發(fā)展性照顧對(duì)極低出生體重兒住院期間生長(zhǎng)發(fā)育的影響

李曉蘭

(附屬菏澤市立醫(yī)院，山東菏澤274031)

發(fā)展性照顧對(duì)極低出生體重兒住院期間生長(zhǎng)發(fā)育的影響

李曉蘭

(附屬菏澤市立醫(yī)院，山東菏澤274031)

目的探討發(fā)展性照顧對(duì)極低出生體重兒住院期間生長(zhǎng)發(fā)育的影響。方法將新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房收治的100例成活的極低出生體重兒隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各50例，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用發(fā)展性照顧，比較兩組極低出生體重兒的住院情況、生長(zhǎng)發(fā)育、相關(guān)并發(fā)癥等。結(jié)果兩組極低出生體重兒的胎齡、出生體重、出生頭圍等差異無(wú)顯著性（P>0.05）；恢復(fù)出生體重的時(shí)間、達(dá)到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、平均住院的天數(shù)均少于對(duì)照組（P﹤0.01）；每日睡眠時(shí)間大于對(duì)照組(P>0.01)；觀察組恢復(fù)出生體重后平均體重增長(zhǎng)率、每周頭圍增長(zhǎng)的速度、每周身長(zhǎng)增長(zhǎng)的速度均快于對(duì)照組(P>0.01)；呼吸暫停、喂養(yǎng)不耐受、壞死性小腸結(jié)腸炎、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的發(fā)生率均少于對(duì)照組（P>0.01）。結(jié)論發(fā)展性照顧護(hù)理模式能加快極低出生體重兒的生長(zhǎng)發(fā)育，縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量。

發(fā)展性照顧；極低出生體重兒；生長(zhǎng)發(fā)育

隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）的建立，生命支持系統(tǒng)的應(yīng)用，極低出生體重兒(VLBW)的成活率逐漸的提高。由于VLBW各器官發(fā)育不成熟，其特殊體質(zhì)狀況下的生長(zhǎng)發(fā)育狀況也迅速成為醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)[1]。發(fā)展性照顧是20世紀(jì)80年代在美國(guó)、日本、臺(tái)灣等國(guó)家和地區(qū)發(fā)展起來(lái)的一種新生兒護(hù)理新理念，根據(jù)每個(gè)患兒不同情況采取個(gè)性化護(hù)理，并注意行為上的呼喚及環(huán)境對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育的影響[2]。2014年1月—2015年1月，我院NICU對(duì)50例VLBW采用發(fā)展性照顧模式，旨在探討此模式在VLBW護(hù)理中的臨床效果，為VLBW實(shí)施護(hù)理干預(yù)提供更好參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料VLBW 138例，符合入選條件100例，均符合VLBW診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。入選標(biāo)準(zhǔn)：1)出生體重＜1500 g。2)胎齡30～34周。3）生后10 h內(nèi)入院。4)住院2周以上。5)出院標(biāo)準(zhǔn)：體重≥2000 g,生命體征穩(wěn)定，完全經(jīng)口喂養(yǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性消化道疾病、腸閉鎖、先天代謝性疾病。將其100例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各50例。觀察組：男27例，女23例；胎齡（31.8±1.6）周；出生體重（1288.3±188.2）g；出生頭圍（28.6±0.8）；出生身長(zhǎng)（40.1±1.8）。對(duì)照組：男28例，女22例；胎齡（32.1±1.7）；出生體重（1343.5±144.1）；出生頭圍（28.9±1.0）；出生身長(zhǎng)（40.7±2.2）。

1.2 方法兩組患兒均入住層流病房，暖箱內(nèi)保暖，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用發(fā)展性照顧。

1.2.1 減少?gòu)?qiáng)光及聲響患兒在宮內(nèi)生活安靜、舒適、幽暗；在宮外勢(shì)必要接受強(qiáng)光及聲響，強(qiáng)光及聲響嚴(yán)重影響患兒的生命質(zhì)量。強(qiáng)光影響患兒睡眠及視網(wǎng)膜改變；聲響可使患兒聽(tīng)力受限。NICU護(hù)理人員白天用窗簾控制病室內(nèi)陽(yáng)光照射，暖箱上覆蓋自制的遮光毯，只留前壁用于觀察患兒，晚上室內(nèi)大燈關(guān)閉，開(kāi)壁燈，為患兒營(yíng)造幽暗舒適的睡眠環(huán)境。減少聲響：室內(nèi)說(shuō)話、走路聲音放低，心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)及輸液泵報(bào)警聲響調(diào)低，一旦報(bào)警馬上關(guān)閉。各種治療盡量集中進(jìn)行，室內(nèi)聲音控制在60分貝以下。

