近幾年新農(nóng)合補(bǔ)償水平的調(diào)查研究

袁五一，董惠芬，袁勁進(jìn)，劉娟芬

1.武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，湖北武漢430071；2.湖南省岳陽市婦幼保健院，湖南岳陽414000

近幾年新農(nóng)合補(bǔ)償水平的調(diào)查研究

袁五一1，董惠芬1，袁勁進(jìn)2，劉娟芬2

1.武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，湖北武漢430071；2.湖南省岳陽市婦幼保健院，湖南岳陽414000

為促進(jìn)新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展，該研究通過分析某市2011—2014年新農(nóng)合的具體數(shù)據(jù)，總結(jié)了導(dǎo)致目前參保群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重現(xiàn)狀的相關(guān)因素，并從分級診療、價格管理、大病互助、從業(yè)待遇、醫(yī)療環(huán)境等方面提出了對策。

基本醫(yī)療保障；紅利；分級診療

隨著醫(yī)改的深入，基本醫(yī)療保障制度建設(shè)加快推進(jìn)，國家對醫(yī)保的投入不斷增加，醫(yī)保保障水平也在不斷提高，理應(yīng)參保群眾的實際受益水平亦相應(yīng)提高。因工作關(guān)系，筆者經(jīng)常接觸參保患者，通過走訪調(diào)查，參保群眾普遍覺得“獲得感”不強(qiáng)。該研究通過對了解到的某市2011—2014年新農(nóng)合具體數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，力求找出其中原委。

1 國家新農(nóng)合參保政策概況

各級政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從2008年的人均80元提高到了2014年的320元。個人繳費也從2008年的20元逐步增加到2014年的60元。個人籌資標(biāo)準(zhǔn)從2011年為230元，2014年為380元，2014年較2011年增長率為65.22%。2015年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)將提高到每人每年380元，個人繳費也增加到90元。從數(shù)據(jù)上看，國家投入不斷增加，籌資標(biāo)準(zhǔn)年年提高，基金總量也節(jié)節(jié)攀升，群眾就醫(yī)保障水平理應(yīng)不斷提高，參保群眾的實際受益水平亦應(yīng)相應(yīng)提高。見圖1。

圖1 國家新農(nóng)合政府補(bǔ)貼與個人繳費情況

2 2011—2014年某市新農(nóng)合基本運行情況

2011年該市參合人數(shù)384.7萬人，參合率99.4%，基金總量88491萬元，當(dāng)年住院人次373318人次，總住院費用100218萬元，可報費用90345萬元，補(bǔ)助金額56404萬元，次均住院費用2684.51元，實際補(bǔ)償率（補(bǔ)助金額占累計住院費用比例）56.28%。2012年該市參合人數(shù)386.5萬人，參合率99.8%，基金總量112081萬元，當(dāng)年住院人次555215人次，住院費用144161萬元，可報費用130422萬元，補(bǔ)助金額89625萬元，次均住院費用2596.49元，實際補(bǔ)償率62.17%。2013年該市參合人數(shù)398.3萬人，參合率100%，基金總量135434萬元，當(dāng)年住院人次620554人次，住院費用186402萬元，可報費用159670萬元，補(bǔ)助金額109814萬元，次均住院費用3003.80元，實際補(bǔ)償率58.91%。2014年該市參合人數(shù)405.7萬人，參合率100%，基金總量154170萬元，當(dāng)年住院人次640118人次，住院費用212071萬元，可報費用182397萬元，補(bǔ)助金額119724萬元，次均住院費用3313元，實際補(bǔ)償率56.45%。2015年該市參合人數(shù)405萬人、參合率99%，基金總量約19億元。見圖2、3。

圖2 某市2011—2014年新農(nóng)合基金總量

圖3 某市2011—2014年新農(nóng)合實際補(bǔ)償率變化

3 原因分析

通過上述數(shù)據(jù)分析，不難看出參保群眾看病就醫(yī)的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的確未明顯減輕，甚至局部略有增加。通過平均數(shù)來看，參保群眾住院個人自付金額明顯增長。如2011年次均住院費用2684.51元，實際補(bǔ)償率56.28%，個人自付金額為1173.7元。2012年次均住院費用2596.49元，實際補(bǔ)償率62.17%，個人自付金額為982.3元。2013年次均住院費用3003.80元，實際補(bǔ)償率58.91%，個人自付金額為1234.3元。2014年次均住院費用3313元，實際補(bǔ)償率56.45%，個人自付金額為1442.8元，較2011年增長22.93%。見圖4。

