復(fù)數(shù)菌肺部感染的相關(guān)因素及其對預(yù)后的影響

陳玉玲， 孫 思， 顧 翔， 左麗娜， 張文輝， 張志亮

·論著·

復(fù)數(shù)菌肺部感染的相關(guān)因素及其對預(yù)后的影響

陳玉玲， 孫 思， 顧 翔， 左麗娜， 張文輝， 張志亮

目的研究復(fù)數(shù)菌肺部感染發(fā)生的相關(guān)因素及其對預(yù)后的影響。方法收集江蘇徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2012年1月—2013年12月住院患者的呼吸道分離菌陽性病例，分析比較肺部單一與多種病原菌感染因素及對預(yù)后和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的影響。結(jié)果復(fù)數(shù)菌肺部感染患者252例，以醫(yī)院感染為主。與519例單一細(xì)菌感染比較，兩組性別無差異（P＞0.05），復(fù)數(shù)菌感染患者年齡略高（P＜0.05），原發(fā)病主要以腦血管意外和腦外傷為多，與開放氣道（氣管插管或切開）、入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）及住院時間密切相關(guān)（P＜0.01），治療總費用和藥費均高于單一細(xì)菌感染。復(fù)數(shù)菌肺部感染時對患者預(yù)后影響最大，病情惡化或病死率高（P＜0.01）。結(jié)論復(fù)數(shù)菌肺部感染多發(fā)生于ICU住院患者，住院時間長，預(yù)后差，治療費用高。加強呼吸道病原監(jiān)控，避免發(fā)生復(fù)數(shù)菌肺部感染，對改善預(yù)后有重要意義。

肺部感染； 復(fù)數(shù)菌感染； 醫(yī)院感染； 預(yù)后

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的發(fā)展，救治手段的增多，危重患者的救治成功率不斷升高。但不可否認(rèn)的是呼吸道感染常發(fā)生于疾病診治過程中，對疾病的治療、預(yù)后及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)產(chǎn)生影響。本研究著重分析比較多種細(xì)菌與單一細(xì)菌肺部感染發(fā)生的相關(guān)因素及其對預(yù)后的影響。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對象 所有病例均來自于我院2012年1月—2013年12月的住院成人患者。

1.1.2 入選條件 符合下列項；①呼吸道分泌物標(biāo)本連續(xù)2次及以上培養(yǎng)分離出同一種細(xì)菌；②咳嗽、痰液增多或黃色痰，或伴有發(fā)熱；③肺部聞及啰音；④胸部X線片或CT出現(xiàn)肺部感染影像學(xué)改變。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料 回顧性調(diào)查2012—2013年送檢呼吸道分泌物（痰標(biāo)本和經(jīng)氣管吸引標(biāo)本）培養(yǎng)陽性的住院患者，篩選出符合上述肺部感染的病例。重點采集臨床診斷、基礎(chǔ)疾病、病原學(xué)檢測結(jié)果、影像學(xué)資料、相關(guān)治療干預(yù)、預(yù)后因素、入住科室、住院時間及治療費用等信息。

1.2.2 病例分組 單一細(xì)菌感染組；連續(xù)2次及以上痰或氣道分泌物培養(yǎng)分離出同一種細(xì)菌。多種細(xì)菌感染組；連續(xù)2次及以上痰或氣道分泌物培養(yǎng)分離出2種或以上相同細(xì)菌。

1.2.3 預(yù)后 指入院至出院時的治療轉(zhuǎn)歸。好轉(zhuǎn)，指原發(fā)病和呼吸道感染均得到控制，臨床治愈或好轉(zhuǎn)出院；穩(wěn)定，指生命體征平穩(wěn)，臨床表現(xiàn)及檢查無加重出院；惡化，指原發(fā)病和（或）呼吸道感染加重主動出院；死亡，指院內(nèi)死亡。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，行單因素方差分析及獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，行卡方檢驗；等級資料采用非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2012—2013年呼吸道分泌物不重復(fù)陽性標(biāo)本共3 139例，其中符合連續(xù)2次或以上痰培養(yǎng)分離出同一種細(xì)菌的患者1 114例。符合單一細(xì)菌肺部感染者519例，病原菌包括克雷伯菌屬、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、金黃色葡萄球菌（金葡菌）、嗜麥芽窄食單胞菌、陰溝腸桿菌、變形桿菌、腸球菌等。肺部感染發(fā)生時，同期培養(yǎng)出2種或以上細(xì)菌者252例，其中1份痰液標(biāo)本培養(yǎng)得到2種細(xì)菌的有133例。多種細(xì)菌混合感染又以革蘭陰性桿菌混合為主，主要菌株包括不動桿菌屬、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬及大腸埃希菌等，其次為革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌的混合，以金葡菌分別與不動桿菌屬、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或大腸埃希菌常見。有107例發(fā)生細(xì)菌定植，多在感染后持續(xù)定植。反復(fù)住院、開放氣道、支氣管擴張易于發(fā)生定植。以不動桿菌屬、銅綠假單胞菌定植為主，偶有克雷伯菌屬、大腸埃希菌、金葡菌的定植。復(fù)數(shù)菌主要是醫(yī)院感染248例，衛(wèi)生保健相關(guān)性感染4例；單一菌醫(yī)院感染437例，衛(wèi)生保健相關(guān)性感染59例，社區(qū)獲得性感染23例。

