運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練對輕中度冠脈狹窄患者斑塊性質(zhì)的療效研究

高海旺，衛(wèi)海松，王亮亮，張峰娟，范春雨

運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練對輕中度冠脈狹窄患者斑塊性質(zhì)的療效研究

高海旺1，衛(wèi)海松2，王亮亮2，張峰娟2，范春雨3

目的 用IVUS-VH評價(jià)運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練對輕中度冠脈狹窄患者斑塊性質(zhì)的療效。方法 33例患者通過造影及冠脈超聲診斷為輕中度狹窄后，通過隊(duì)列研究將患者隨機(jī)分為治療組及對照組，對照組予常規(guī)藥物治療，治療組予除常規(guī)藥物治療外加運(yùn)動康復(fù)治療，6月后通過冠脈超聲觀察患者斑塊性質(zhì)的變化。 結(jié)果 通過IVUS-VH評價(jià)，兩組治療前易損斑塊發(fā)生率無明顯差異，治療后治療組易損斑塊發(fā)生率明顯降低，與對照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。結(jié)論 運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練能改善輕中度冠脈狹窄患者患者斑塊成分，降低易損斑塊發(fā)生率。

輕中度冠脈狹窄；冠脈超聲虛擬組織學(xué)；運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練；斑塊性質(zhì)

急性冠脈綜合征(ACS)形成的主要原因是斑塊破裂，但斑塊破裂與狹窄并無必然聯(lián)系，研究表明50% 的破裂斑塊病變?yōu)榉仟M窄型病變，試驗(yàn)表明[1]，輕中度狹窄病變1 年內(nèi)心血管事件的發(fā)生率為2% ～ 12%，雖然較低，但斑塊發(fā)生破裂的危險(xiǎn)與斑塊的內(nèi)在特性及其成分有關(guān)，臨床接觸的半數(shù)患者發(fā)生急性冠狀動脈綜合征前血管腔僅有輕中度狹窄。利用冠脈超聲虛擬組織學(xué)(IVUS-VH) 能夠?qū)σ讚p斑塊的成分提供具體的準(zhǔn)確信息，確定斑塊的穩(wěn)定性，研究表明其精確性可達(dá)79% ～ 92%[2]。

運(yùn)動康復(fù)療法成為冠心病患者的康復(fù)治療手段。本研究通過造影及冠脈超聲診斷為輕中度狹窄后，予運(yùn)動康復(fù)干預(yù)，6月后通過冠脈超聲觀察患者斑塊的變化，并探討其療效及機(jī)制。

1 資料與方法

1．1 一般資料 33例患者為2012年3月—2014年3月在潞安集團(tuán)總醫(yī)院心內(nèi)科住院的患者。按隊(duì)列研究方法分為治療組和對照組。治療組17例，失訪2例。對照組16例，失訪1例。兩組一般資料具有可比性。兩組患者均診斷為冠心病(除外急性心肌梗死)，均拒絕行支架植入術(shù)，排除斑塊破裂、冠狀動脈異常擴(kuò)張、冠狀動脈血栓、冠狀動脈夾層、冠狀動脈瘤、心肌梗死、心肌病、瓣膜病等疾病。

1．2 冠脈造影檢查 應(yīng)用PHILIPS 數(shù)字血管造影機(jī)，配有冠狀動脈定量分析軟件。以橈動脈為穿刺徑路， 行共用型造影管分別送到左、右冠狀動脈開口，依次行冠脈造影，常規(guī)多體位曝光投照。

1．3 冠脈超聲檢查 使用Volcano 公司的血管內(nèi)超聲診斷儀，造影結(jié)束后，采用標(biāo)準(zhǔn)的冠狀動脈內(nèi)介入導(dǎo)管操作技術(shù)進(jìn)行IVUS 檢查。依導(dǎo)引鋼絲插入超聲探頭，去除偽影，采用自動回撤裝置，以1 mm/s 的恒定速率回撤至病變近端，并記錄影像。為評估易損斑塊沿冠狀動脈的空間分布，將冠狀動脈分為10 mm 的數(shù)個(gè)片段進(jìn)行評估[3]。

1．4 冠脈超聲檢查有關(guān)定義 血管斑塊面積百分比(PAV) 定義：外彈力膜面積-內(nèi)腔面積/ 外彈力膜面積×100%。易損斑塊診斷標(biāo)準(zhǔn)為：大脂質(zhì)池上有薄的纖維帽、血管正性重塑、壞死核心≥10 %，且無纖維組織存在，PAV ≥40 %。動脈粥樣斑塊成分分為四種：鈣化成分(DC，白色標(biāo)記)、壞死成分(NC，紅色標(biāo)記) 、纖維成分( FT，綠色標(biāo)記)、纖維脂質(zhì)成分(FF，黃色標(biāo)記)。

