肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的手術(shù)治療

李興平

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征是指肘關(guān)節(jié)后脫位合并尺骨冠突與橈骨頭骨折，一般為高能量損傷引起，可能伴有軟骨損傷或關(guān)節(jié)韌帶損傷，治療比較困難[1]。臨床上一般采用手法復(fù)位關(guān)節(jié)后以脫位石膏進(jìn)行外固定治療，該方法很難維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，容易出現(xiàn)再次脫位，最終導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙，對(duì)患者的健康和生活帶來(lái)嚴(yán)重影響[2]。而進(jìn)行手術(shù)治療能夠恢復(fù)并維持軟組織結(jié)構(gòu)和骨性結(jié)構(gòu)，促進(jìn)關(guān)節(jié)穩(wěn)定功能的恢復(fù)[3]。本研究對(duì)肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征采用手術(shù)治療，取得了比較理想的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2013年9月張家界市人民醫(yī)院收治的肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者9例（男7例，女2例），均為閉合損傷；年齡20～55歲，平均年齡（32.6±7.2）歲；其中左側(cè)5例，右側(cè)4例；致傷原因分布：交通事故傷6例，摔傷3例?；颊哂趥?0 min～8 d入院，平均入院時(shí)間（2.4±1.6）d，均經(jīng)CT三維成像確診。尺骨突骨折的Regan-Morrey分型[4]：I型3例，II型 4 例，III型 2 例；前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度（70.6±8.2）°，肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度（63.3±9.4）°；經(jīng)側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)顯示所有患者的內(nèi)外側(cè)副韌帶均出現(xiàn)不同程度的損傷。

1.2 方法 患者入院后行手法復(fù)位，對(duì)長(zhǎng)臂石膏托外固定，在患者腫脹消退及情況穩(wěn)定之后進(jìn)行手術(shù)。8例患者經(jīng)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，1例患者行全麻。患肘置于手術(shù)桌上或胸前，于上臂近端上氣囊止血帶手術(shù)。

1.2.1 橈骨頭骨折 經(jīng)肘后外側(cè)做切口，從肱骨外上髁從尺側(cè)腕伸肌與肘肌間進(jìn)入，充分暴露關(guān)節(jié)囊與外側(cè)副韌帶。撕裂切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，于撓骨頭縱行分離環(huán)狀韌帶與橈側(cè)副韌帶。顯露過(guò)程中應(yīng)保持前臂旋前，避免切開(kāi)旋后肌，保護(hù)橈神經(jīng)[5]。Mason I型、II型患者以3 mm空心釘1例、可吸收螺釘3例、克氏針3例或小T型鋼板2例進(jìn)行固定，MasonIII患者進(jìn)行橈骨頭置換。因本研究中9例患者的內(nèi)外科副韌帶均出現(xiàn)不同程度的損傷，在進(jìn)行內(nèi)外科副韌帶修復(fù)后應(yīng)盡力進(jìn)行外翻應(yīng)力實(shí)驗(yàn)，以檢查肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。確定無(wú)阻礙及再脫位之后，對(duì)切口逐層縫合。對(duì)伴有橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)。

1.2.2 尺骨冠突骨折 經(jīng)內(nèi)側(cè)柱入路，由肱骨內(nèi)上髁近1～3 cm處，經(jīng)內(nèi)上髁至遠(yuǎn)端延伸到尺骨冠突遠(yuǎn)3 cm處尺骨嵴處行切口，切口長(zhǎng)6～8 cm。再切開(kāi)皮膚與皮下組織，并對(duì)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)。自?xún)?nèi)側(cè)肌間隔向遠(yuǎn)端進(jìn)行松解，再找到內(nèi)上髁古嵴，經(jīng)骨膜下掀起肱骨的遠(yuǎn)端前側(cè)結(jié)構(gòu)，再沿著肌纖維的方向分開(kāi)屈肌群與旋前圓肌。自關(guān)節(jié)囊上方切開(kāi)肌肉直至肱骨外側(cè)，再經(jīng)肘關(guān)節(jié)的前側(cè)打開(kāi)關(guān)節(jié)囊。以1例拉力螺釘、1例克氏針或9例微型鋼板進(jìn)行固定。

