中藥熏蒸聯(lián)合切開復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨近端Neer三、四部分骨折臨床觀察

楊永輝

（浙江省湖州市德清縣第三人民醫(yī)院，浙江 湖州 313201）

中藥熏蒸聯(lián)合切開復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨近端Neer三、四部分骨折臨床觀察

楊永輝

（浙江省湖州市德清縣第三人民醫(yī)院，浙江 湖州 313201）

目的觀察溫經(jīng)活血方熏蒸聯(lián)合切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療肱骨近端Neer三、四部分骨折的療效。方法將86例肱骨近端三、四部分骨折病例隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組各43例。兩組均行切開復(fù)位加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)，治療組于切口拆線后3 d后加行中藥方溫經(jīng)活血方熏蒸治療。結(jié)果治療組患者骨折愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組 （P＜0.01），肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組 （P＜0.01）。治療組Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率為90.70%，明顯高于對(duì)照組的72.09%（P＜0.05）。結(jié)論溫經(jīng)活血方熏蒸可促進(jìn)局部血運(yùn)、改善體虛、舒經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)除濕，有利于加快肱骨近端三、四部分骨折的早期愈合，且加用中藥治療可提高患兒肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)程度，提高患者生活自理能力。

溫經(jīng)活血方 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 肱骨近端骨折

國內(nèi)報(bào)道肱骨近端骨折占全身骨折的2.5%［1］，國外報(bào)道比例為4%～5%［2］，主要因骨質(zhì)疏松、高能量損傷所致。肱骨近端骨折主要包括大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨頭和肱骨干等部位，Neer分型是臨床應(yīng)用比較廣泛的一種肱骨骨折分型方法，其依據(jù)是肱骨4個(gè)部分的相互移位程度及成角情況。在肱骨近端骨折中，三、四部分骨折為最嚴(yán)重的骨折類型，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)固定可靠、把持力強(qiáng)、成角穩(wěn)定［3］。但嚴(yán)重骨折本身以及術(shù)中軟組織剝離、加壓鋼板緊密貼合骨面等，均可對(duì)局部血運(yùn)造成損傷，影響愈合。本院在常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合溫經(jīng)活血方熏蒸治療肱骨近端Neer三、四部分骨折，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 病例選擇 所選病例均臨床診斷為肱骨近端三、四部分骨折。肱骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)的《臨床診療指南：骨科分冊(cè)》［4］；參照Neer分型為三、四部分骨折［5］；納入標(biāo)準(zhǔn)：1）致傷前雙側(cè)肩關(guān)節(jié)功能良好，無關(guān)節(jié)損傷史；2）肩關(guān)節(jié)均為前脫位；3）患者對(duì)治療方案知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）病理性骨折，開放性骨折；2）心臟肝腎嚴(yán)重?fù)p傷、造血系統(tǒng)疾病、凝血功能異常；3）合并血管損傷或腑神經(jīng)損傷；4）手術(shù)禁忌證；5）對(duì)本組中用藥過敏；6）精神病、意識(shí)障礙者；7）妊娠哺乳期女性。

