B超引導(dǎo)下聯(lián)合用藥終止子宮瘢痕部位妊娠40例

馬彥超

（附屬菏澤市立醫(yī)院，山東菏澤274031）

B超引導(dǎo)下聯(lián)合用藥終止子宮瘢痕部位妊娠40例

馬彥超

（附屬菏澤市立醫(yī)院，山東菏澤274031）

目的探討B(tài)超引導(dǎo)下局部注射MTX聯(lián)合米非司酮及生化湯治療子宮瘢痕部位妊娠的臨床療效。方法子宮瘢痕部位妊娠80例，隨機(jī)分為兩組，每組40例，對(duì)照組給予米非司酮，治療組40例局部應(yīng)用MTX聯(lián)合米非司酮及生化湯。子宮瘢痕部位妊娠的出血量、B超血流消失及血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)等方面進(jìn)行比較，所獲數(shù)據(jù)采用方差分析、t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。結(jié)果局部應(yīng)用MTX聯(lián)合米非司酮及生化湯治療子宮瘢痕部位妊娠成功率100%。其他諸指標(biāo)比較，P<0.005。結(jié)論局部應(yīng)用MTX聯(lián)合米非司酮及生化湯治療子宮瘢痕部位妊娠療效確切。

子宮瘢痕部位妊娠；米非司酮；甲氨蝶呤

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠是指有既往剖宮產(chǎn)史妊娠婦女，胚胎著床在子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)切口瘢痕處，屬于一種特殊部位的妊娠，是剖宮產(chǎn)手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[l]。近年來，由于我國(guó)剖宮產(chǎn)率居高不下，瘢痕部位妊娠的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。其臨床癥狀不典型，僅憑停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血或腹痛等癥狀以及相關(guān)輔助檢查很難早期確診，容易造成早期誤診和漏診。隨著胎齡的進(jìn)展，其子宮破裂及出血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高，抑或在臨床清宮手術(shù)中發(fā)生難以控制的大出血進(jìn)而危及生命，嚴(yán)重者可導(dǎo)致子宮切除。因此早期診斷早期治療尤為重要。

我們采取經(jīng)陰B超引導(dǎo)局部注入MTX聯(lián)合口服米非司酮及生化湯加減治療子宮瘢痕部位妊娠40例，既保全了子宮，又取得良好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料2009年1月至2014年12月期間住院并診斷為子宮瘢痕部位妊娠患者80例，年齡20～40歲；孕2~6次，平均4次；產(chǎn)次1~4次，平均1.5次；既往刮宮史1~6次，平均3.25次。有陰道出血史者65例，妊娠天數(shù)為35~60天。其中治療組40例，給予MTX聯(lián)合米非司酮及生化湯治療，對(duì)照組40例，僅給予米非司酮治療，兩組患者在年齡、產(chǎn)次、末次妊娠至本次妊娠時(shí)間等方面比較均無(wú)顯著性差異。在剖宮產(chǎn)次數(shù)上有顯著性差異。

1.2 子宮瘢痕部位妊娠的診斷B超（經(jīng)陰道及腹壁）診斷，陰道聯(lián)合腹部彩超是剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠早期診斷的主要手段。經(jīng)陰道及腹部B超檢查可見下列圖像：1)子宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊回聲。2)宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊回聲。3)子宮峽部前壁發(fā)現(xiàn)妊娠囊回聲，超聲下可見原始心管搏動(dòng)或僅見混合性回聲包塊。4)妊娠囊與膀胱壁之間缺少正常肌層回聲，超聲下見妊娠物內(nèi)部及周邊血豐富血流信號(hào)。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)妊娠天數(shù)為35~60天；無(wú)明顯陰道流血或流血不多，無(wú)感染跡象，病情緩和；生命體征平穩(wěn)者；肝腎功能正常者；用藥征得患者及其家屬的同意并簽署知情同意書。

1.4 治療方法治療前行檢測(cè)血β-HCG，超聲檢查測(cè)量瘢痕妊娠組織及周圍血流信號(hào)。采用22G PTC穿刺針在B超引導(dǎo)下經(jīng)腹壁或陰道穹窿穿刺至瘢痕妊娠組織內(nèi)，用20mL生理鹽水稀釋的MTX 75mg溶液多方位注射。與此同時(shí)口服米非司酮50mg、2次/d，連服7天。同時(shí)口服加味生化湯方劑：當(dāng)歸15 g，川芎10 g，桃仁15 g,紅花10 g，天花粉15 g，炮姜6 g，甘草4 g,益母草30 g川牛膝10 g，連服7天。術(shù)后抗生素預(yù)防感染，定期復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能。治療過程中妊娠組織可自動(dòng)排出，排出組織送病理檢查，治療后1周復(fù)查B超，若妊娠組織未排出，彩色B超提示周圍血流豐富，血β-HCG值無(wú)明顯降低或下降緩慢，監(jiān)測(cè)無(wú)用藥禁忌則重復(fù)上述治療方案再次用藥，間隔為1次/周。若出血較多或有組織物排出可行鉗刮術(shù)。

