1例妊娠期糖尿病患者的用藥分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

馬 靜，崔 朝，錢 方，朱余兵（.南京市大廠醫(yī)院藥劑科，江蘇 南京 0044；.南京正大天晴制藥有限公司質(zhì)量管理部，江蘇 南京 008；.南京市第一醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 南京 0006）

1例妊娠期糖尿病患者的用藥分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

馬 靜1，崔 朝2，錢 方3，朱余兵3（1.南京市大廠醫(yī)院藥劑科，江蘇 南京 210044；2.南京正大天晴制藥有限公司質(zhì)量管理部，江蘇 南京 210038；3.南京市第一醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 南京 210006）

1例26歲女性患者，因“口干多飲多尿1個月余”入院，入院診斷為妊娠期糖尿病。入院即給予降糖治療。臨床藥師評估其初始治療方案，并持續(xù)關(guān)注藥物療效，對患者進(jìn)行全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)，在使用胰島素泵后血糖仍控制不佳時，臨床藥師結(jié)合最新的診治指南，針對患者病情進(jìn)行分析，與醫(yī)生充分溝通后提出胰島素泵基礎(chǔ)輸注率的時間段由3段改為6段的建議，同時加強(qiáng)對患者進(jìn)行用藥教育。治療10 d后患者血糖完全達(dá)標(biāo)后予以出院。

妊娠期糖尿病；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；臨床藥師

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被診斷的患者，1979年世界衛(wèi)生組織（WHO）將GDM列為糖尿病的一個獨立類型[1]。隨著人們生活水平的提高，GDM的發(fā)病率也隨之增高，是嚴(yán)重危害母嬰健康的疾病之一，如病情未及時控制，容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形、巨大兒、妊娠高血壓綜合征、感染等，血糖控制不佳則容易出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病高滲性昏迷導(dǎo)致胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)[2]。現(xiàn)以我院收治的1例妊娠期糖尿病患者為例，探討臨床藥師如何參與藥物治療，優(yōu)化治療方案，達(dá)到個體化治療的目的。

1 病例概況

患者，女性，26歲，身高158 cm，體質(zhì)量61 kg，BMI 24.44 kg·m-2，因“口干多飲多尿1個月余”入院?；颊?個月前出現(xiàn)口干多飲癥狀，每日飲水約3000 mL，尿量與之相當(dāng)。1個月前產(chǎn)檢（孕24周）發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖7.6 mmol·L-1，糖化血紅蛋白7.2%，半個月前就診外院，開始予“地特胰島素注射液6 u，qn”降糖治療，復(fù)測空腹血糖8.6 mmol·L-1，后調(diào)整為“地特胰島素注射液8 u，qn”。2014年5月19日就診時，空腹血糖7.8 mmol·L-1，為進(jìn)一步調(diào)整血糖，門診擬“妊娠期糖尿病”收治入院。患者既往有“亞臨床甲狀腺功能減退”病史，予“左甲狀腺素片50 μg，qd”治療；有“脂肪肝伴肝損”病史1年。

入院查體：T 36.5 ℃，HR 88次·min-1，BP 120/80 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），R 18次·min-1。雙側(cè)甲狀腺未及腫大。心界無擴(kuò)大，HR 88次·min-1，律齊，未及病理性雜音。四肢關(guān)節(jié)活動自如，雙下肢未及浮腫。四肢肌力正常，肌張力無亢進(jìn)，足背動脈搏動正常。輔助檢查：HbA1c 7.4%↑；尿常規(guī)：尿糖弱陽性；血生化示：谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 79.00 U·L-1↑；TGAb 698.70 IU·mL-1↑；B超示：脂肪肝。

