徐 飛李虹霖
(1.黑龍江省醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150036;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150001)
項(xiàng)針聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦梗死后假性延髓麻痹患者吞咽功能的影響
徐 飛1李虹霖2△
(1.黑龍江省醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150036;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150001)
目的觀察項(xiàng)針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦梗死后假性延髓麻痹患者吞咽功能的改善作用。方法將60例腦梗死后假性延髓麻痹患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例,2組均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物的基礎(chǔ)治療。對(duì)照組在基礎(chǔ)治療上加用吞咽康復(fù)訓(xùn)練。治療組在基礎(chǔ)治療上給予項(xiàng)針與吞咽康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合治療。于治療前、治療4周后評(píng)定2組患者吞咽功能。結(jié)果兩組治療后吞咽功能分級(jí)與治療前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。治療后,治療組吞咽功能分級(jí)改善顯著優(yōu)于對(duì)照組,經(jīng)秩和檢驗(yàn),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論項(xiàng)針與吞咽訓(xùn)練聯(lián)合治療能夠改善腦梗死后假性延髓麻痹患者吞咽功能。
假性延髓麻痹 腦梗死 康復(fù)訓(xùn)練 針刺 吞咽功能
假性延髓麻痹(PBP)是神經(jīng)系統(tǒng)綜合征之一。PBP臨床主要表現(xiàn)為吞咽困難、構(gòu)音障礙、飲水嗆咳,其中吞咽障礙危害性最大,可造成患者心理障礙、脫水、吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、窒息等并發(fā)癥[1-2],給患者及其家庭、社會(huì)的增加負(fù)擔(dān)。目前,對(duì)于PBP的臨床治療國(guó)內(nèi)外尚無(wú)特效治療方法[3-4]。筆者采用項(xiàng)針與吞咽訓(xùn)練聯(lián)合治療對(duì)PBP 30例,并與接受吞咽訓(xùn)練組作對(duì)比研究,從而為本病的臨床治療尋找新的途徑。現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 病例選擇 1)診斷標(biāo)準(zhǔn):腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫(xiě)組制定的 《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》(2010);PBP診斷參照《神經(jīng)病學(xué)》執(zhí)行。2)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合上述“腦梗死”的診斷,且經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。(2)符合上述“假性延髓麻痹”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(3)洼田飲水測(cè)試評(píng)分2~5分。(4)腦梗死為首次發(fā)病。(5)年齡40~75周歲(含40周歲和75周歲);性別不限。(6)患者知情同意。3)排除標(biāo)準(zhǔn):(1)進(jìn)展性卒中者,或腦梗死后腦出血者。(2)其他原因所致的吞咽功能障礙者。(3)既往有食管方面的吞咽異?;蚰[瘤患者。(4)合并有嚴(yán)重的肝腎功能障礙及造血系統(tǒng)等原發(fā)病者。(5)患有意識(shí)障礙,或認(rèn)知障礙,或有精神病史者。
1.2 臨床資料 選擇2009年2月至2011年7月在黑龍江省醫(yī)院和黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)科門(mén)診或病房就診符合診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)的60例患者。將入組的60例患者按就診時(shí)間先后順序編號(hào),采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。治療組30例,男性18例,女性12例;年齡45~74歲,平均(58.6±8.3)歲;病程22~60 d,平均(37.3±9.8)d。對(duì)照組30例,男性16例,女性14例;年齡47~75歲,平均(59.4±8.7)歲;病程21~54 d,平均(35.8±9.5)d。兩組患者年齡、性別、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.3 治療方法 兩組患者均參照 《中國(guó)腦血管病防治》方案接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療,包括降低顱內(nèi)壓、降纖酶、鈣離子拮抗劑、抗血小板聚集、活血化瘀、維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持及防治并發(fā)癥等治療。1)對(duì)照組予基礎(chǔ)治療+吞咽康復(fù)訓(xùn)練。吞咽訓(xùn)練方案:基礎(chǔ)訓(xùn)練+攝食訓(xùn)練。其中基礎(chǔ)訓(xùn)練包括口唇閉鎖練習(xí)(口唇突出與旁拉、嘴角上翹(作微笑狀)、抗阻鼓腮、下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、舌的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、冷刺激(將冰凍棉棒蘸少許水,輕輕刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁,然后囑患者做吞咽動(dòng)作)、構(gòu)音訓(xùn)練、聲帶內(nèi)收訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、聲門(mén)上吞咽訓(xùn)練、促進(jìn)吞咽反射訓(xùn)練(用手指上下摩擦甲狀軟骨至下頜下方的皮膚)。攝食訓(xùn)練:取患者30°仰臥、頸部前傾的體位;選柔軟、密度及性狀均一、有適當(dāng)?shù)酿ば允澄?;指?dǎo)患者以較常人緩慢的速度進(jìn)行攝食、咀嚼和吞咽;每次喂食量從小量開(kāi)始,逐步增加;每次吞咽食物后,再反復(fù)做幾次空吞咽,使食塊全部咽下,然后再進(jìn)食。療程為4周。2)治療組予基礎(chǔ)治療+吞咽康復(fù)訓(xùn)練+項(xiàng)針治療?;A(chǔ)治療和吞咽康復(fù)訓(xùn)練方案同對(duì)照組。項(xiàng)針取穴:風(fēng)池、翳明、供血、治嗆、吞咽、發(fā)音、廉泉、金津玉液。操作方法:囑患者坐位,常規(guī)局部消毒,選用1.5寸號(hào)華佗牌毫針,項(xiàng)部雙側(cè)風(fēng)池、供血、翳明3穴針尖稍向內(nèi)下方刺入約1.0~1.5寸,針下得氣,留針40 min。頸部廉泉穴選用2.5寸毫針向喉位方向刺入,進(jìn)針1.5~2.0寸;金津、玉液針向舌根方向刺入約1.5寸;吞咽、治嗆、發(fā)音3穴直刺0.3寸,以上6個(gè)腧穴均不留針。針下得氣后留針40 min。每日1次,連續(xù)治療6 d后休息1 d,連續(xù)治療4個(gè)療程(即4周)。
