參附注射液治療30例膿毒癥患者的臨床觀察

張國剛

（山東省泰安市中醫(yī)醫(yī)院，山東 泰安 271000）

參附注射液治療30例膿毒癥患者的臨床觀察

張國剛

（山東省泰安市中醫(yī)醫(yī)院，山東 泰安 271000）

目的觀察參附注射液對膿毒癥患者的臨床療效并探討其對機體免疫調(diào)節(jié)的作用機制。方法將60例診斷為膿毒癥的患者按隨機法分成兩組各30例。其中治療組采用SSC拯救膿毒癥戰(zhàn)役經(jīng)典治療+參附注射液，對照組采用SSC推薦的經(jīng)典治療。在入選當天和療程結(jié)束時分別進行急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分、中醫(yī)癥狀評分、并抽取靜脈血測定觀察指標，觀察治療前后各指標，包括CD4+、CD8+T淋巴細胞、血清白介素-6（IL-6）、C反應蛋白（CRP）水平、IgG、IgM等的變化。結(jié)果兩組患者治療前APACHEⅡ評分、IL-6水平的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與對照組比較，治療后治療組APACHEⅡ評分、IL-6、CRP、IgM水平均明顯下降，而IgG CD4+、CD8+T淋巴細胞均明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。結(jié)論參附注射液能夠維持促炎/抗炎平衡，雙向調(diào)節(jié)膿毒癥患者的免疫功能，從而對膿毒血癥患者的預后具有較好的臨床療效。

膿毒癥 參附注射液 免疫紊亂

膿毒癥是指因感染或有高度可疑感染因素引起的全身炎癥反應綜合征，是危重病患者最常見的并發(fā)癥之一，嚴重時可導致感染性休克及多臟器功能障礙綜合征而威脅患者生命［1-2］。膿毒癥以全身嚴重的炎癥反應為主要表現(xiàn)，現(xiàn)代研究認為免疫細胞的凋亡引起的免疫功能紊亂（主要表現(xiàn)為抑制）亦是導致膿毒癥患者預后差的重要原因。國外研究也表明，膿毒癥發(fā)生時，機體的免疫系統(tǒng)狀態(tài)處于免疫細胞過度激活和淋巴細胞受抑制的紊亂狀態(tài)［3］。膿毒癥時機體的特點主要是特異性免疫功能受到抑制而非特異性免疫系統(tǒng)卻高度活躍，因此對膿毒癥時機體免疫狀態(tài)的調(diào)控成為目前治療的熱點［4］。研究表明參附注射液對慢性再生障礙性貧血、腫瘤化療后等患者具有增強機體免疫功能的作用，但它在膿毒癥治療中是否具有調(diào)節(jié)患者免疫功能的作用尚不明確?；诖?，本研究通過觀察參附注射液對30例膿毒癥患者的治療，觀察患者免疫學指標的變化，初步探討參附注射液通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能而改善膿毒癥患者預后的機制?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：年齡18~80歲；符合膿毒癥中醫(yī)證候陽氣暴脫診斷標準［5］；符合膿毒癥西醫(yī)診斷標準［6］；簽署知情同意書。排除標準：前6個月內(nèi)接受過化療者；3個月內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑者；患有免疫系統(tǒng)疾病的患者；對參附注射液過敏的患者。

1.2 臨床資料 選取2012年10月至2013年10月在本院ICU住院治療的膿毒癥患者60例，按照隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各30例。其中治療組男性14例，女性16例；平均年齡（50.50±17.20）歲；平均體質(zhì)量（68.30±16.50）kg；急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分（22.56±2.65）分；中醫(yī)癥狀積分（15.44±2.65）分。對照組男性18例，女性12例；平均年齡（50.50±17.25）歲；平均體質(zhì)量（65.20± 15.10）kg；急性生理學及APACHEⅡ評分（25.10±2.82）分；中醫(yī)癥狀積分（15.46±2.82）分。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者常規(guī)治療參照《2012年成人嚴重感染和感染性休克治療指南》［7］，包括原發(fā)病的治療、積極抗感染、液體復蘇、應用血管活性藥物及各臟器支持等對癥支持治療。在此基礎(chǔ)上對照組采用SSC推薦的經(jīng)典治療。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用參附注射液100 mL加入5%葡萄糖注射液150 mL，靜脈滴注，速度為100 mL/h，每日1次。兩組患者療程均為2周。