入院診斷：妊娠期糖尿??；亞臨床甲狀腺功能減退；脂肪肝伴肝損。

2 主要治療經(jīng)過

患者入院后，完善相關(guān)檢查明確診斷，根據(jù)患者病情特點，結(jié)合《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》[3]，入院第1天給予的降糖方案為三餐前注射短效胰島素（重組人胰島素注射液）10 u及睡前皮下注射中效胰島素（精蛋白鋅重組人胰島素注射液）10 u。該方案治療實施后患者全天血糖仍偏高，效果不佳。第2天將三餐前短效胰島素增至每次12 u，效果仍不明顯。因此入院第3天將治療方案更改為胰島素泵持續(xù)皮下注射。經(jīng)過4 d胰島素劑量的調(diào)整，患者血糖整體有所下降，三餐前血糖基本達(dá)標(biāo)，但三餐后血糖仍偏高。臨床藥師通過問診考慮血糖控制不佳可能與患者飲食習(xí)慣相關(guān)。于入院第8天更改胰島素泵的方案。第10天患者血糖基本平穩(wěn)，于第11天帶泵出院，定期復(fù)診，直至生產(chǎn)。第3 ～ 11天，每日總劑量分別為50.4、56.9、62.9、67.2、66.2、79.4、90.2、94.0 u。血糖監(jiān)測情況如表1。

表1 血糖監(jiān)測情況Tab 1 The monitoring of blood glucose

3 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)點

3.1 降血糖治療方案的制定與優(yōu)化

根據(jù)《中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識》[4]，在不發(fā)生低血糖前提下孕期血糖控制理想范圍為空腹血糖或餐前血糖≤5.3 mmol·L-1，餐后1 h血糖≤7.8 mmol·L-1，餐后2 h血糖≤6.7 mmol·L-1（一般監(jiān)測2 h血糖，1 h血糖仍然作為參考）。夜間血糖不低于3.3 mmol·L-1；妊娠期HbAlc宜＜ 5.5%[3]。

入院前，患者接受每天一針地特胰島素皮下注射qd，劑量從6 u增加至8 u，血糖并沒有得到明顯改善，來我院就診時空腹血糖7.6 mmol·L-1，糖化血紅蛋白7.4%，血糖控制不佳。入院后，在制定初始藥物治療方案時，考慮患者糖化血紅蛋白及血糖控制均不好，而地特胰島素適應(yīng)證為用于控制夜間血糖和餐前血糖[3]，因此該藥不適宜繼續(xù)治療。

入院后制定的初始降血糖治療方案為三餐前注射短效胰島素，睡前注射中效胰島素，每日監(jiān)測血糖波動情況調(diào)整胰島素劑量。血糖監(jiān)測結(jié)果如表1所示，可見患者整體血糖偏高，餐前及餐后血糖均未達(dá)標(biāo)。

胰島素泵治療是采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，通過持續(xù)皮下輸注胰島素的方式，模擬胰島素的生理性分泌模式從而控制高血糖的一種胰島素治療方法。該法為最符合生理要求的胰島素治療方案，其所具備的優(yōu)點如下：①更有利于血糖控制：減少血糖波動，明顯減少低血糖發(fā)生的風(fēng)險等；②提高患者生活質(zhì)量：提高患者對治療的依從性，增加糖尿病患者進(jìn)食、運(yùn)動的自由度等，特別適合妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠者。根據(jù)《中國胰島素泵使用指南》推薦，一日胰島素總量（u）=體質(zhì)量（kg）×（0.5 ～0.8），其中每日基礎(chǔ)輸注量= 一日胰島素總量×（0.4 ～0.6），三餐前最大劑量與一日總基礎(chǔ)量大致相當(dāng)。本例患者初始胰島素用量嚴(yán)格遵循指南，胰島素的用量從小劑量開始，0.3 ～ 0.8 u·kg-1·d-1。初始基礎(chǔ)輸注量設(shè)定三個時間段：0 ～ 5，5 ～ 17，17 ～ 24，每個時間段的輸注劑量設(shè)定為0.7 u·h-1，1.0 u·h-1，0.7 u·h-1，總的基礎(chǔ)輸注量為20.4 u；三餐前最大劑量均為10 u，一日胰島素總量為50.4 u。每日監(jiān)測血糖波動情況，每次1 ～2 u調(diào)整胰島素劑量，直至達(dá)到血糖控制目標(biāo)。

