2012年上海市兒童醫(yī)院細菌耐藥性監(jiān)測

秦惠宏， 孔 菁， 王 春， 姚劍杰， 張 泓

·論著·

2012年上海市兒童醫(yī)院細菌耐藥性監(jiān)測

秦惠宏， 孔 菁， 王 春， 姚劍杰， 張 泓

目的分析上海市兒童醫(yī)院2012年臨床分離細菌對抗菌藥物的耐藥性。方法采用Kirby-Bauer（K-B）法對3 445株臨床分離菌進行藥敏試驗，按CLSI 2012年版標準判讀藥敏試驗結(jié)果，采用WHONET5.6軟件進行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果2012年該院共收集臨床非重復(fù)分離菌3 445株，其中革蘭陰性菌1 882株，占54.6%，革蘭陽性菌1 563株，占45.4%。細菌排名前6位的分別是；大腸埃希細菌（17.2%）、金黃色葡萄球菌（金葡菌，16.1%）、肺炎鏈球菌（11.9%）、肺炎克雷伯菌（9.8%）、流感嗜血桿菌（7.9%）、鮑曼不動桿菌（6.7%）。耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）的檢出率分別為29.4%和89.5%。肺炎鏈球菌青霉素敏感株（PSSP）占59.5%、青霉素中介株（PISP）和青霉素耐藥株（PRSP）分別為20.7%和19.8%。糞腸球菌和屎腸球菌對高濃度慶大霉素的耐藥率分別為26.2%和46.6%。革蘭陽性球菌對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺均敏感。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）檢出率分別為64.0%和73.2%。流感嗜血桿菌β內(nèi)酰胺酶陽性率為36.6%。肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率在25%以上。鮑曼不動桿菌泛耐藥株檢出率為27.4%。結(jié)論多重耐藥細菌（MDR）和碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌（CRKP）和泛耐藥的鮑曼不動桿菌（PDAB）檢出率較高，應(yīng)引起重視。

細菌耐藥性； 藥敏試驗； 泛耐藥； 碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌； 耐藥監(jiān)測

隨著全球細菌耐藥日趨嚴重，了解細菌耐藥情況，加強耐藥監(jiān)測，不但能指導(dǎo)臨床對細菌的針對性用藥，提高療效減少不必要的費用，更能延緩細菌耐藥進程。本文報道2012年上海市兒童醫(yī)院細菌耐藥性監(jiān)測。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 收集2012年1月1日—12月31日臨床分離菌株，去除同一患者相同部位的重復(fù)菌株，按中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)要求的統(tǒng)一方案進行細菌對抗菌藥物的敏感性試驗。

1.1.2 培養(yǎng)基、抗菌藥物紙片和E試驗條 藥敏培養(yǎng)基用Mueller-Hinton（MH）瓊脂平皿，鏈球菌用5%脫纖維羊血MH平皿，流感嗜血桿菌和副流感嗜血桿菌用HTM平皿，上述平皿均為上海伊華有限公司產(chǎn)品?？咕幬锛埰鶠橛鳲XOID公司產(chǎn)品，E試驗條為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗 采用CLSI推薦的紙片擴散法（K-B法）。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、糞腸球菌ATCC29212。藥敏試驗結(jié)果按CLSI 2012年版M100-S22判斷標準［1］。

1.2.2 β內(nèi)酰胺酶檢測 采用頭孢硝噻吩試驗定性檢測流感嗜血桿菌中的β內(nèi)酰胺酶。按CLSI推薦的紙片法篩選和酶抑制劑增強確證試驗檢測大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）的菌株。

1.2.3 肺炎鏈球菌的青霉素E試驗 經(jīng)1μg/片苯唑西林紙片測定，抑菌圈直徑≥20 mm者為青霉素敏感肺炎鏈球菌（PSSP）、≤19 mm者用青霉素E試驗條測定其MIC值。按CLSI 2012年標準，青霉素對腦脊液標本中的肺炎鏈球菌MIC≤0.06 mg/L 為PSSP，0.125～1 mg/L為青霉素中介肺炎鏈球菌（PISP），≥2 mg/L為青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）。青霉素對非腦脊液標本中的肺炎鏈球菌MIC≤2 mg/L為PSSP，2～8 mg/L為PISP，≥8 mg/L為PRSP。

1.2.4 數(shù)據(jù)分析 數(shù)據(jù)分析采用WHONET5.6軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 菌株分布