1.4 觀察指標 分別于治療前后進行APACHEⅡ評分和中醫(yī)證候積分，并抽取靜脈血進行相關(guān)檢測，觀察治療前后各指標的變化，包括白細胞、T細胞亞群、血清白介素水平、免疫球蛋白系列、C反應蛋白（CRP）等。

1.5 中醫(yī)癥狀療效評定 以自擬中醫(yī)癥狀評分表得分為參考指標，參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》中的療效評定標準。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%，以百分數(shù)表示。臨床痊愈：療效指數(shù)≥95%；顯效：療效指數(shù)≥70%；有效：療效指數(shù)≥30%；無效：療效指數(shù)＜30%。

1.6 統(tǒng)計學處理 用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析。符合正態(tài)分布的以（±s）表示，不符合正態(tài)分布的用秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；P為雙側(cè)檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組膿毒癥患者治療前后APACHEⅡ評分比較治療后治療組、對照組APACHEⅡ評分分別為（18.62± 6.16）分、（18.81±5.80）分，均顯著低于治療前 （P＜0.01），治療組下降更明顯（P＜0.05）。

2.2 兩組膿毒癥患者治療后中醫(yī)癥狀療效比較 見表1。結(jié)果示治療組中醫(yī)癥狀改善總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組膿毒癥患者治療后中醫(yī)癥狀療效比較（n）

2.3 兩組膿毒癥患者治療前后免疫指標比較 見表2。兩組CD8+、IL-6、CRP、IgG、IgM水平均較治療前改善（P＜0.05），治療組改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.05）；且治療組改善明顯優(yōu)于對照組，組間比較亦有明顯差異（P＜0.05）。治療組治療組CD4+水平較治療前明顯改善（P＜0.05），對照組無改善（P＞0.05）。

表2 兩組膿毒癥患者治療前后免疫指標比較（±s）

表2 兩組膿毒癥患者治療前后免疫指標比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 時間C D 4+C D 8+I L -6（p g / m L）W B C（× 1 09/ L）I g G I g M C R P（m g / L）治療組 治療前（n = 3 0） 治療后對照組 治療前3 0 2 ± 1 9 7 2 0 8 ± 1 0 3 8 6 . 8 9 ± 2 5 . 6 7 3 7 8 ± 2 8 4*△2 7 8 ± 1 2 0*△5 4 . 2 5 ± 2 8 . 7 2*△2 8 9 ± 1 9 0 2 0 5 ± 1 0 8 8 7 . 3 7 ± 2 5 . 2 7 1 5 . 2 9 ± 2 . 4 9 8 . 7 8 ± 1 . 8 8*△1 5 . 9 0 ± 2 . 6 1 1 1 . 6 7 ± 3 . 3 4 2 5 . 8 0 ± 5 . 4 9*△1 2 . 2 4 ± 3 . 1 4 2 . 6 6 ± 0 . 7 2 1 2 3 . 7 1 ± 4 3 . 0 2 1 . 0 3 ± 0 . 1 6*△7 9 . 5 0 ± 4 9 . 2 2*△2 . 7 3 ± 0 . 7 2 1 1 0 . 3 9 ± 3 0 . 0 8（n = 3 0） 治療后3 2 0 ± 2 3 3 2 3 0 ± 1 3 8*7 3 . 4 5 ± 3 1 . 0 4*9 . 5 5 ± 2 . 2 4*1 7 . 4 8 ± 2 . 8 4*1 . 6 4 ± 0 . 4 0*9 6 . 8 7 ± 8 0 . 0 5*