該降血糖治療方案實施后，從血糖監(jiān)測值可以看出餐前血糖逐漸下降，直至達(dá)標(biāo)。但三餐后血糖波動較大，平均＞ 9 mmol·L-1。由于該患者血糖控制情況一直欠佳，臨床醫(yī)生請臨床藥師協(xié)助共同加強(qiáng)患者用藥教育，提高患者依從性，并針對該治療方案的優(yōu)化提出自己的建議。

臨床藥師在查房問診時與患者溝通良好，發(fā)現(xiàn)該患者在住院期間經(jīng)常出現(xiàn)饑餓難忍的狀況，需時常加餐，且不規(guī)律。藥師考慮血糖控制不佳與飲食習(xí)慣可能相關(guān)。臨床藥師考慮，是否能依據(jù)該患者的特點固定每日加餐的時間段以及碳水化合物的攝入量，以此調(diào)整胰島素基礎(chǔ)量和餐前量，從而達(dá)到控制餐后血糖以減少全天血糖波動。臨床藥師通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，有文獻(xiàn)報道，對于妊娠期糖尿病患者如果在每日3頓正餐基礎(chǔ)上加2 ～ 3次加餐，可以適當(dāng)分配糖的攝入，減少餐后血糖的波動，而且不發(fā)生饑餓性酮癥[5]。與醫(yī)師商討后，臨床藥師指導(dǎo)患者每日定時定量加餐，根據(jù)血糖譜變化，調(diào)整血糖。入院第7天，治療方案調(diào)整為基礎(chǔ)輸注量設(shè)定六個時間段：0 ～ 5，5 ～ 9，9 ～ 12，12 ～ 15，15 ～ 21，21 ～ 24，每個時間段的輸注劑量設(shè)定為1.0 u·h-1，1.1 u·h-1，1.4 u·h-1，1.3 u·h-1，1.0 u·h-1，0.9 u·h-1，總的基礎(chǔ)輸注量為26.2 u；三餐前給予胰島素最大劑量分別設(shè)定為14 u，13 u，13 u。基礎(chǔ)輸注時間段由“三段”調(diào)整為“六段”，基本可與該患者進(jìn)餐的生活習(xí)慣相適應(yīng)，能夠更加平穩(wěn)降低血糖，抑制餐后及餐間血糖過高的現(xiàn)象。由血糖監(jiān)測結(jié)果可以看出，第9天患者血糖基本達(dá)標(biāo)，次日對胰島素用量進(jìn)行微調(diào)，血糖完全達(dá)標(biāo)后予以出院。

3.2 對患者進(jìn)行用藥教育以及生活方式的指導(dǎo)

臨床藥師每日跟隨主治醫(yī)師查房，全程參與該例患者的藥物治療過程。在每次用藥方案制定與調(diào)整前，臨床藥師都會為患者詳細(xì)解釋該治療方案涉及藥物的適宜性與風(fēng)險性，重點解釋胰島素相關(guān)不良反應(yīng)的癥狀與處理措施。對于低血糖、注射部位紅腫癢、脂肪萎縮、視物模糊、屈光不正、胰島素水腫等可能不良反應(yīng)重點講解。胰島素最常見且嚴(yán)重的不良反應(yīng)就是低血糖反應(yīng)，該反應(yīng)對孕婦的危害更大。藥師的用藥教育涉及了什么是“低血糖反應(yīng)”、低血糖反應(yīng)的癥狀以及如何處理。提示患者用藥期間若出現(xiàn)心慌、出汗、無力等低血糖癥狀時需及時補(bǔ)充糖分，如餅干、糖果等。臨床藥師通過與患者及家屬的反復(fù)溝通，增強(qiáng)了患者對臨床藥師的信任感，提高了用藥依從性。

治療期間，臨床藥師還參與了針對妊娠期糖尿病的飲食運(yùn)動方面的患者教育。飲食控制標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠晚期能量控制應(yīng)不低于1800 kcal·d-1，其中碳水化合物占50% ～ 60%，蛋白質(zhì)占15% ～ 20%，脂肪占25% ～30%，同時還需有計劃地補(bǔ)充增加維生素B6、鈣、鉀、鐵、鋅、銅、葉酸等（如多食瘦肉、家禽、魚、蝦、奶制品、新鮮水果和蔬菜等）。碳水化合物食物選擇時可優(yōu)先選擇低血糖指數(shù)食物；蛋白質(zhì)應(yīng)選用蛋、禽、瘦肉、魚；適當(dāng)限制飽和脂肪酸含量高的食物，多食單不飽和脂肪酸如橄欖油等。②每日需攝入25 ～ 30 g膳食纖維，如富含燕麥片、蕎麥面等粗雜糧，以及新鮮蔬菜、水果、藻類食物等。