全年共收集非重復(fù)菌株3 445株，其中革蘭陰性菌54.6%（1 882/3 445），革蘭陽性菌45.4% （1 563/3 445）；83.4%（2 874/3 445）的菌株分離自住院患者，16.6%（571/3 445）的菌株分離自門診患者。痰液等呼吸道標本占52.0%（1 790/3 445）、血液14.3%（493/3 445）、尿液11.2%（386/3 445）、膿液5.4%（187/3 445）、咽拭子4.9%（169/3 445）和陰道分泌物2.4%（84/3 445）。菌株分布見表1。

表1 2012年臨床分離株菌種分布Table1 Species distribution of the clinical isolates in 2012

2.2 主要革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥性

2.2.1 葡萄球菌屬 甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）和甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）的檢出率分別為29.4%（163/554）和89.5%（357/399）。MRSA和MRCNS對所測抗菌藥物的耐藥性明顯高于甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）和甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌（MSCNS）。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺不敏感的菌株，見表2。

表2 葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table2 Susceptibility of Staphylococcus isolates to antimicrobial agents （%）

2.2.2 鏈球菌屬細菌

2.2.2.1 肺炎鏈球菌 411株肺炎鏈球菌中，除1株分離自腦脊液標本，青霉素MIC=0.125 mg/L，為PISP菌株外，410株均分離自非腦脊液標本。PSSP、PISP、PRSP分別占59.5%（244/410）、20.7%（85/410）和19.8%（81/410）。無論是PSSP、PISP或PRSP對甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑、紅霉素、克林霉素的耐藥率均較高，達70%以上，但對萬古霉素、利奈唑胺和莫西沙星都敏感，未發(fā)現(xiàn)耐藥株，有個別PRSP菌株對左氧氟沙星呈現(xiàn)耐藥，耐藥率為1.3%，見表3。

2.2.2.2 化膿鏈球菌 102株化膿鏈球菌，除了對紅霉素和克林霉素的耐藥率≥95%，對其余測試的抗菌藥物均很敏感，見表3。

2.2.3 腸球菌屬 糞腸球菌和屎腸球菌對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺均敏感，但兩者對其余測試抗菌藥物的耐藥率顯示屎腸球菌均明顯高于糞腸球菌，見表4。

表3 鏈球菌屬細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table3 Susceptibility of Streptococcus species to antimicrobial agents （%）

表4 糞腸球菌和屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table4 Susceptibility of E.faecalis and E.faecium to antimicrobial agents （%）

2.3 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥性

2.3.1 腸桿菌科細菌 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBL檢出率分別為64.0%（378/591）和73.2%（246/336）。有1株大腸埃希菌、57株肺炎克雷伯菌和2株陰溝腸桿菌分別對亞胺培南和美羅培南耐藥。產(chǎn)ESBL株對多數(shù)抗菌藥物的耐藥率比非產(chǎn)ESBL株高，見表5。腸桿菌屬對阿莫西林-克拉維酸、氨芐西林-舒巴坦和頭孢唑林的耐藥率＞60%。變形桿菌屬對頭孢唑林的耐藥率＞50%。沙雷菌屬對阿莫西林-克拉維酸、氨芐西林-舒巴坦、頭孢唑林和頭孢呋辛的耐藥率＞70%，見表6。

2.3.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 鮑曼不動桿菌230株，其中對受試抗菌藥物全部耐藥者有63株（27.4%），鮑曼不動桿菌對阿米卡星的耐藥率最低為38.7%，對其他測試抗菌藥物的耐藥率均＞60%，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率也已分別高達70.9%和71.1%。銅綠假單胞菌107株，對所有受試抗菌藥物的耐藥率均＜10%；其中對頭孢他啶和阿米卡星的耐藥率均為0.9%，是該菌對所有受試抗菌藥物耐藥率最低者，見表7。

2.3.3 嗜血桿菌 273株流感嗜血桿菌中β內(nèi)酰胺酶檢出率為36.6%（100/273）。產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌對氨芐西林100%耐藥，阿莫西林-克拉維酸和氨芐西林-舒巴坦等酶抑制劑復(fù)方制劑對其有抗菌活性，細菌耐藥率則為17.0%和38.0%；173株非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶株中約有12.7%菌株對氨芐西林耐藥。未見對第三代頭孢菌素、喹諾酮類和阿奇霉素耐藥株，但對甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑的耐藥率近80%或以上，見表8。

表5 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率Table5 Resistant rate of E.coli and K.pneumoniae to antimicrobial agents （%）

表6 其他腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table6 Susceptibility of other Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents （%）

表7 主要不發(fā)酵糖革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table7 Susceptibility of major nonfermenting gram-negative bacilli to antimicrobial agents （%）

表8 流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table8 Susceptibility of H.influenzae to antimicrobial agents （%）