圖4 某市2011—2014年平均個人自付金額變化情況

為何出現(xiàn)這種局面，該研究分析認(rèn)為，下述因素起著至關(guān)重要的作用。

3.1 醫(yī)保保障水平提高而帶來的紅利被“快速增長”住院人次抵消

2011年該市參合群眾共有住院人次373318人次, 2014年住院人次達(dá)640118人次，增長率達(dá)71.47%，其中省級醫(yī)院增長47.71%，市級醫(yī)院增長86.71%，縣級醫(yī)院增長75.91%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增長67.8%，住院人次的快速增長給農(nóng)合基金的支出帶來巨大壓力，僅此一項足以抵消籌資標(biāo)準(zhǔn)的增長。見表1。

3.2 醫(yī)保保障水平提高而帶來的紅利被醫(yī)院“明顯增長”的次均住院費用抵消

2011年全市參合群眾次均住院費用2684.51元，2014年達(dá)3313元，增長率達(dá)22.93%。其中省級醫(yī)院增長最明顯，達(dá)38.67%，市、縣級醫(yī)院次之，分部達(dá)28.32和22.08，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增長不明顯，為4.4%，個別年份為負(fù)增長。次均住院費用的明顯增長給農(nóng)合基金的支出帶來一定壓力。見表2。

3.3 醫(yī)保保障水平提高而帶來的紅利被“增長不了”的實際住院補(bǔ)償率抵消

實際住院補(bǔ)償率的變化直接決定患者的自付比例和自付費用，能讓患者直接感受醫(yī)保政策的惠民力度。參合農(nóng)民的實際受益水平主要與次均住院費用及實際補(bǔ)償率有關(guān)，假設(shè)實際補(bǔ)償率為50%，在次均住院費用上漲10%的情況下，則實際補(bǔ)償率要提高4.5個百分點以上，才能不增加患者的醫(yī)療費用支出。從上述圖表可以看出從2011—2014年，雖然農(nóng)合基金逐步壯大，但因受“快速增長”的住院人次和“明顯增長”的次均住院費用制約，全市平均補(bǔ)償率沒有明顯提升，而省級醫(yī)院還有一定的降低。加之次均住院費用的增長，患者的自付費用肯定有不同程度的增加，在省、市級醫(yī)院尤為明顯[1]。為防范基金風(fēng)險，各地醫(yī)保部門均制訂政策鼓勵患者在縣及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，盡量限制三級醫(yī)院報銷比例，且患者住院可報費用較低，個人自付比例“水漲船高”，導(dǎo)致患者負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重。這就證實了參?；疾∪罕妼︶t(yī)保投入成倍增長感受不到或感受不明顯的真實性。

表1 某市2011—2014年新農(nóng)合參保患者省、市、縣、鄉(xiāng)級醫(yī)院住院人次統(tǒng)計數(shù)據(jù)

表2 某市2011—2014年新農(nóng)合參保患者省、市、縣、鄉(xiāng)級醫(yī)院住院次均費用統(tǒng)計數(shù)據(jù)

此外，還有諸如地方農(nóng)合政策調(diào)、大病保險的推行等諸多因素制約實際住院補(bǔ)償率的提高[2]，該研究就不再進(jìn)行分析。見表3。

表3 某市2011—2014年新農(nóng)合參?；颊呤?、市、縣、鄉(xiāng)級醫(yī)院住院實際補(bǔ)償率（補(bǔ)助金額占住院費用比例%）統(tǒng)計數(shù)據(jù)

4 背景探討

上述情況的發(fā)生只能說是一種現(xiàn)象，肯定存在著深層次原因。在此，該研究分析認(rèn)為：

住院人次“快速增長”的原因有：一是隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，群眾幸福指數(shù)明顯提高，老百姓健康意識隨之增加，看病就醫(yī)需求明顯增加；二是隨著醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，發(fā)現(xiàn)的重大疾病隨之增加，原來認(rèn)為的絕癥也能找到較好的治療效果，群眾的期望壽命也在不斷增加；三是醫(yī)保政策刺激醫(yī)療消費，導(dǎo)致住院人次“快速增長”。