3 討 論

膿毒癥是由嚴重感染引起的，嚴重感染導致機體免疫系統(tǒng)受到細菌內(nèi)毒素的刺激，進而引起多種生物級聯(lián)反應所致。這種級聯(lián)反應，主要表現(xiàn)為炎癥反應過程，此過程中有各種細胞因子、趨化因子的參與，因此早期表現(xiàn)為促炎介質(zhì)過度釋放的炎癥反應［8］。正常情況下，機體在釋放促炎介質(zhì)的同時產(chǎn)生抗炎介質(zhì)，來抵制促炎介質(zhì)過度釋放而對機體各組織細胞的損傷，使促炎癥反應和抗炎反應維持平衡在狀態(tài)，機體內(nèi)環(huán)境才能保持穩(wěn)定狀態(tài)，從而減少對組織細胞損傷。在膿毒癥發(fā)病過程中，炎癥反應持續(xù)存在，而促炎與抗炎是否處于平衡狀態(tài)決定了患者的預后［9］。膿毒癥的這種獨特的級聯(lián)反應還有凝血-纖溶系統(tǒng)改變［10-11］以及細胞凋亡等變化。隨著對膿毒癥發(fā)病機制的越來越重視，在對膿毒癥更深入的研究中，發(fā)現(xiàn)在膿毒癥患者的機體中出現(xiàn)較多有免疫抑制作用的炎癥介質(zhì)，導致機體免疫功能損傷，出現(xiàn)免疫功能抑制或“麻痹”，具體表現(xiàn)為殺菌抑菌能力下降，抗原功能減弱等對感染的免疫防御能力明顯降低。本臨床觀察結(jié)果也發(fā)現(xiàn)了在膿毒癥患者體內(nèi)，全身炎癥反應和免疫抑制作用一直存在，具體表現(xiàn)為血清IL-6、IL-10和CRP水平明顯升高，CD4+、CD8+T淋巴細胞明顯降低。

參附注射液具有益氣溫陽，振奮心陽，回陰救逆，益氣固脫，溫通心脈等多種作用。臨床上主要用于陽氣暴脫的厥脫證，或陽氣虛所致的驚悸、怔忡、喘咳、胃疼、泄瀉、痹證。方中紅參性味甘溫，功能振奮元氣，益氣固脫，回陽救急，又善補脾益肺，補氣生血，為扶正補虛之第一要藥，含有多種人參皂苷，能抗休克、抗疲勞、促進蛋白質(zhì)合成及增強機體免疫力。附子辛熱，純陽燥烈，補火助陽，可通行十二經(jīng)脈，溫一身之陽氣，上助心陽以通脈，下補腎陽以益火，有“回陽救逆第一藥”之稱。因為膿毒癥的臨床特點主要是炎癥反應過程，發(fā)熱是其主要癥狀，因此中醫(yī)將膿毒癥歸為“外感熱病”“傷寒”“溫毒”范疇內(nèi)，姜良鐸等也認為膿毒癥主要是由正氣不足、毒熱內(nèi)蘊、瘀血阻滯、腑氣不通等引起［12］。劉清泉等［13］提出膿毒癥的基本病機是“正虛毒損，絡脈閉阻”，認為膿毒癥發(fā)病多數(shù)由外來毒邪引起，毒邪侵入人體，集聚體內(nèi)，日久引發(fā)內(nèi)生毒邪大量產(chǎn)生并蓄積，造成機體的氣血運行失調(diào)和臟腑功能的紊亂，嚴重時可導致氣機嚴重逆亂，陰陽之氣驟然不相順接，陰陽離決等脫證?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩啤皦鸦饸馑ァ?，故病程中亦可見發(fā)熱，甚至是高熱，隨著病情的進展出現(xiàn)煩躁、喘急，神昏，大汗，汗出肢冷，脈微欲絕等危侯，是陽氣隨汗外泄而致，中醫(yī)將其歸為陽氣暴脫證型?；诖耍P者選用參附注射液起到益氣溫陽扶正、回陽救逆的作用防治膿毒癥，以達到補氣通陽，恢復絡脈通暢、充盈滿溢的正常狀態(tài)，有利于抵抗外邪，防止內(nèi)生毒邪聚集而進一步損傷機體。

本研究中觀察兩組的患者經(jīng)治療后其APACHEⅡ評分、中醫(yī)證候積分、IL-6、CRP水平及IgM均下降，而IgG、T淋巴細胞計數(shù)上升，參附組較對照組對患者各項指標的作用更為明顯，差異均有統(tǒng)計學意義，提示參附注射液能夠促使膿毒癥患者體內(nèi)促炎/抗炎因子的水平達到平衡狀態(tài)，雙向調(diào)節(jié)膿毒癥免疫功能，減輕膿毒癥患者的全身炎癥反應程度，從而改善膿毒癥患者的總體病情及預后。

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10.3969/j.issn.1004-745X.2015.07.056

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