3 討論

2012年我院臨床分離的非重復(fù)細菌3 445株，革蘭陰性菌1 882株（54.6%），革蘭陽性菌1 563株（45.4%）。排名前6位的細菌分別是；大腸埃希菌（17.2%）、金葡菌（16.1%）、肺炎鏈球菌（11.9%）、肺炎克雷伯菌（9.8%）、流感嗜血桿菌（7.9%）和鮑曼不動桿菌（6.7%）。肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌是引起兒童社區(qū)獲得性肺炎的主要病原菌，其檢出率顯著高于2012年上海地區(qū)耐藥性監(jiān)測中的檢出率（1.1%和0.9%）［2-4］。

葡萄球菌屬中，MRSA和MRCNS的檢出率分別是29.4%和89.5%，高于同一城市的另一所兒科醫(yī)院18.4%和59%的檢出率［5］。本組資料中MRSA菌株主要來自綜合病區(qū)（41.1%，67/163），和新生兒病區(qū)（25.8%，42/163），且大部分為住院48 h后呼吸道感染，菌株是否克隆播散，有待進一步研究。MRCNS主要來自于新生兒病區(qū)的血培養(yǎng)分離株，新生兒抽血存在一定難度，且大部分為單側(cè)血培養(yǎng)陽性，重新抽血培養(yǎng)時基本都為陰性，MRCNS存在外源性污染的可能。我們將密切觀察此類菌臨床分離動態(tài)及特點，并做進一步探討和研究分析。

肺炎鏈球菌為兒童社區(qū)獲得性肺炎的主要病原菌，為苛養(yǎng)菌。411株肺炎鏈球菌中分離到侵襲性肺炎鏈球菌8株，7株來源于血液，1株來自腦脊液；非侵襲性肺炎鏈球菌393株，主要來自下呼吸道分泌物。臨床上侵襲性肺炎鏈球菌意義重大，可引起菌血癥、腦膜炎等病癥，查出病原體是臨床抗生素有效治療的關(guān)鍵。411株肺炎鏈球菌中，1株分離自腦脊液，為PISP。根據(jù)410株分離自非腦脊液標本的肺炎鏈球菌青霉素MIC值，PRSP、PISP和PSSP分別為19.8%、20.7%和59.5%。據(jù)Mohnarin 2011年度報告；0～14歲兒童細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示［6］，肺炎鏈球菌PRSP占8.4%，PISP占10.1%，PSSP占81.5%。2012年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測中兒童肺炎鏈球菌PRSP占10.2%，PISP 占12.7%，PSSP占77.1%。本組資料與上述兩者相比，我院臨床分離的肺炎鏈球菌PNSP（PRSP+PISP）檢出率高于以上兩組資料（40.5%對18.5% 和22.9%）。與我院以往的資料相比［7］，本組資料顯示近年來我院PNSP有明顯上升趨勢（40.5%對18.3%），應(yīng)引起重視，其原因有待進一步研究。

本組資料顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBL的檢出率分別為64.0%和73.2%，與楊青等［6］報道相比，大腸埃希菌ESBL的檢出率低于后者的78.2%，而肺炎克雷伯菌ESBL的檢出率高于后者的65.4%。我院2012年度肺炎克雷伯菌ESBL的檢出率高于大腸埃希菌，有別于目前全國各地耐藥監(jiān)測中大腸埃希菌ESBL的檢出率高于肺炎克雷伯菌的結(jié)果［8-9］。本組資料顯示對化學(xué)結(jié)構(gòu)不同的3類或以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的多重耐藥肺炎克雷伯菌有增多趨勢。與全國各地報道數(shù)據(jù)相比較［8-9］，兒童患者分離菌中ESBL檢出率高于成人患者，此現(xiàn)象是否與兒童患者臨床用藥的局限性（以青霉素類和頭孢菌素類為主）以及臨床上大量使用廣譜抗菌藥物有關(guān)［6］，值得進一步研究。本組資料顯示對碳青霉烯類抗生素（亞胺培南和美羅培南）耐藥的腸桿菌科細菌（CRE）有60株，其中大腸埃希菌1株，肺炎克雷伯菌57株，陰溝腸桿菌2株。60 株CRE中，54株分離自呼吸道標本，4株分離自血液，2株分離自尿液。碳青霉烯類抗生素具有抗菌譜廣，殺菌活性強大等特點，被認為是臨床治療眾多革蘭陰性菌感染的最后防線，CRE的增加對臨床藥物有效治療形成極大挑戰(zhàn)。