次均住院費用“明顯增長”的原因有：一是醫(yī)學(xué)科技快速發(fā)展，高精尖技術(shù)的投入使用，特別是醫(yī)生患者均盲目崇拜新技術(shù)，導(dǎo)致醫(yī)療費用上漲；二是新特貴藥和高值耗材的普遍使用。醫(yī)生尤其是大醫(yī)院的醫(yī)生為追求療效或受利益驅(qū)使而開新特貴藥，使用高值耗材。三是高額檢查費。為規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險或受利益誘惑，醫(yī)院一味追求借助高檔檢查儀器和設(shè)備進(jìn)行檢查，如螺旋CT、磁共振、彩超、電子胃腸鏡等，臨床醫(yī)生多開檢查項目和反復(fù)檢查的事情不可避免。四是受醫(yī)療成本影響，醫(yī)療費用的合理增加，也不排除不合理收費或亂收費情況等。五是患者就醫(yī)意向出現(xiàn)偏差。群眾在縣及縣以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)保障水平確實不斷提高，但縣級醫(yī)院的硬件條件和醫(yī)療技術(shù)水平與地市級及省級三級醫(yī)院仍有較大差距，加之交通便捷，部分患者認(rèn)為只要生病了就要到省、市的大型綜合醫(yī)院就診住院才可靠，醫(yī)療費用自然高。

實際住院補(bǔ)償率“增長不了”的原因有：一是住院人次的“快速增長”造成醫(yī)?；鸬倪^度支出；二是次均費用的快速增長造成醫(yī)?；鸬倪^度支出。三是屬自費項目的新特貴藥和高值耗材的普遍使用，不僅增加了次均費用，更直接加重了患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，壓低了實際住院補(bǔ)償率；四是省、市級醫(yī)院的熱度不減。省、市三級醫(yī)院基本收費標(biāo)準(zhǔn)明顯高于一二級醫(yī)院，加之自費特殊檢查、治療項目多，醫(yī)療費用自然高，壓低了實際住院補(bǔ)償率；五是受到新農(nóng)合報銷比例、住院起付線的結(jié)構(gòu)性上調(diào)的影響，壓低了實際住院補(bǔ)償率。

5 對新農(nóng)合參保群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)重現(xiàn)狀的應(yīng)對策略

怎樣解決這一問題，讓老百姓真真切切感受到醫(yī)保保障水平提高帶來的實惠呢？各級衛(wèi)生行政部門采取了諸多措施，如嚴(yán)控次均費用增長，嚴(yán)控實際報銷比率下降等。但現(xiàn)實中效果并不理想[3]。因而必須從深層次找原因，標(biāo)本兼治。對此，我們提出了以下應(yīng)對策略。

（1）實行分級診療。實現(xiàn)分級診療關(guān)鍵是首診，首診在基層能不能鋪開，關(guān)鍵是首診醫(yī)生能不能提供患者信得過的醫(yī)療服務(wù)[4]。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)中的樞紐，在基本藥物制度、績效工資等一系列醫(yī)改政策實施后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從領(lǐng)導(dǎo)到每個醫(yī)務(wù)人員都沒有了“創(chuàng)收”的動力，基本醫(yī)療服務(wù)卻出現(xiàn)了明顯弱化或干脆“安樂死”的現(xiàn)象。據(jù)了解，之前能夠在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療的許多患者被“轉(zhuǎn)診”或“勸說”到上一級醫(yī)院治療，“看病難、看病貴”隨之而來。要實現(xiàn)分級診療，必須加強(qiáng)縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的軟硬件建設(shè)，著力提高技術(shù)及服務(wù)能力，讓患者自愿選擇基層醫(yī)院就醫(yī)，這才是關(guān)鍵。

（2）理順醫(yī)療行業(yè)價格體系。目前醫(yī)療收費當(dāng)中，勞務(wù)和技術(shù)收費普遍背離市場規(guī)律，嚴(yán)重挫傷醫(yī)務(wù)人員的積極性。在這樣的醫(yī)療服務(wù)定價體系下，由于財政對公立醫(yī)院的投入十分有限，醫(yī)院勢必是要賠錢的。醫(yī)院要生存，醫(yī)生也要養(yǎng)家糊口，醫(yī)療服務(wù)價格這么低，這就催生了大處方、過度檢查等行為，有些醫(yī)生就用灰色收入來補(bǔ)貼。只能在手術(shù)費用里加入耗材、檢查、藥品等其他費用。“有良心的少加一點，但有些醫(yī)生為了錢可能就亂加?！边@就要求政府必須理順醫(yī)療行業(yè)價格體系，一是合理提高醫(yī)療服務(wù)價格；二是逐步取消藥品加成，更重要的是給藥品耗材招標(biāo)松綁，擠壓藥品耗材水份，還利于民?？山梃b民營醫(yī)院采購模式，或?qū)嵭嗅t(yī)療機(jī)構(gòu)（含民營醫(yī)院）網(wǎng)上采購，全國對比采購價格。

（3）實行大病保險。群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”主要發(fā)生在大病，要使絕大部分人不會再因為疾病陷入經(jīng)濟(jì)困境，重在保大病[5]。如在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對參保大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障,可進(jìn)一步放大保障效用,解決大病患者的后顧之憂。