1.2 臨床資料 選取我院肱骨近端三、四部分骨折病例86例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組與對(duì)照組各43例。治療組男性16例，女性27例；年齡34～78歲，平均（58.21±12.12）歲；病程30 min至3 d，平均（0.80± 0.50）d；撞傷12例，砸傷15例，摔傷16例；三部分骨折22例，四部分骨折21例。對(duì)照組男性18例，女性25例；年齡35～76歲，平均（57.60±11.50）歲；病程1～4 d，平均（0.93±0.60）d；撞傷10例，砸傷16例，摔傷17例；三部分骨折23例，四部分骨折20例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)?；颊呷⊙雠P位，患側(cè)肩部墊高，頸叢和臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取關(guān)節(jié)前外側(cè)應(yīng)用研究峰下縱形切開4 cm長切口，暴露三角肌，分離三角肌、下囊使肱骨大結(jié)節(jié)暴露于術(shù)野。行肩部外展?fàn)恳?，不穩(wěn)定的結(jié)節(jié)骨塊以克氏針固定，進(jìn)行軟組織剝離，剝離時(shí)注意盡量減少對(duì)血運(yùn)的影響。取適當(dāng)長度鎖定接骨板或三葉草鋼板（AO/ASIF）置于骨膜外，鋼板前方與結(jié)節(jié)間溝后緣距離0.5～1 cm，鋼板上端與肱骨大結(jié)節(jié)最高點(diǎn)距離0.8～2 cm。選擇長度適中的有鎖定頭的螺釘進(jìn)行加壓固定，螺釘頭固定于肱骨關(guān)節(jié)面下0.5 cm部位，選取皮質(zhì)骨螺釘于鋼板遠(yuǎn)端行雙皮質(zhì)固定。大、小結(jié)節(jié)固定強(qiáng)度不足的以及肩袖損傷的病例，可以PDS縫線將大、小結(jié)節(jié)固定于鋼板上。對(duì)肩袖損傷病例給予肩袖修補(bǔ)。骨質(zhì)疏松患者固定后如有骨缺損者，行同種異體骨植骨處理。C型臂機(jī)透視下確定復(fù)位和固定滿意，進(jìn)行關(guān)節(jié)囊修復(fù)，沖洗切口并留置引流管，后關(guān)閉切口。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加行中藥熏蒸治療，中藥熏蒸于手術(shù)切口拆線后3 d開始，將配置好的藥液置于中藥熏蒸儀內(nèi)，并將噴頭對(duì)準(zhǔn)患處，與肩部距離30～40 cm，接通電源，每天2次，30 min/次，10 d為1個(gè)療程，3個(gè)療程后觀察療效。溫經(jīng)活血方：桂枝10 g，知母10 g，羌活10 g，地龍10 g，炙甘草10 g，沒藥10 g，乳香10 g，川牛膝20 g，白芍30 g，土茯苓30 g，全蝎2 g（研粉），加水浸泡30 min再以文火煎煮，取藥汁用于熏蒸。每天2次，早晚溫服。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察骨折愈合情況及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。肩關(guān)節(jié)功能采用Neer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［5］：分為疼痛、功能、活動(dòng)度和解剖復(fù)位4個(gè)維度，分別占35、30、25、10分，滿分100分，分值越大表示肩關(guān)功能恢復(fù)越好，其中70分以下視為差，70~79分為可，80~89分為良，90~100分為優(yōu)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)參照 《外科學(xué)》［6］：1）局部無壓痛和縱向叩擊痛。2）無局部異?；顒?dòng)。3）影像學(xué)顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線模糊。4）外固定拆除后上肢可向前平舉質(zhì)量為1 kg物體，平舉時(shí)間超過1 min，且連續(xù)觀察2周未見骨折部位變形。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SAS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布且方差齊數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，率采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 兩組肱骨近端三、四部分骨折患者治療后骨折愈合和肩關(guān)節(jié)功能情況比較 見表1。結(jié)果示治療組患者骨折愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P＜0.01），肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）。

表1 兩組肱骨近端三、四部分骨折患者治療后骨折愈合時(shí)間及肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組肱骨近端三、四部分骨折患者治療后骨折愈合時(shí)間及肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，±s）

與對(duì)照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

組 別 n 骨折愈合時(shí)間（d） 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（分）治療組 4 3 8 6 . 3 ± 1 2 . 6△△8 8 . 2 ± 3 . 4△△對(duì)照組 4 3 9 8 . 6 ± 1 8 . 5 8 3 . 1 ± 3 . 2

2.2 兩組肱骨近端三、四部分骨折患者治療后Neer評(píng)分分級(jí)情況比較 見表2。結(jié)果示治療組Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分分級(jí)中優(yōu)良率為90.70%，明顯高于對(duì)照組的72.09%（P＜0.05）。

表2 兩組肱骨近端三、四部分骨折患者治療后Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分分級(jí)情況統(tǒng)計(jì)（n）