2.2 兩組患者資料對比

單一菌組519例中平均年齡61歲，男性344例（66.3%）；多種菌組平均年齡62歲，男性183例（72.6%）。兩組患者年齡、性別差異不大。多種感染細(xì)菌的分離與開放氣道（插管或切開）、入住ICU及住院時間密切相關(guān)。復(fù)數(shù)菌感染患者原發(fā)病主要以腦血管意外和腦外傷為多，慢性心臟疾病略多。單一菌感染以支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、惡性腫瘤為多。多發(fā)傷、糖尿病、心功能不全、腎功能不全及消化系統(tǒng)疾病在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 單一細(xì)菌和多種細(xì)菌呼吸道感染的臨床特點比較Table1 Clinical characteristics in patients with respirotary tract infection due to single or multiple bacterial pathogens ［n（%）］

2.3 預(yù)后比較

采用非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗，不同細(xì)菌對患者預(yù)后的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000），根據(jù)平均秩次進(jìn)一步推斷，多種細(xì)菌合并感染時對患者預(yù)后影響較大，其后依次為不動桿菌屬、金葡菌、克雷伯菌屬、大腸埃希菌，銅綠假單胞菌對患者預(yù)后影響較小，見表2。復(fù)數(shù)菌感染患者總惡化和病死率及肺部感染惡化病死率高于單一細(xì)菌感染，兩者分別為164例（65.1%）和157例（30.3%）。兩組比較P=0.000。差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 治療費用

復(fù)數(shù)菌感染治療總費用和藥費均高于單一細(xì)菌感染，見表3。不同單一細(xì)菌感染兩兩比較，總費用除銅綠假單胞菌與不動桿菌差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）外，其他差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），藥費比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 不同細(xì)菌感染對預(yù)后的影響Table2 Effects of bacterial infection on prognosis in terms of bacterial species

表3 單一細(xì)菌與多種細(xì)菌感染費用的比較Table3 Medical cost for patients with respirotary tract infection due to single or multiple bacterial pathogens，RMB Yuan（mean±SD）

3 討論

呼吸道是感染最常見的器官，肺部感染也是多種原發(fā)病基礎(chǔ)上最常見的繼發(fā)感染。幾乎所有病原菌均可導(dǎo)致呼吸道的感染，醫(yī)院感染多以革蘭陰性桿菌為主。2011中國CHINET報道成人呼吸道病原菌革蘭陰性菌85.1%，革蘭陽性菌14.9%［1］。我院5年呼吸道病原菌的監(jiān)測分析與中國CHINET基本一致［2］，但發(fā)現(xiàn)不少患者存在反復(fù)交替多種細(xì)菌的感染或同時分離出2種病原菌。有報道呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生多種微生物感染比例很高（40%）［3］。本文旨在分析多種細(xì)菌與單一細(xì)菌肺部感染的異同及其對預(yù)后影響。

本研究多種細(xì)菌的混合感染仍然以革蘭陰性菌為主，革蘭陰性和陽性菌混合較少，2種革蘭陽性球菌的感染極少，這與醫(yī)院感染發(fā)生率高相符合。本組患者以醫(yī)院獲得性肺部感染為主，原發(fā)病或基礎(chǔ)疾病是醫(yī)院感染的危險因素。肺部單一細(xì)菌感染與多種細(xì)菌感染的年齡在60歲左右，復(fù)數(shù)菌感染年齡略高，性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義；復(fù)數(shù)菌感染原發(fā)病以腦血管意外和腦外傷多見，因此進(jìn)行手術(shù)治療者多，需入住ICU并行氣管插管或切開。繼發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎或呼吸機相關(guān)肺炎的機會多［4］。因此，呼吸道的創(chuàng)傷性侵襲和入住ICU是多種細(xì)菌感染的主要危險因素，本組資料顯示多種細(xì)菌感染組ICU住院及氣管插管/切開病例均占80%左右，遠(yuǎn)高于單一細(xì)菌肺部感染。

