、(90±12)mm Hg、(64±8)mm Hg。6 457例患者中吸煙者2 308例，吸煙率為35.7%，其中男性吸煙率為58.2%(1 963/3 375)、女性吸煙率為11.2%(345/3 082)。

2.2 隨訪結果 6 457例患者平均隨訪8.7年，總隨訪56 175.9人年，隨訪期間出現(xiàn)ACM 1 257例，其中CDVM 655例，ACM率和CDVM率分別為19.47%、10.14%。不吸煙者4 149例，總隨訪36 096.3人年，隨訪期間出現(xiàn)ACM 644例，其中CDVM 370例，ACM率和CDVM率分別為15.52%、8.92%；吸煙者2 308例，總隨訪20 079.6人年，隨訪期間出現(xiàn)ACM 613例，其中CDVM 285例，ACM率和CDVM率分別為26.56%、12.35%。吸煙者ACM率和CDVM率均高于非吸煙者，差異有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為115.253、19.148，P<0.05)。

2.3 吸煙對CVDM和ACM的影響 將吸煙、每日吸煙量、累計吸煙量、吸煙年限及開始吸煙年齡作為自變量(賦值見表1)，分別將CVDM和ACM作為因變量進行Cox回歸模型分析，結果顯示，與不吸煙者相比，吸煙、每日吸煙量1～10支和>10支、累計吸煙量2～399年支和≥400年支、吸煙年限1～35年和>35年、開始吸煙年齡≤20歲和>20歲者CVDM和ACM發(fā)生風險增高，見表2、3。

表1 變量賦值

注：CVDM=心血管疾病死亡，ACM=全因死亡

2.4 血壓和吸煙量共同對CVDM和ACM的影響 累積吸煙量≥400年支且SBP≥160 mm Hg的患者CVDM風險是不吸煙患者的2.352倍〔RR=2.352，95%CI(1.672，3.485)〕，ACM風險是不吸煙患者的3.092倍〔RR=3.092，95%CI(2.118，4.857)〕；累積吸煙量≥400年支且DBP≥100 mm Hg的患者CVDM風險是不吸煙患者的2.633倍〔RR=2.633，95%CI(1.893，3.786)〕,ACM風險是不吸煙患者的2.346倍〔RR=2.346，95%CI(1.649，3.475)〕；累積吸煙量≥400年支且PP≥70 mm Hg的患者CVDM風險是不吸煙患者的2.254倍〔RR=2.254，95%CI(1.573，3.452)〕，ACM風險是不吸煙患者的1.936倍〔RR=1.936，95%CI(1.207，2.995)〕；累積吸煙量≥400年支且高血壓分級≥2級的患者CVDM風險是不吸煙患者的2.336倍〔RR=2.336，95%CI(1.674，3.502)〕，ACM風險是不吸煙患者的2.018倍〔RR=2.018，95%CI(1.152，2.764)〕。

表2 吸煙與高血壓患者CVDM風險關系的Cox回歸模型分析

Table 2 Cox regression analysis on relationship between smoking and occurrence risk of CVDM in patients with hypertension

變量BSEWaldχ2值RR(95%CI)P值吸煙0.2320.36212.4751.235(1.070,1.490)<0.001每日吸煙量(支) 不吸煙----- 1～100.3740.40310.3831.217(1.075,1.523)<0.001 >100.2040.31914.3901.325(1.123,1.768)<0.001累計吸煙量(年支) 不吸煙----- 2～3990.3950.48310.1931.172(1.045,1.556)<0.001 ≥4000.2090.31115.4231.363(1.158,1.758)<0.001吸煙年限(年) 不吸煙----- 1～350.2180.39311.2351.194(1.105,1.592)<0.001 >350.2880.29413.4031.341(1.166,1.726)<0.001開始吸煙年齡(歲) 不吸煙----- ≤200.3020.29314.8741.373(1.172,1.563)<0.001 >200.2980.32311.9381.205(1.087,1.792)<0.001

表3 吸煙與高血壓患者ACM風險關系的Cox回歸模型分析

Table 3 Cox regression analysis on relationship between smoking and occurrence risk of ACM in patients with hypertension

變量BSEWaldχ2值RR(95%CI)P值吸煙0.3840.43611.4531.392(1.040,1.853)<0.001每日吸煙量(支) 不吸煙----- 1～100.2880.32510.4541.226(1.117,1.648)<0.001 >100.2090.37612.8741.374(1.172,1.829)<0.001累計吸煙量(年支) 不吸煙----- 2～3990.2990.36311.4841.252(1.162,1.648)<0.001 ≥4000.2120.26914.0981.337(1.266,1.794)<0.001吸煙年限(年) 不吸煙----- 1～350.2760.33712.7631.324(1.140,1.873)<0.001 >350.3820.38315.3921.405(1.252,1.936)<0.001開始吸煙年齡(歲) 不吸煙----- ≤200.2830.33215.1391.414(1.284,1.835)<0.001 >200.2930.34713.4371.221(1.256,1.932)<0.001