1.2.2 鳥(niǎo)巢式護(hù)理橢圓形鳥(niǎo)巢（52 cm?28 cm?16 cm）是我科用柔軟、質(zhì)量好的絨布自制而成，中間用優(yōu)質(zhì)高彈力棉充填，底座用棉墊。將新入VLBW裸放于已預(yù)熱好的暖箱鳥(niǎo)巢內(nèi)，患兒身體觸及鳥(niǎo)巢周邊，屈曲位。對(duì)有呼吸障礙的患兒，采用俯臥位，同時(shí)要密切觀察患兒安全，避免窒息。箱內(nèi)溫度依據(jù)體重、胎齡調(diào)節(jié)。

1.2.3 非營(yíng)養(yǎng)性吸吮+腹部按摩VLBW胃腸道發(fā)育不成熟，吸吮力、吞咽功能及胃排空能力均差，容易發(fā)生胃腸道功能障礙，許多患兒甚至不能經(jīng)受經(jīng)口喂養(yǎng)[4]。且開(kāi)奶后易出現(xiàn)嘔吐、大便不暢、腹脹等并發(fā)癥，為提高其耐受性，入院后，如病情許可，出生后4~10 h即微量喂奶，喂奶時(shí)頭部抬高15~30°。如無(wú)吸吮能力者經(jīng)口插胃管。奶粉均使用雀巢公司生產(chǎn)的早產(chǎn)兒配方奶，每?jī)尚r(shí)1次；非營(yíng)養(yǎng)性吸吮：喂奶前30min，讓有吸吮能力VLBW吸吮無(wú)孔橡膠奶頭5 min,3次/d,持續(xù)時(shí)間兩周；喂奶30min后，在患兒安靜狀態(tài)下，給予腹部環(huán)形按摩，動(dòng)作輕柔，2次/d,每次5min，持續(xù)時(shí)間2周。

1.2.4 疼痛干預(yù)研究表明，在孕24周前胎兒感受疼痛的皮質(zhì)就完全形成了[5]，所以醫(yī)生查房及護(hù)士常規(guī)操作時(shí)動(dòng)作輕柔；PICC置管、抽血、靜脈留置針穿刺等有創(chuàng)操作均有技術(shù)嫻熟的醫(yī)護(hù)人員完成，若操作時(shí)患兒哭鬧給于安慰奶嘴、輕輕觸摸等非藥物干預(yù)措施，以降低疼痛感。

1.2.5 撫觸患兒病情穩(wěn)定后，有專業(yè)人員在患兒沐浴或吃奶后1 h對(duì)清醒患兒頭面部、胸部、腹部、四肢、背部進(jìn)行按摩，按摩時(shí)動(dòng)作輕柔，輕呼患兒，給予眼神對(duì)視及語(yǔ)言交流，用力適中，同時(shí)播放輕柔的音樂(lè)，每天2次，每次(10~15)min，持續(xù)至出院。若患兒出現(xiàn)饑餓、疲勞及嘔吐等情況停止按摩。

1.2.6 對(duì)家長(zhǎng)的健康教育周二及周五是我院NICU家長(zhǎng)探視日。探視完畢后，有醫(yī)護(hù)人員在家屬溝通室給患兒父母集中講解喂奶、撫觸、沐浴、預(yù)防疾病、急救、病情觀察等知識(shí)及出院后發(fā)展性照顧如何延續(xù)實(shí)施。發(fā)放科室自制《發(fā)展性照顧計(jì)劃及措施》的圖片及光盤(pán)。出院之后建立檔案，電話回訪，回院隨診或社區(qū)隨診，追蹤發(fā)育情況。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)每日在同一時(shí)間用同一電子秤稱體重；每周量身長(zhǎng)及頭圍；記錄每日的睡眠時(shí)間；恢復(fù)出生體重的時(shí)間；達(dá)到全腸內(nèi)喂養(yǎng)的時(shí)間；住院天數(shù)；相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，所獲數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組VLBW住院情況比較兩組VLBWI在胎齡、出生體重、出生頭圍、出生身長(zhǎng)等差異無(wú)顯著性（P>0.05）；達(dá)到全腸內(nèi)喂養(yǎng)的時(shí)間、恢復(fù)出生體重的時(shí)間及平均住院的天數(shù)均少于對(duì)照組，差異均有顯著性（P<0.01），睡眠時(shí)間大于對(duì)照組，差異有顯著性（P<0.01），見(jiàn)表1-2。