建議患者每日進(jìn)行30 min或更長的中等強(qiáng)度運(yùn)動，如餐后散步。每次運(yùn)動時間控制在30 ～ 40 min，運(yùn)動后休息30 min。血糖水平＜ 3.3 mmol·L-1或＞ 13.9 mmol·L-1者停止運(yùn)動。當(dāng)出現(xiàn)呼吸困難、呼吸短促、胸痛、頭暈、頭痛、小腿疼痛或水腫、陰道出血、羊水滲漏等問題時，應(yīng)停止運(yùn)動，立即尋求醫(yī)師幫助。

綜上，臨床藥師只有在臨床藥學(xué)方面術(shù)業(yè)有專攻，切實提高臨床實踐技能及分析、解決問題的能力，才能真正承擔(dān)起提供優(yōu)質(zhì)藥學(xué)服務(wù)的重任，促進(jìn)臨床藥師職業(yè)的發(fā)展[6]。在本例患者治療過程中，臨床藥師和臨床醫(yī)生組成治療團(tuán)隊，在給藥方案的選擇、制訂和優(yōu)化調(diào)整以及不良反應(yīng)的識別與處理、患者生活方式教育等方面進(jìn)行合作，使患者病情得到有效控制，避免了潛在藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。臨床藥師也在此過程中提高了專業(yè)水平，訓(xùn)練了臨床思維，體現(xiàn)了藥師價值，促進(jìn)了臨床合理用藥。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組.妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南（草案）[J].藥品評價，2009，6（8）：310-312.

[2] 關(guān)宏.胰島素泵治療妊娠期糖尿病的護(hù)理[J].實用醫(yī)藥雜志，2013，30（1）：72-73.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組.妊娠合并糖尿病診治指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（8）：561-569.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2013，29（3）：189-195.

[5] 王占輝，劉彥君.2013年美國婦產(chǎn)科學(xué)會臨床管理指南——妊娠糖尿病臨床實踐公報解讀[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2013，5（11）：60-64.

[6] 劉尚軍，陳宜鴻.臨床藥師工作中應(yīng)把握的幾個問題[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2011，8（5）：295-296.

Treatment analysis and pharmaceutical care of a case of gestational diabetes mellitus

MA Jing1, CUI Chao2, QIAN Fang3, ZHU Yu-bing3(1. Pharmaceutical Preparation Section, Dachang Hospital of Nanjing, Nanjing 210044, China; 2. Quality Management Department, Nanjing Chia-tai Tianqing Pharmaceutical Co., Ltd., Nanjing 210038, China; 3. Department of Pharmacy, Nanjing First Hospital, Nanjing 210006, China)

One 26-year-old female patient was hospitalized for dry mouth, polydipsia and polyuria for more than one month. The patient was diagnosed with gestational diabetes mellitus. After admission, the patient was treated with blood glucose control. The initial therapeutic regimen and the efficacy of medications were evaluated, and the pharmaceutical care was carried out by clinical pharmacists. Even the use of insulin pump, blood glucose was still poorly controlled. Combining with the latest treatment guidelines, clinical pharmacists analyzed the patient's condition, suggested that the time periods of the basic transfusion of the insulin pump should be changed from 3 to 6, and enhanced the patient's medication education. After 10 days, the blood glucose of the patient reached to normal levels, and she was discharged from hospital.

Gestational diabetes mellitus; Pharmaceutical care; Clinical pharmacist

R977.1+5

A

1672 – 8157(2015)03 – 0160 – 03

2015-03-23

2015-05-05）

錢方，女，主管藥師，主要從事臨床藥學(xué)工作。E-mail：laq025@163.com

馬靜，女，藥師，主要從事臨床藥學(xué)工作。E-mail：subway_ma@sina.com