3 討論

吸煙已被證實是CVDM和ACM的危險因素。Patel等[4]對法國88 902例高血壓患者進行前瞻性隊列研究，結果發(fā)現(xiàn)與不吸煙者相比，吸煙可增加高血壓患者CVDM風險，其中<55歲和≥55歲高血壓吸煙患者的CVDM風險分別是不吸煙患者的2.542倍和1.563倍。歐洲一項前瞻性隊列研究結果發(fā)現(xiàn)，與不吸煙者相比，吸煙可增加冠心病、心肌梗死、充血性心力衰竭患者的CVDM、ACM風險[5]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，高血壓吸煙患者的CVDM和ACM風險分別是高血壓不吸煙患者的1.235倍、1.392倍。

胡文斌等[6]收集并分析2 284例高血壓吸煙患者的臨床資料和隨訪資料，結果發(fā)現(xiàn)每日吸煙量1～9支、10～20支及>20支患者的CVDM和ACM風險間無明顯差異，每日吸煙量與CVDM和ACM風險不存在線性關系，但該研究僅探討了每日吸煙量與CVDM和ACM的關系，且未對其他吸煙指標進行分析。本研究分析了每日吸煙量、累計吸煙量、吸煙年限及開始吸煙時間對高血壓患者CVDM和ACM的影響，結果顯示，與不吸煙高血壓患者相比，吸煙、每日吸煙量1～10支和>10支、累計吸煙量2～399年支和≥400年支、吸煙年限1～35年和>35年、開始吸煙年齡≤20歲和>20歲均能增加高血壓患者CVDM和ACM風險。Lim等[7]在韓國進行的一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，每日吸煙量每增加20支，CVDM和ACM風險分別增加30.3%和43.1%。Khan等[8]報道，累計吸煙量與CVDM存在線性關系，本研究結果與之相一致。

本研究進一步探討血壓和吸煙量共同對CVDM和ACM風險的影響，結果顯示累計吸煙量≥400年支且SBP≥160 mm Hg或DBP≥100 mm Hg或PP≥70 mm Hg或高血壓分級≥2級的患者CVDM風險分別是不吸煙患者的2.352倍、2.633倍、2.254倍和2.336倍，ACM風險分別是不吸煙患者的3.092倍、2.346倍、1.936倍和2.018倍。一項包含50 000例美國印第安人的前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，吸煙量和血壓同時升高可增加CVDM和ACM風險[9]，本研究結果與之相一致。

綜上所述，吸煙可增加高血壓患者CVDM和ACM風險，且血壓和吸煙量具有協(xié)同作用，可進一步增加CVDM和ACM風險。鑒于我國是目前世界上最大的煙草生產和消費國，高血壓和吸煙人群數量大，在對高血壓患者開展降壓指導時應進行戒煙指導，以降低CVDM和ACM風險。

【本文亮點】

目前，我國高血壓患者數量已突破2億且仍在不斷增多。國內外多項研究證實，吸煙可增加高血壓患者心血管疾病死亡(CVDM)和全因死亡(ACM)風險，而本研究將吸煙相關信息細分地更為具體，分析了每日吸煙量、累計吸煙量、吸煙年限、開始吸煙年齡等對高血壓患者CVDM或ACM的影響，并探討了血壓和吸煙量共同對CVDM或ACM的影響，立題角度較為新穎，思路開闊，值得借鑒與參考。

[1]李宏建.社會經濟地位、吸煙和高血壓對缺血性和出血性卒中風險的綜合影響[J].國際腦血管病雜志，2015，23(1)：10.

[2]姚杏娟，朱一勝，丁益民，等.社區(qū)人群吸煙和肥胖交互作用與高血壓的關聯(lián)分析[J].南京醫(yī)科大學學報：自然科學版，2014(7)：955-958.

[3]Simonetti GD，Schwertz R，Klett M，et al.Determinants of blood pressure in preschool children:the role of parental smoking[J].Circulation，2011，123(3)：292-298.

[4]Patel SA，Winkel M，Ali MK，et al.Cardiovascular Mortality Associated With 5 Leading Risk Factors： National and State Preventable Fractions Estimated From Survey Data[J].Ann Intern Med，2015，7(30)：873-876.

[5]李淑娟，蔡樂，舒占坤，等.云南省羅平縣高血壓的經濟負擔與煙草暴露的關系研究[J].中華預防醫(yī)學雜志，2013，47(10)：958-962.

[6]胡文斌，張婷，史建國，等.男性吸煙與高血壓病的劑量-反應關系[J].中華心血管病雜志，2014，42(9)：773-777.

[7]Lim SJ，Gombojav B，Jee SH，et al.Gender-specific combined effects of smoking and hypertension on cardiovascular disease mortality in elderly Koreans：The Kangwha Cohort Study[J].Maturitas，2012，73(4)：331-336.

[8]Khan RJ，Stewart CP，Davis SK，et al.The risk and burden of smoking related heart disease mortality among young people in the United States[J].Tob Induc Dis，2015，13(1)：16-18.

[9]Zhang M，An Q，Yeh F，et al.Smoking-attributable mortality in American Indians：findings from the Strong Heart Study[J].Eur J Epidemiol，2015，30(7)：553-561.