1．5 康復(fù)運(yùn)動方案 按照美國心臟學(xué)會制定的訓(xùn)練方法，運(yùn)動訓(xùn)練分為初試期和訓(xùn)練期，初試期在院期間采用低負(fù)荷量平板運(yùn)動試驗(yàn)(3～6METs)，20 min/次，1 次/天，6 天/周，在訓(xùn)練中進(jìn)行心電監(jiān)測，并評價(jià)患者心功能，根據(jù)心功能評定結(jié)果提供合理的有氧康復(fù)運(yùn)動方案。出院后進(jìn)入正式訓(xùn)練期，采取打太極等有氧運(yùn)動方式進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，正式訓(xùn)練期運(yùn)動時(shí)間30 min/d，每周3 h；同時(shí)電話指導(dǎo)患者，調(diào)整運(yùn)動強(qiáng)度。

1．6 治療方案 所有入選患者均經(jīng)冠脈造影及冠脈超聲診斷清楚后，對照組采用常規(guī)藥物治療，治療組在此基礎(chǔ)上，加用運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練，連用6月。

2 結(jié) 果

2．1 兩組患者臨床資料(見表1)

表1 兩組患者臨床資料比較

2．2 兩組患者斑塊冠脈分布(見表2)

表2 兩組患者斑塊冠脈分布情況 個(gè)(%)

2．3 兩組患者IVUS-V H 檢查結(jié)果(見表3)

表3 兩組IVUS-V H 檢查結(jié)果(易損斑塊發(fā)生率)

3 討 論

近年對急性冠脈綜合征患者行直接PCI過程時(shí)發(fā)現(xiàn)，一些輕中度狹窄病變中軟斑塊、偏心斑塊、斑塊破裂引起的急性冠脈血栓導(dǎo)致的急性心肌梗死占很大比率，甚至高于重度狹窄患者，特別是一些不穩(wěn)定心絞痛患者，造影并未發(fā)現(xiàn)重度狹窄。前瞻性研究表明，冠狀動脈內(nèi)斑塊的性質(zhì)較其導(dǎo)致的管腔狹窄程度更能對患者的預(yù)后有影響。60%～90%的急性冠狀動脈綜合征發(fā)生時(shí)僅輕中度狹窄，而冠脈的狹窄程度，在不影響冠脈血流時(shí)，多數(shù)為穩(wěn)定性心絞痛，因此，阻止不穩(wěn)定的輕或中度病變的發(fā)展對預(yù)防急性心血管不良事件更為重要，更能改善患者的預(yù)后，避免不良事件發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前冠脈易損斑塊無明顯差異，治療后治療組易損斑塊發(fā)生率明顯降低，與對照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練能改善輕中度冠脈狹窄患者斑塊成分，降低易損斑塊發(fā)生率。冠脈斑塊破裂處有炎性細(xì)胞聚集，炎癥細(xì)胞所釋放的蛋白酶可促使構(gòu)成纖維帽骨架的膠原纖維降解，導(dǎo)致斑塊的不穩(wěn)定性，而運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練在此過程中能減少炎癥反應(yīng)[4]。同時(shí)還可通過適宜的體力活動增加心臟對氧的攝取和利用，促進(jìn)心肌側(cè)支循環(huán)的形成，改善心臟功能，逆轉(zhuǎn)冠心病發(fā)展[5]； 運(yùn)動可降低血脂，使血脂代謝平衡穩(wěn)定，延緩、阻止冠脈粥樣斑形成，使?jié)撛趧用}粥樣硬化消退； 運(yùn)動后體重與血壓下降[6]，心率減慢，減輕了心臟負(fù)荷與耗氧量避免斑塊破裂[7]； 運(yùn)動可使周身循環(huán)改善，免疫力提高，感染性疾病發(fā)生率明顯減少，有利改善患者身體狀況； 運(yùn)動使患者情緒穩(wěn)定，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，有利于冠心病的治療和預(yù)防； 使對藥物依賴性減少，并使患者掌握治療過程中的動靜規(guī)律，有助于減少或減輕心絞痛的發(fā)作等[8，9]。

運(yùn)動康復(fù)日益受到血管學(xué)界的重視，以其獨(dú)特的療效為患者帶來更好的療效。但其作用機(jī)制及遠(yuǎn)期效果仍不確定，有待進(jìn)一步研究。

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(本文編輯 王雅潔)

1．山西醫(yī)科大學(xué)在讀研究生，山西潞安集團(tuán)總醫(yī)院(山西長治 046204)；2．潞安集團(tuán)總醫(yī)院；3．山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

范春雨，E-mail：jyp1022@126．com

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10．3969/j．issn．1672-1349．2015．11．020

1672-1349(2015)11-1304-02

2014-08-03)