3 討 論

肱骨近端骨折好發(fā)于老年人群，女性肱骨近端骨折的發(fā)病率高于男性，多與女性絕經(jīng)期激素水平下降，易發(fā)生骨質(zhì)疏松有關(guān)［7］。肱骨近端三、四部分骨折較為嚴(yán)重，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是其治療的重要手段，治療機(jī)制是通過接骨板、螺釘、克氏針等的作用還原肱骨生理結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)水平，實(shí)現(xiàn)肱骨頭重建［8］。李逸群認(rèn)為鎖定鋼板治療肱骨近端復(fù)雜性骨折具有內(nèi)固定力學(xué)強(qiáng)度大的特點(diǎn)，優(yōu)于其他內(nèi)固定方法［9］。但加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)中需進(jìn)行軟組織剝離，易損傷血運(yùn)系統(tǒng)，而且鋼板與骨面加壓貼合也易影響骨折端血供，不利于術(shù)后的骨折愈合，甚至可能引發(fā)肱骨頭缺血性壞死，增加患者痛苦［10］。因此，改善血運(yùn)狀況、促進(jìn)術(shù)后骨折盡早愈合是肱骨近端骨折臨床治療的重要問題。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肢體損傷于外，則氣血傷于內(nèi)［11］。骨折后患者氣血受損，血不循經(jīng)、溢于脈外，則出現(xiàn)經(jīng)脈閉阻、體虛氣滯、津液不暢、關(guān)節(jié)失津等問題。因此，對(duì)骨折患者的中醫(yī)治療重在活血化瘀、舒筋通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)、祛風(fēng)除濕等。溫經(jīng)活絡(luò)法源于《金匱要略》。溫經(jīng)活血方中，桂枝溫經(jīng)通絡(luò)，知母清熱解毒，白芍有斂陰和營作用，3藥共為君藥，聯(lián)合用藥起到溫通經(jīng)脈、兼清郁熱、緩急止痛的作用［12］。土茯苓解熱毒、清濕熱，對(duì)消除關(guān)節(jié)腫脹效果顯著。乳香與沒藥有活血止痛功效，獨(dú)活治足太陽的游風(fēng)。川牛膝為重要的祛風(fēng)除濕類用藥，可活血通絡(luò)，化瘀散寒。全蝎有息風(fēng)鎮(zhèn)痙、攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛之效。諸藥合用，起到活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、舒筋通絡(luò)、祛風(fēng)除濕等作用。采用局部薰蒸的手法，有助于藥物經(jīng)皮膚迅速進(jìn)入損傷部位，較口服用藥起效速度更快。本組研究結(jié)果證實(shí)了溫經(jīng)活血方熏蒸治療肱骨近端骨折的優(yōu)勢(shì)。

總之，溫經(jīng)活血方薰蒸可促進(jìn)局部血運(yùn)、改善體虛、舒經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)除濕，有利于加快肱骨近端三、四部分骨折的早期愈合，且加用中藥治療可提高患兒肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)程度，提高患者生活自理能力。

［1］ 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：756-768.

［2］ McKoy BE，Bensen CV，Hartsock LA.Fractures about the shoulder：conservative management［J］.Orthop Clin North Am，2000，31（2）：205-216.

［3］ 何小健，莊健，周凱華，等.鎖定接骨板治療肱骨近端三、四部分骨折［J］.中國組織工程研究，2013，17（4）：688-690.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南：骨科分冊(cè)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：15-16.

［5］ Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fractures.I.Classification and evaluation［J］.J Bone Joint Surg Am，1970，52（6）：1077-1089.

［6］ 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：728-729.

［7］ 劉磊，陳偉，孫家元，等.2003年至2012年河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院成人肱骨近端骨折的流行病學(xué)研究［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16（4）：320-322.

［8］ 劉亞東.肱骨近端骨折的治療進(jìn)展［J］.湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，31（5）：435-438.

［9］ 李逸群，吳峰，劉永裕，等.鎖定加壓鋼板內(nèi)固定聯(lián)合人工骨植骨治療肱骨近端Neer三、四部分骨折［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，26（5）：457-459.

［10］姜保國，張殿英，付中國，等.肱骨近端骨折的治療建議［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13（1）：55-59.

［11］禹寶慶，周成歡，胡健，等.成人肱骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折內(nèi)固定治療進(jìn)展［J］.中華肩肘外科電子雜志，2014，2（1）：1-3.

［12］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：186-187.

R274.1

B

1004-745X（2015）07-1266-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.07.055

2014-09-09）