(本文編輯：謝武英)

Relationship between Smoking and Cardiovascular Disease Mortality，All-cause Mortality in Hypertension Patients：A Prospective Cohort Study

CHENWei.TheThirdDepartmentofInternalMedicine，TraditionalChineseMedicineHospitalofYan′an，Yan′an716000，China

Objective To investigate the relationship between smoking and cardiovascular disease mortality，all-cause mortality in hypertension patients.Methods A total of 6 457 patients with hypertension were selected in the Traditional Chinese Medicine Hospital of Yan′an from February 2000 to February 2010，their demographic information，smoking status and blood pressure were collected，and they were followed up until March 2015，cardiovascular disease mortality and all-cause mortality served as endpoint events.Cox regression model was used to analyze the relationship between smoking and cardiovascular disease mortality，all-cause mortality in hypertension patients.Results The smoking rate of the 6 457 patients was 35.7%.The average follow-up time was 8.7 years，the total follow-up time was 56 175.9 man-year.During follow-up，a total of 1 257 patients occurred all-cause mortality，thereinto 655 patients occurred cardiovascular disease mortality.Cox regression model analysis showed that，the occurrence risk of cardiovascular disease mortality of smoking patients was 1.235 mulriples of non-smoking patients〔RR=1.235，95%CI(1.070，1.490)〕，that of all-cause mortality of was 1.392 mulriples〔RR=1.392，95%CI(1.040，1.853)〕；the occurrence risk of cardiovascular disease mortality of smoking patients with daily smoking at 1 to 10 or over 10 was 1.217，1.325 mulriples of non-smoking patients〔RR=1.217，95%CI(1.075，1.523)；RR=1.325，95%CI(1.123，1.768)〕，respectively，that of all-cause mortality 10 was 1.226，1.374 mulriples〔RR=1.226，95%CI(1.117，1.648)；RR=1.374，95%CI(1.172，1.829)〕，respectively；the occurrence risk of cardiovascular disease mortality of smoking patients with accumulative total smoking at 2 to 399 or equal or over 400 was 1.172，1.363 mulriples of non-smoking patients〔RR=1.172，95%CI(1.045，1.556)；RR=1.363，95%CI(1.158，1.758)〕，respectively，that of all-cause mortality was 1.252，1.337 mulriples〔RR=1.252，95%CI(1.162，1.648)；RR=1.337，95%CI(1.266，1.794)〕，respectively；the occurrence risk of cardiovascular disease mortality of smoking patients with smoking time at 1 to 35 years or over 35 years was 1.194，1.341 mulriples of non-smoking patients〔RR=1.194，95%CI(1.105，1.592)；RR=1.341，95%CI(1.166，1.726)〕，respectively，that of all-cause mortality of was 1.324，1.405 mulriples〔RR=1.324，95%CI(1.140，1.873)；RR=1.405，95%CI(1.252，1.936)〕，respectively；the occurrence risk of cardiovascular disease mortality of smoking patients with smoking age below or equal 20 years old or over 20 years old was 1.373，1.205 mulriples of non-smoking patients〔RR=1.373，95%CI(1.172，1.563)；RR=1.205，95%CI(1.087，1.792)〕，respectively，that of all-cause mortality was 1.414，1.221 mulriples〔RR=1.414，95%CI(1.284，1.835)；RR=1.221，95%CI(1.256，1.932)〕，respectively.The occurrence risk of cardiovascular disease mortality of smoking patients with accumulative total smoking equal or over 400 and SBP equal or over 160 mm Hg was 2.352 mulriples of non-smoking patients〔RR=2.352，95%CI(1.672，3.485)〕，that of all-cause mortality was 3.092〔RR=3.092，95%CI(2.118，4.857)〕；the occurrence risk of cardiovascular disease mortality of smoking patients with accumulative total smoking equal or over 400 and DBP equal or over 100 mm Hg was 2.633 mulriples of non-smoking patients〔RR=2.633，95%CI(1.893，3.786)〕，that of all-cause mortality was 2.346〔RR=2.346，95%CI(1.649，3.475)〕；the occurrence risk of cardiovascular disease mortality of smoking patients with accumulative total smoking equal or over 400 and PP equal or over 70 mm Hg was 2.254 mulriples of non-smoking patients〔RR=2.254，95%CI(1.573，3.452)〕，that of all-cause mortality was 1.936 〔RR=1.936，95%CI(1.207，2.995)〕；the occurrence risk of cardiovascular disease mortality of smoking patients with accumulative total smoking equal or over 400 and equal or over 2-grade hypertension was 2.336 mulriples of non-smoking patients〔RR=2.336，95%CI(1.674，3.502)〕，that of all-cause mortality was 2.018〔RR=2.018，95%CI(1.152，2.764)〕.Conclusion Smoking can increase the occurrence risk of cardiovascular disease mortality and all-cause mortality，and there is synergistic effect between smoking and blood pressure.

Hypertension；Smoking；Cardiovascular disease mortality；All-cause mortality；Cohort studies

716000陜西省延安市中醫(yī)醫(yī)院內三科

R 544.1

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.11.002

2015-07-26；

2015-11-07)