1.3 術(shù)后處理方法 患者術(shù)后以石膏托固定肘關(guān)節(jié)屈曲90°及前臂中立位。行常規(guī)止痛、消腫及抗炎治療。術(shù)后7～10 d進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)與肘關(guān)節(jié)屈伸被動(dòng)康復(fù)鍛煉。術(shù)后2周拆線，4周拆除石膏托，然后進(jìn)行主動(dòng)功能康復(fù)鍛煉，并注意避免旋后過(guò)度，6周后開(kāi)始非限制性功能康復(fù)鍛煉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處。正態(tài)計(jì)量資料采用“±s”表示；2組正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分 按照Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分[5]：優(yōu)4例（44.44%），良 4例（44.44%），一般 1例（11.11%），優(yōu)良率為88.89%。

2.2 患者治療前后肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度與前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度比較 見(jiàn)表1。

表1 治療前后肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度與前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度比較（±s）

表1 治療前后肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度與前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度比較（±s）

注：與治療前相比，t=14.722，aP＜0.01；t=10.936，bP＜0.01

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2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況 術(shù)后2例患者出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)腫脹，1周之后消退；9例患者切口均為I期，無(wú)1例出現(xiàn)前臂神經(jīng)功能障礙?；颊咝g(shù)后隨訪6個(gè)月，所有患者X線檢查顯示骨折部位復(fù)位良好，愈合時(shí)間為7～20周，平均愈合時(shí)間為（11.0±5.2）周，無(wú)1例出現(xiàn)畸形愈合。

3 討論

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征一般采取側(cè)副韌帶修復(fù)、尺骨冠突骨折復(fù)位固定、橈骨頭置換或復(fù)位的方法治療，手術(shù)入路為肘內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，促進(jìn)復(fù)位固定[6]。肘關(guān)節(jié)前方最主要的穩(wěn)定的骨性阻擋結(jié)構(gòu)為尺骨冠突，該結(jié)構(gòu)能夠有效防止肘關(guān)節(jié)后脫位。對(duì)尺骨冠突骨折進(jìn)行內(nèi)固定的主要工具有克氏針、鋼絲、微型鈦合金、及可吸收螺釘?shù)?，治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者病情選擇合適的內(nèi)固定工具。手術(shù)操作注意微創(chuàng)處理，避免剝離附著在骨塊上的軟組織，以免出現(xiàn)骨化性肌炎[7]。而橈骨骨折應(yīng)選擇小T型鋼板、可吸收螺釘、空心釘及克氏針等進(jìn)行固定。對(duì)于無(wú)法進(jìn)行內(nèi)固定的橈骨頭骨折應(yīng)選擇橈骨頭置換術(shù)，以保持結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，維持生理張力，促進(jìn)鬧關(guān)節(jié)周?chē)捻g帶修復(fù)。術(shù)后應(yīng)以石膏托固定肘關(guān)節(jié)屈曲90°及前臂中立位，行常規(guī)止痛、消腫及抗炎治療，并及時(shí)開(kāi)展功能康復(fù)鍛煉，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

本研究對(duì)9例患者根據(jù)骨折類(lèi)型采用相應(yīng)的治療方法，術(shù)后及時(shí)開(kāi)展科學(xué)的康復(fù)鍛煉，患者的肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度與前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度比治療前得到顯著改善，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。9例患者的治療效果比較理想，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較低，因此根據(jù)肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的骨折類(lèi)型采用相應(yīng)方法，并結(jié)合科學(xué)合理的術(shù)后治療與康復(fù)鍛煉效果比較理想，能夠促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

綜上所述，肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征是復(fù)雜性與嚴(yán)重性損傷，治療時(shí)應(yīng)以恢復(fù)維持肘關(guān)節(jié)同心圓結(jié)構(gòu)無(wú)痛活動(dòng)與穩(wěn)定性，并使得肘關(guān)節(jié)能夠在功能活動(dòng)范圍內(nèi)無(wú)痛進(jìn)行。但由于本研究的病例較少，患者隨訪時(shí)間較短，因此對(duì)疼痛、關(guān)節(jié)炎等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生情況需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

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