表1 兩組VLBW出生體質(zhì)指數(shù)比較（）

表1 兩組VLBW出生體質(zhì)指數(shù)比較（）

組別胎齡（w)體重(g)頭圍(cm)身長(zhǎng)(cm)觀察組31.8±1.6 1288.3±188.2 28.6±0.8 40.1±1.8對(duì)照組32.1±1.7 1343.5±144.1 28.9±1.0 40.7±2.2

表2 兩組VLBW營(yíng)養(yǎng)、生長(zhǎng)、睡眠指數(shù)比較（）

表2 兩組VLBW營(yíng)養(yǎng)、生長(zhǎng)、睡眠指數(shù)比較（）

組別全腸營(yíng)養(yǎng)回復(fù)正常體重睡眠時(shí)間住院天數(shù)(d)(d)(h)(d)觀察組14.9±2.7 8.1±2.1 22.5±0.9 24.2±2.6對(duì)照組19.3±3.7 11.6±2.6 21.5±0.6 28.5±1.7

2.2 兩組VLBW生長(zhǎng)參數(shù)比較觀察組恢復(fù)出生體重后平均體重增長(zhǎng)率、每周頭圍增長(zhǎng)的速度、每周身長(zhǎng)增長(zhǎng)的速度均快于對(duì)照組，差異均有顯著性（P﹤0.01），見(jiàn)表3。

表3 兩組VLBW生長(zhǎng)參數(shù)比較（）

表3 兩組VLBW生長(zhǎng)參數(shù)比較（）

組別身長(zhǎng)增長(zhǎng)頭圍增長(zhǎng)平均體重增長(zhǎng)觀察組1.2±0.6 1.1±0.3 21.6±3.1對(duì)照組0.7±0.4 0.8±0.2 16.1±3.8

2.3 兩組VLBW住院期間并發(fā)癥比較觀察組50例VLBW呼吸暫停5例，喂養(yǎng)不耐受9例，壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）1例，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)1例。對(duì)照組50例VLBW呼吸暫停17例，喂養(yǎng)不耐受22例，壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）7例，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)6例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較均有顯著性(P﹤0.01)。

3 討論

極低出生體重兒是指出生體重＜1500 g的早產(chǎn)兒，由于其各系統(tǒng)發(fā)育不成熟，宮外適應(yīng)能力差，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，并發(fā)癥多，死亡率高。因此，醫(yī)護(hù)人員精心的治療護(hù)理，關(guān)系其生長(zhǎng)發(fā)育及疾病治療的效果。發(fā)展性照顧這一護(hù)理模式，盡量排除一切阻礙其生長(zhǎng)發(fā)育的因素，減少不良刺激，盡快改善生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)，提升VLBW的生活質(zhì)量。