復(fù)數(shù)菌感染組患者總惡化病死率高于單一細(xì)菌感染，多種細(xì)菌肺部感染對病情惡化和死亡的影響大于單一菌肺部感染，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。從本研究病例看，多種細(xì)菌感染與原發(fā)病基礎(chǔ)上ICU獲得性感染和氣道開放有密切關(guān)系。Esperatti等［5］對ICU獲得肺炎患者進(jìn)行多項預(yù)后預(yù)測指標(biāo)的分析，結(jié)果提示；預(yù)后預(yù)測指標(biāo)的好壞與多種病原菌感染、或革蘭陰性桿菌、金葡菌等病原菌無關(guān)（P＞0.05），但預(yù)后差的一組患者病原菌分離率高；而治療后PaO2/FiO2無改善，繼發(fā)器官功能衰竭是影響死亡的獨立因素。并有研究提示多重耐藥菌對醫(yī)院獲得性肺炎預(yù)后的影響也不大［6］。本研究單一細(xì)菌和多種細(xì)菌肺部感染對病情惡化均產(chǎn)生一定影響，感染依然是原發(fā)病以外影響預(yù)后的主要原因。一組非ICU的醫(yī)院獲得性肺炎病例對照研究，39例死亡中歸因于肺炎的是33例（84.6%）［7］。及時評價肺部感染的嚴(yán)重性，加強疾病預(yù)后預(yù)測，依據(jù)病原學(xué)準(zhǔn)確調(diào)整抗菌藥物治療對預(yù)后的改善是重要的。防止感染的發(fā)生和有效的控制感染，避免反復(fù)多種病原菌呼吸道感染，不僅可減少住院時間，還可大大降低醫(yī)療費用及藥費，減輕社會和患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

［1］ 楊青，卓超，孫景勇，等.2011年中國CHINET呼吸道病原菌分布和耐藥性監(jiān)測［J］.中國感染與化療雜志，2013，13（5）；357-364.

［2］ 陳玉玲，張文輝，張志亮，等.呼吸道感染中革蘭陰性桿菌分布及耐藥性變遷［J］.中國感染與化療雜志，2014，14（1）；58-62.

［3］ Nair GB，Niederman MS.Nosocomial pneumonia；lessons learned ［J］.Crit Care Clin，2013，29（3）；521-546.

［4］ 王定坤，金心，張新文.重度顱腦外傷患者醫(yī)院感染的臨床特點觀察［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（3）；679-681.

［5］ Esperatti M，F(xiàn)errer M，Giunta V，et al.Validation of predictors of adverse outcomes in hospital-acquired pneumonia in the ICU ［J］.Crit Care Med，2013，41（9）；2151-2161.

［6］ Pasquale MD，F(xiàn)errer M，Esperatti M，et al.Assessment of severity of ICU-acquired pneumonia and association with etiology［J］.Crit Care Med，2014，42（2）；303-312.

［7］ Sopena N，Heras E，Casas I，et al.Risk factors for hospitalacquired pneumonia outside the intensive care unit；a casecontrol study［J］.Am J Infect Control，2014，42（1）；38-42.

Relevant factors of polymicrobial pulmonary infection and its effect on prognosis

CHEN Yuling，SUN Si，GU Xiang，ZUO Lina，ZHANG Wenhui，ZHANG Zhiliang.（Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College，Xuzhou Jiangsu 221006，China）

；ObjectiveThe aim of the present study was to identify the factors associated with the occurrence of multiple bacterial infection of lungs and its effect on prognosis.MethodsThe patients with bacterial strains isolated from respiratory tract in our hospital from January 2012 to December 2013 wereincluded.Relevant factors wereevaluated for singleand multiple pathogens from pulmonary infection.The prognosis and economic burden were analyzed accordingly.ResultsA total of 252 patients were identified as polymicrobial pulmonary infection，mainly nosocomial infection.The patients with polymicrobial pulmonary infection did not show significant difference in sex（P＞0.05）from the patients with pulmonary infection due to single bacterial strain，but a slightly older age（P＜0.05）.Polymicrobial pulmonary infection was closely related to open airway，ICU stay and hospital stay（P＜0.01）.The primary disease was mainly cerebrovascular accidents and traumatic brain injury（P＜0.05）.Polymicrobial pulmonary infection was associated with higher total medical cost（P＜0.05），and the greatest impact on patient prognosis evidenced by higher mortality（P＜0.01）.ConclusionsPolymicrobial pulmonary infection is more likely in ICU patients.It is associated with longer hospital stay，poor prognosis and higher medical cost.Efforts should be made to strengthen pathogen monitoring and avoid polymicrobial pulmonary infection，which will helpful for improving prognosis.

； pulmonary infection； polymicrobial infection； nosocomial infection； prognosis

R378

A

1009-7708（2015）02-0138-04

2014-05-06

2014-08-18

徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸科，江蘇徐州 221006。

陳玉玲（1957—），女，本科，主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事呼吸道感染研究。

陳玉玲，E-mail；pingcyl?126.com。