（4）提高醫(yī)務(wù)人員合理待遇。醫(yī)生培養(yǎng)周期長、技術(shù)含量高、工作壓力大，理應(yīng)得到與之相適應(yīng)的薪酬待遇，但現(xiàn)實中，公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇仍按照全國統(tǒng)一的事業(yè)單位薪酬標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，而民營醫(yī)院則高薪聘請公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員，導(dǎo)致公立醫(yī)院人才流失，為擺脫這一困境，醫(yī)院不得不想盡辦法提高醫(yī)務(wù)人員待遇。但資金從哪兒來？政府投入在短期內(nèi)不能明顯增加，醫(yī)院被迫最求經(jīng)濟(jì)效益來緩解這一困境，有的醫(yī)生面對灰色收入也曖昧起來。這也就不難理解醫(yī)院次均住院費用快速增長的原因了。要從根本上解決這一問題，政府必須加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，提高醫(yī)務(wù)人員合理待遇，讓醫(yī)務(wù)人員自覺抵制利益誘惑，讓醫(yī)德回歸。

（5）改善醫(yī)療環(huán)境。這是一個綜合性課題，需要全社會的參與。重在頂層設(shè)計，要提高醫(yī)療保障水平，切實減輕群眾醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)；要提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育與考核，保障醫(yī)務(wù)人員的合理待遇，讓醫(yī)生回歸醫(yī)德；要加強(qiáng)公民醫(yī)學(xué)常識的健康教育，加強(qiáng)輿論正面引導(dǎo)，讓患者認(rèn)識到醫(yī)療技術(shù)的局限性，從而信任醫(yī)務(wù)人員，建立良好的醫(yī)患關(guān)系[6]。要進(jìn)一步完善醫(yī)療糾紛處置機(jī)制，構(gòu)建第三方調(diào)解組織網(wǎng)絡(luò)，完善調(diào)解引導(dǎo)機(jī)制，增強(qiáng)調(diào)解的社會公信力。要維護(hù)醫(yī)院的正常秩序，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員安全，對醫(yī)療糾紛或者醫(yī)患矛盾沖突中嚴(yán)重違法犯罪行為，必須依法嚴(yán)懲。

逐年增高的醫(yī)療負(fù)擔(dān)降低了參保群眾的“獲得感”，制約了新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展。我們通過相關(guān)數(shù)據(jù)分析，從分級診療、價格管理、大病互助、從業(yè)待遇及醫(yī)療環(huán)境方面提出了對策，為健全新農(nóng)合制度，真正實現(xiàn)社會醫(yī)療保障提供了參考。

[1]于長永.個體特征、補(bǔ)償機(jī)制與農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意度[J].人口與經(jīng)濟(jì),2013(6):101.

[2]俞敏潔,葉林峰.基于農(nóng)村居民視角的新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展問題及對策分析[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志,2015,32(3)：1-3.

[3]唐禮智,朱建鋒,羅婧,等.基于時空視角下新農(nóng)合農(nóng)戶滿意度研究:以福建省為例[J].福建論壇：人文社會科學(xué)版,2013 (7):137.

[4]劉沛，王輝，熊林平,等.基于城鄉(xiāng)一體化的參合農(nóng)民住院費用結(jié)構(gòu)分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2013，32(10):41-43.

[5]楊越，寧建國，趙靜，等.新農(nóng)合參合人員不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院流向構(gòu)成分[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，32（2）：135-137.

[6]孟宏斌.利益主體視角下的西部新農(nóng)合制度運行困境分析[J].中國人口[J].資源與環(huán)境,2011,21(8):9.

Research On the Compensation Level of the New Rural Cooperative Medical System in Recent Years

YUAN Wu-yi1，DONG Hui-fen1，YUAN Jin-jin2，LIU Juan-fen2
1.Basic Medical College,Wuhan University,Wuhan,Hubei Province,430071 China；2.Yueyang Maternal and Child Health-Care Hospital,Yueyang,Hunan Province,414000 China

In order to promote the sustainable development of new rural cooperative medical system.In this paper,through the analysis of the concrete data of the NCMS in 2011 to 2014 in a city,summarizes the factors related to the insured people of medical burden aggravate the present situation of,and from grading treatment,price management,serious illness assistance,from treatment,medical environment,countermeasures are put forward.

Basic medical insurance;Bonus;Grading diagnosis and treatment

R7

A

1672-5654（2015）07（b）-0131-05

10.16659/j.cnki.1672-5654.2015.20.131

2015-04-10）

袁五一（1977-），男，湖南岳陽人，本科，主治醫(yī)師，主要從事醫(yī)院管理工作。