1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 1)吞咽功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):參照《攝食-吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練》[5]中標(biāo)準(zhǔn)。Ⅵ級(jí):飲水、進(jìn)食正常;Ⅲ級(jí):飲水偶有嗆咳,進(jìn)食正常;Ⅱ級(jí):飲水時(shí)常嗆咳,進(jìn)食緩慢;Ⅰ級(jí):飲水困難,進(jìn)食需鼻飼流食為主;0級(jí):吞咽運(yùn)動(dòng)喪失,進(jìn)食完全需鼻飼流食。2)語(yǔ)言功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):6分為口動(dòng)音微、發(fā)音尖利、吐字含糊、單字為主或語(yǔ)音全失;4分為發(fā)音嘶啞、尖爆破裂、吐字欠清、語(yǔ)句短促;2分為發(fā)音略嘶啞、吐字尚清晰、語(yǔ)句稍短促;0分為與正常語(yǔ)言無(wú)異。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.0軟件。計(jì)量資料以(±s)表示,組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組PBP患者治療前后吞咽功能評(píng)分比較 見(jiàn)表1。治療后,治療組吞咽功能分級(jí)改善顯著優(yōu)于對(duì)照組,經(jīng)秩和檢驗(yàn),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)
表1 兩組PBP患者治療前后吞咽功能分級(jí)比較(n)
2.2 兩組PBP患者治療前后語(yǔ)言功能評(píng)分比較 見(jiàn)表2。兩組治療后與本組治療前比較,語(yǔ)言功能評(píng)分有明顯差異(P<0.05),治療后,治療組變化更明顯(P<0.05)。
表2 兩組PBP患者治療前后言語(yǔ)功能評(píng)分比較(分,±s)
表2 兩組PBP患者治療前后言語(yǔ)功能評(píng)分比較(分,±s)
與本組治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,△P<0.05。
組別 n 治療前 治療后治療組 3 0 4 . 2 3 ± 0 . 4 2 1 . 6 2 ± 0 . 4 1*△對(duì)照組 3 0 4 . 4 1 ± 0 . 5 7 2 . 1 3 ± 0 . 6 5*
PBP指兩側(cè)皮質(zhì)延髓束損害所產(chǎn)生的癥狀,其臨床表現(xiàn)出現(xiàn)軟腭、咽喉、舌肌運(yùn)動(dòng)障礙,吞咽、發(fā)音、講話困難,無(wú)舌肌萎縮及纖維性震顫,咽反射存在,下頜反射增強(qiáng),常出現(xiàn)強(qiáng)哭強(qiáng)笑等。本病的病因很多,其中以腦卒中引起者最多見(jiàn),病變部位廣泛,在兩側(cè)大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下、大腦基底核、內(nèi)囊以及少見(jiàn)的腦干部(如腦橋部)的廣泛出血或閉塞產(chǎn)生小軟化灶,或少數(shù)大的軟化灶,是PBP的病理基礎(chǔ)。研究表明,中樞神經(jīng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有重組能力和可塑性,且這種可塑性能通過(guò)學(xué)習(xí)與訓(xùn)練得到強(qiáng)化[6]。通過(guò)對(duì)腦梗死后假性延髓麻痹患者給予吞咽訓(xùn)練,能夠促進(jìn)肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性,防止咽部肌群發(fā)生廢用性萎縮,通過(guò)反射性刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)使神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組及側(cè)支芽生,使患者建立吞咽意識(shí),提高與吞咽有關(guān)神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性,最終達(dá)到吞咽神經(jīng)通路及神經(jīng)肌肉功能的逐步康復(fù)。
中醫(yī)學(xué)并無(wú)假性延髓麻痹的病名,根據(jù)其主證可歸屬于“中風(fēng)”“音痱”“噎隔”等范疇[4-5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病因病機(jī)是由風(fēng)、火、痰、瘀、氣虛所致臟腑功能紊亂,氣血逆亂,瘀血阻滯,痹阻脈絡(luò)、為痰為瘀、壓迫腦髓。本組研究以腧穴“近治療作用”立論,選用項(xiàng)部腧穴。針刺在舌咽、迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維支配區(qū)內(nèi)的項(xiàng)部腧穴所產(chǎn)生的興奮可以通過(guò)傳入神經(jīng)元到達(dá)中間神經(jīng)元,經(jīng)過(guò)分析綜合后發(fā)出沖動(dòng)或增加傳出沖動(dòng)至肌肉,恢復(fù)大腦皮質(zhì)腦干束的正常調(diào)節(jié),使腦皮質(zhì)功能區(qū)之間的聯(lián)系、代償功能加強(qiáng),使大腦皮質(zhì)興奮性提高,改善腦組織的微循環(huán)障礙,腦細(xì)胞的活性增強(qiáng),促進(jìn)神經(jīng)反射通路的重建和修復(fù),進(jìn)而使麻痹的神經(jīng)功能得以恢復(fù)[7-8]。本觀察中,經(jīng)過(guò)4周的治療,項(xiàng)針與吞咽訓(xùn)練聯(lián)合治療組吞咽功能分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明項(xiàng)針與吞咽訓(xùn)練聯(lián)合治療能夠幫助腦梗死后假性延髓麻痹患者改善吞咽功能。
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R743.9
B
1004-745X(2015)07-1270-03
10.3969/j.issn.1004-745X.2015.07.057
2014-10-04)
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