1.5 監(jiān)測(cè)方法β-HCG的測(cè)定；超聲檢測(cè)血流及妊娠組織排出情況；監(jiān)測(cè)血象、肝腎功能等；B超遠(yuǎn)期隨訪以及生育能力的隨訪等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所獲數(shù)據(jù)采用方差分析、t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

各組患者陰道流血量、β-HCG轉(zhuǎn)陰、B超血流消失及妊娠組織排出時(shí)間及清宮率和月經(jīng)恢復(fù)情況（經(jīng)期，周期及經(jīng)量）見表1。兩組比較，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05，有顯著性差異。

剖宮產(chǎn)次數(shù)與療程的關(guān)系見表2，可見剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，療程越長(zhǎng)，P＜0.01，有顯著性差異。

以上病例排出組織及清宮組織均送病理檢查，均符合子宮瘢痕部位妊娠的診斷。

表1 兩組終止妊娠相關(guān)指標(biāo)比較()

表1 兩組終止妊娠相關(guān)指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較，P均＜0.05。

分組陰道流血量（m L）β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間（d）B超血流消失時(shí)間（d）妊娠組織排出時(shí)間（d）清宮率（%）月經(jīng)恢復(fù)情況（d）治療組30±15 13.5±6.2 15±6.3 12±7.4 15 30±11.3對(duì)照組60±25 21±7.1 23±8.0 26±7.8 75.8 41±15.1

表2 治療組不同瘢痕次數(shù)與療程的關(guān)系(n,%)

3 討論

子宮瘢痕部位妊娠的病因，其原因可能是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，瘢痕寬大，或炎癥反應(yīng)導(dǎo)致子宮瘢痕部位有微小裂孔，當(dāng)受精卵運(yùn)行過快或者發(fā)育遲緩，其通過宮腔時(shí)未具備種植能力，當(dāng)?shù)诌_(dá)子宮瘢痕處可通過該處的微小裂孔進(jìn)入子宮肌層而著床[l]。子宮肌層中有縫隙存在，絨毛存在于縫隙中可能是CSP的病理基礎(chǔ)[2]。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為既往剖宮產(chǎn)史、人工流產(chǎn)史以及子宮內(nèi)膜發(fā)育不良等是子宮瘢痕部位妊娠重要原因。清宮術(shù)后大出血以往的治療主要是全子宮切除或部分切除為主，雖然手術(shù)能迅速止血，是搶救患者生命的有效措施，但其創(chuàng)傷大，影響患者生育功能甚至喪失生育功能，給育齡期婦女帶來極大的痛苦，同時(shí)子宮切除后對(duì)于卵巢血供及功能影響亦不容忽視。若出血不多，應(yīng)盡量保守治療，保留子宮。