不動桿菌屬細菌中，以鮑曼不動桿菌居多，占93.1%（230/247）。其中對受試抗菌藥物均耐藥（除替加環(huán)素和多黏菌素外）的廣泛耐藥株（XDR）占27.4%（63/230），主要來自于重癥監(jiān)護病房（ICU）患者的呼吸道標本。為搶救病患，ICU會采取許多侵襲性的復(fù)雜操作，如氣管插管、上呼吸機。氣道的黏膜損傷和氣壓傷也增加了病原菌侵入的風(fēng)險［10］。由于ICU的重癥患者病情嚴重，免疫力低下，大量使用廣譜抗菌藥物，而鮑曼不動桿菌有較強的生存能力及產(chǎn)生和傳播其耐藥性的能力，為耐藥性的發(fā)展創(chuàng)造有利環(huán)境［11］。耐藥鮑曼不動桿菌是臨床抗感染治療的又一難題。預(yù)防感染的策略和合理使用抗菌藥物來控制細菌耐藥性的增加及其播散應(yīng)當引起關(guān)注［12］。

流感嗜血桿菌為兒童社區(qū)獲得性肺炎的另一主要病原菌。273株流感嗜血桿菌中，β內(nèi)酰胺酶檢出率為36.6%（100/273），高于2011—2012年蘇州地區(qū)兒童30.8%的檢出率［13］，高于2012年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測兒童28.5%的檢出率。此外，不產(chǎn)酶株中，約有12.7%菌株為氨芐西林耐藥株，被稱為BLNAR菌株［14］，應(yīng)當引起重視。

綜上所述，2012年度我院臨床分離菌株耐藥情況較為嚴重，大部分細菌耐藥情況高于其他醫(yī)院兒童患者。泛耐藥的鮑曼不動桿菌和碳青霉烯類抗生素耐藥的肺炎克雷伯菌有增多趨勢，應(yīng)引起重視。臨床用藥對細菌耐藥情況起著非常重要的作用，因此合理使用抗生素仍是控制耐藥的重要措施。

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Surveillance of antibiotic resistance in clinical isolates from Children's Hospital of Shanghai in 2012

QIN Huihong，KONG Jing，WANG Chun，YAO Jianjie，ZHANG Hong.（Clinical Microbiology Labortory，Children's Hospital of Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 200040，China）

；ObjectiveTo investigate the resistance of clinical bacterial isolates from Children's Hospital of Shanghai in 2012.MethodsAntimicrobial susceptibility testing was carried out by means of Kirby-Bauer method.The data were analyzed by WHONET 5.6 software.ResultsA total of 3 445 nonduplicate clinical isolates were collected from Children's Hospital of Shanghai in 2012.Gram-negative bacilli and gram-positive cocci accounted for 54.6%（1 882/3 445）and 45.4%（1 563/ 3 445），respectively.The top 6 most frequently isolated microorganisms wereE.coli（17.2%），S.aureus（16.1%），S.pneumoniae（11.9%），K.pneumoniae（9.8%），H.influenzae（7.9%），andA.baumannii（6.7%）.The prevalence of methicillin-resistant isolates was 29.4%inStaphylococcus aureus（MRSA）and 89.5%in coagulase negativeStaphylococcus（MRCNS）.Antibiotic susceptibility testing showed that 59.5%of theseS.pneumoniaestrains were susceptible to penicillin （PSSP），20.7%intermediate（PISP），and 19.8%resistant（PRSP）.The resistance rates ofE.faecalisandE.faeciumstrains to gentamicin-high were 26.2%and 46.6%.All gram-positive cocci strains were susceptible to vancomycin，tecoplanin and linezolid.The prevalence of extended-spectrumβ-lactamases（ESBLs）was 64.0%inE.coli，and 73.2%inK.pneumoniae.The positive rate ofβ-lactamases production was 36.6%inH.influenzae.The percentages ofK.pneumoniaestrains resistant to carbapenems were all higher than 25%.The prevalence of pandrug-resistant strains was 27.4%inA.baumannii.ConclusionsBacterial resistance is still on the rise in this hospital during 2012.The carbapenem-resistantK.pneumoniaeand pandrug-resistantA.baumanniiare increasing，which should attract more attention.

； bacterial resistance； antimicrobial susceptiblilty testing； pandrug-resistant； carbapenem-resistantEnterobacteriaceae； resistance surveillance

R378

A

1009-7708（2015）02-0113-07

2014-01-06

2014-09-12

上海市兒童醫(yī)院，上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院檢驗科，200040。

秦惠宏（1985—），女，學(xué)士，技師，主要從事細菌耐藥性研究。

張泓，E-mail；zhanghong3010?126.com。