VLBW從宮內(nèi)到宮外，生活環(huán)境發(fā)生了巨大的變化，光線、聲音、溫度、疼痛及體位等刺激，使患兒產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，阻礙其生長(zhǎng)發(fā)育。發(fā)展性照顧護(hù)理模式的應(yīng)用，減少了醫(yī)療環(huán)境對(duì)患兒的刺激。其中鳥(niǎo)巢護(hù)理為患兒營(yíng)造了一個(gè)類似子宮的舒適幽暗的鳥(niǎo)巢環(huán)境，延長(zhǎng)了患兒睡眠時(shí)間，有利于生長(zhǎng)發(fā)育；非藥物疼痛的干預(yù)減少了患兒的哭鬧，降低了能量消耗，加快了體重增長(zhǎng)。研究表明：疼痛對(duì)新生兒可造成一系列近期和遠(yuǎn)期不良影響，近期可引起呼吸、耗氧量、免疫等改變，遠(yuǎn)期可造成發(fā)育遲緩。有研究表明：非藥物疼痛干預(yù)能加快早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)及智能發(fā)育[6]；NICU護(hù)理人員給患兒減少了強(qiáng)光，使患兒視網(wǎng)膜受損率下降，降低聲響使患兒耳膜免受較大影響；對(duì)呼吸障礙的患兒采用俯臥位，可改善肺功能，提高動(dòng)脈血氧分壓，同時(shí)改善胃腸功能，縮短胃排空時(shí)間[7-8]；每天給觀察組患兒進(jìn)行撫觸，促進(jìn)了患兒的生長(zhǎng)，減輕了患兒焦慮及恐懼不安，增加睡眠時(shí)間；黃東明等[9]認(rèn)為，撫觸可使迷走神經(jīng)興奮性增加，從而使胃泌素和胰島素分泌增加，攝乳增加；觀察組患兒在出生后4～10 h開(kāi)始早期微量喂養(yǎng)+非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，早產(chǎn)兒早期微量喂養(yǎng)可通過(guò)口腔內(nèi)的感覺(jué)纖維興奮迷走神經(jīng)，可以改變胃腸調(diào)節(jié)肽的水平，刺激C細(xì)胞釋放胃動(dòng)素、胃泌素及胃酸的分泌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加速胃排空，促使胎糞排泄，減少胃食管反流等并發(fā)癥，并使胰島素分泌增加，從而促進(jìn)吸收營(yíng)養(yǎng)的儲(chǔ)存，使生長(zhǎng)加快，并有助于從胃管過(guò)度到經(jīng)口喂養(yǎng)；非營(yíng)養(yǎng)性吸吮是指在嬰兒口中放置安慰奶頭以增加吸吮動(dòng)作并無(wú)母乳及配方奶吸入，它可通過(guò)刺激口腔觸覺(jué)受體提高疼痛閾值[10]。同時(shí)通過(guò)腹部按摩促進(jìn)了胃腸蠕動(dòng)，從而降低了胃腸不耐受發(fā)生率，縮短了腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間，同時(shí)減少NEC的發(fā)生率；由于VLBW各個(gè)器官發(fā)育不完善，易發(fā)生并發(fā)癥，對(duì)患兒神經(jīng)系統(tǒng)、行為及心理干預(yù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，出院后的干預(yù)主要由家屬完成。讓患兒出院后定期隨訪，按需干預(yù)，降低其傷殘率。

總之，發(fā)展性照顧護(hù)理模式能加快VLBW生長(zhǎng)代謝，縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量。

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The E ffect of Developmenta l Care on the Grow th and Development o f New-born of Ex treme ly Low W eigh t during Hospital Stays

Ll X iao lan (HezeMunicipalHospital Affiliated to HezeMedicalCollege,Heze 274031,Shandong)

ObjectiveTo discussion theeffectof developmental careon thegrow th and developmentof new-born of extremely low weight during hospital stays.Methods100 new-born(VLEW)babiesw ere divided into the observa?tion group and the control group,and each group had 50 patients.The observation group was also given developmental care in addition to routine carewhile the control group was given routine nursing.General information grow th、develop?ment and com plications were compared.ResultsThe neonates had no difference in gestational age,birth weight and head circum ference between the both groups(P＞0.05).Comparedw ith neonates in the control group,theneonates in ob?servation group needed shorter time to recover birth weight,to reach full enteral nutrition and to leave hospital(P<0.01), w hile they needed longer time to sleep every day(P<0.01).Compared w ith neonates in the control group,the neonates in observation group had faster grow th rate ofweight,head circum ference and height(P<0.01),while they had lower inci?dence rate of apnea,feeding intolerance,NEC and ROP(P<0.01).ConclusionThe developmental care can be benefi?cial in grow th and developmentof VLEW,shorthospitalstays,reduce complicationsand improve thequality of lifeof ne?onates.

Developmental care；New-born of extremely low weight;Grow th and development

R722

A

1008-4118（2015）02-0071-04

10.3969/j.issn.1008-4118.2015.02.029

2015-04-11