本治療方案中甲氨蝶呤常用于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療，屬于影響細(xì)胞代謝的藥物。作為葉酸拮抗劑其具體作用機(jī)制為：該藥物可與二氫葉酸還原酶結(jié)合，造成四氫葉酸合成障礙，進(jìn)一步干擾DNA的合成，影響滋養(yǎng)細(xì)胞分裂，使妊娠組織絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)生變性、壞死，從而脫落。甲氨蝶呤靜脈用藥有肝臟的首過效應(yīng)，到達(dá)子宮局部藥物濃度低、藥量小，從而用藥時(shí)間長(zhǎng)、妊娠組織存留時(shí)間長(zhǎng)易致凝血功能障礙等；病變部位局部注射甲氨蝶呤，可在局部組織內(nèi)保持較高的藥物濃度，明顯縮短了治療時(shí)間，提高了治療效果。進(jìn)入人體內(nèi)的甲氨蝶呤主要以其原形由尿中排出，尿中排出量48 h內(nèi)可達(dá)90%，因此局部用藥可使胃腸道反應(yīng)、肝功能、腎功能損害、口腔炎、骨髓抑制等多種副反應(yīng)明顯減少。臨床治療證明，該法用于子宮瘢痕部位妊娠，可以避免切除子宮，保留生育能力。米非司酮是孕激素受體拮抗劑，與內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體，作用于子宮內(nèi)膜，引起蛻膜變性、壞死，抑制絨毛增殖，增強(qiáng)絨毛以及蛻膜的纖溶活性，水解細(xì)胞外基質(zhì)，誘發(fā)、促進(jìn)絨毛發(fā)生凋亡，并促進(jìn)絨毛剝脫，臨床上已經(jīng)普遍應(yīng)用于終止妊娠。子宮瘢痕部位妊娠屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)異位妊娠的范疇。其發(fā)病機(jī)制為氣滯血瘀，治以益氣活血祛瘀止血。生化湯功效為溫經(jīng)止血，化瘀生新，用于寒凝血瘀，正氣不足。原方中的桃仁、川芎、當(dāng)歸、炮姜、甘草活血化瘀，能使絨毛組織或蛻膜與宮壁的粘連有效地松解。可根據(jù)臨床證型不同的用藥加味，氣虛明顯，可加黃芪、黨參益氣以促進(jìn)妊娠組織排出，陰道流血量多加旱蓮草、茜草等，加用益母草能使宮縮增強(qiáng)，促進(jìn)妊娠組織、蛻膜于短時(shí)間內(nèi)剝脫排出，縮短出血時(shí)間。

治療應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：注意患者的一般情況；采取此方法治療應(yīng)據(jù)患者出血量，出血速度及患者對(duì)生育的要求，并且能有及時(shí)輸血的條件；β-HCG監(jiān)測(cè)絨毛的存活情況，B超檢查瘢痕處妊娠組織；預(yù)防感染應(yīng)用抗生素，并加用宮縮劑加強(qiáng)子宮收縮，減少出血量，促使排出變性壞死的妊娠組織。

凡有剖宮產(chǎn)史患者，有停經(jīng)伴有或不伴有陰道流血，均應(yīng)警惕本病的存在。早期B超檢查診斷，切不可強(qiáng)行清宮，以免引起難以控制的大出血，失去保守治療的機(jī)會(huì)。子宮瘢痕部位妊娠一經(jīng)確診，及早治療，治療越早效果越好。彩超檢測(cè)子宮瘢痕處情況，對(duì)排出組織行病理診斷。

B超檢測(cè)血流信號(hào)恢復(fù)比血β-HCG慢，這與一些胎盤植入病例文獻(xiàn)報(bào)道相符合[3-5]，血β-HCG轉(zhuǎn)陰后仍需繼續(xù)治療，不可強(qiáng)行清宮，以免引起大出血。這些患者需繼續(xù)口服米非司酮及生化湯治療。一般彩超檢查見星點(diǎn)狀血流可予以清宮術(shù)。

臨床工作中對(duì)產(chǎn)科自然分娩應(yīng)引起重視，應(yīng)降低剖宮產(chǎn)率，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，進(jìn)一步提高剖宮產(chǎn)縫合技巧和手術(shù)質(zhì)量，指導(dǎo)育齡婦女避孕，有剖宮史婦女更應(yīng)避孕。發(fā)現(xiàn)瘢痕部位妊娠，早期B超診斷，避免誤診誤治，切勿強(qiáng)行清宮，以降低子宮切除率，提高育齡婦女的生活質(zhì)量。

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Observation of Curative Effect on Loca l In jected M TX by U ltrasongraphy Gu ided in Com bination w ith M ifep ristone and Biochem ical Decoction in Treatm en t o f Cesarean Scar Pregnancy

M a Yan chao
(HezeMunicipalHospital Affiliated to HezeMedicalCollege,Heze 274000,Shandong)

ObjectiveTo explore the the clinical efficacy of local injected MTX by ultrasongraphy guided com?bined w ithmifepristone and biochemical soup to cesarean scar pregnancy.MethodsRetrospective analysis of 80 cases of clinical data,the treatment group 40 cases applied local injected MTX combined w ith mifepristone and biochemical soup,and researched the courses of the scaruterus,theamountof bleeding,the timeof blood lossof B ultrasonic andβ-HCG w as inormal,themenstruation recuperated etc were discussed.ResultsThe success ratew as 100%,The coursesof combinedwith scaruteruswas longer.ConclusionLocal injected MTX combined withmifepristoneand biochem icalde?coction to cesarean scar pregnancy have curative effect,it isW orthy of clinical promotion.

C esarean scar pregnancy;M ifepristone;Methotrexate

R169.42

：A

1008-4118（2015）02-0037-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2015.02.014

2015-04-01