運(yùn)用臨床路徑加強(qiáng)護(hù)理安全管理的探討

汪莉

（定西市第二人民醫(yī)院，甘肅定西743000）

運(yùn)用臨床路徑加強(qiáng)護(hù)理安全管理的探討

汪莉

（定西市第二人民醫(yī)院，甘肅定西743000）

目的運(yùn)用臨床路徑進(jìn)行護(hù)理安全管理，提升護(hù)理質(zhì)量。方法制定臨床護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)安全路徑指導(dǎo)；加強(qiáng)護(hù)理人員安全路徑學(xué)習(xí)和認(rèn)識(shí)；嚴(yán)格按臨床路徑進(jìn)行護(hù)理安全控制工作；加強(qiáng)臨床路徑實(shí)行過程中的監(jiān)督和管理，依據(jù)臨床路徑進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查和評(píng)價(jià)。結(jié)果臨床路徑的實(shí)施使護(hù)理安全工作規(guī)范化、系統(tǒng)化，提高了護(hù)理質(zhì)量。結(jié)論運(yùn)用臨床路徑進(jìn)行護(hù)理安全管理，能減少護(hù)理差錯(cuò)及護(hù)理不良事件，提高護(hù)理人員安全管理能力，降低患者安全風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全。

臨床路徑；護(hù)理安全；管理

臨床路徑（Clinicai Pathway，CP）是一種為患者提供高質(zhì)量、高效率、低成本醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的管理模式，是指醫(yī)院里的一組人員共同針對(duì)某一病種的監(jiān)測(cè)、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的一個(gè)有嚴(yán)格工作順序、準(zhǔn)確時(shí)間要求的診療計(jì)劃，以減少康復(fù)延遲及資源浪費(fèi)。制定出適合患者實(shí)際情況的護(hù)理計(jì)劃，并提供相應(yīng)護(hù)理措施，能使患者獲得最佳醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[1]。臨床路徑也是一種新管理方式，是醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變[2]。其設(shè)計(jì)思路是以人為本，綜合考慮疾病、環(huán)境、心理、人際關(guān)系等方面因素，消除過去重病不重人、醫(yī)護(hù)配合差、服務(wù)不規(guī)范的弊病。臨床路徑融入了循證醫(yī)學(xué)、整體護(hù)理等理念，強(qiáng)調(diào)科學(xué)護(hù)理。臨床路徑的概念最早起源于19世紀(jì)70年代早期，Shoemaker認(rèn)為：“將醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化是有益的，可促進(jìn)服務(wù)的完整性，還能評(píng)估患者的病程及治療的效果，同時(shí)也是一種教育的工具?！盵3]臨床路徑作為一種質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式，其核心理念是不斷改進(jìn)質(zhì)量管理手段，主要作用是控制醫(yī)療費(fèi)用的無效支出和縮短住院天數(shù)[4]。在臨床實(shí)踐中，護(hù)理安全工作直接影響患者治療效果及對(duì)醫(yī)療過程的滿意度。我院于2011年開展部分病種的臨床路徑管理，2013年在增加臨床路徑管理病種的同時(shí)將其運(yùn)用于護(hù)理安全管理中，修訂完善護(hù)理安全管理制度，制定臨床護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)安全路徑及護(hù)理安全管理路徑，并應(yīng)用于重點(diǎn)環(huán)節(jié)護(hù)理及安全管理的方方面面，優(yōu)化護(hù)理工作流程，改善護(hù)理安全管理質(zhì)量，提高患者滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次調(diào)查回顧性分析我院護(hù)理安全路徑實(shí)施前（2012年1—12月）和實(shí)施后（2013年1—12月）的護(hù)理不良事件上報(bào)單及質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果分析總結(jié)資料。

1.2 方法

（1）由總護(hù)理部組織選擇具有主管護(hù)師職稱和從事護(hù)理工作5年以上護(hù)理人員數(shù)名組成臨床路徑管理小組，制定重點(diǎn)環(huán)節(jié)（輸血、跌倒、管道滑脫、走失、有創(chuàng)護(hù)理操作等）臨床及護(hù)理安全管理路徑上報(bào)表，組織討論并進(jìn)行修改完善，發(fā)放到臨床各科室。

（2）做好臨床科室培訓(xùn)工作。利用每天晨會(huì)和每周、每月的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間組織討論，強(qiáng)化認(rèn)識(shí)，使護(hù)理人員了解臨床路徑的內(nèi)涵，自覺按照臨床路徑開展各項(xiàng)護(hù)理工作，提高護(hù)理工作效率。

（3）在護(hù)理實(shí)踐中全面實(shí)施護(hù)理安全路徑。包括患者入院時(shí)安全評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)報(bào)、入院后安全宣教、安全標(biāo)識(shí)使用、安全護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)及預(yù)見性護(hù)理安全。這規(guī)范了護(hù)理行為，改變了過去盲目進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理工作的做法，確保了護(hù)理安全。

（4）全面落實(shí)護(hù)理安全管理路徑：①護(hù)士評(píng)估發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)24 h內(nèi)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)。②科室護(hù)士長(zhǎng)自查，依據(jù)臨床路徑內(nèi)容隨時(shí)對(duì)科室護(hù)理安全質(zhì)量進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。③科室護(hù)士長(zhǎng)接到上報(bào)信息2 h內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，每周對(duì)所管病區(qū)進(jìn)行檢查督導(dǎo)并記錄，在每月分析總結(jié)時(shí)提出建議意見上報(bào)護(hù)理部。④護(hù)理部每月對(duì)各科室臨床路徑執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)，聽取運(yùn)行中出現(xiàn)的問題，并定時(shí)講評(píng)護(hù)理安全路徑實(shí)施情況，以進(jìn)一步完善臨床路徑，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

2 結(jié)果

（1）臨床路徑實(shí)施前后護(hù)理不良事件上報(bào)率提升，且差異有顯著性（P<0.05，見表1）。

表1 臨床路徑實(shí)施前后護(hù)理不良事件上報(bào)情況比較（例）

（2）臨床路徑實(shí)施后護(hù)理重點(diǎn)環(huán)節(jié)壓瘡監(jiān)控難免性壓瘡發(fā)生率下降，治愈率上升。實(shí)施前難免性壓瘡發(fā)生率8.2%，實(shí)施后1.4%；實(shí)施前難免性壓瘡治愈率34.1%，實(shí)施后85.3%，兩者比較差異有顯著性。

3 討論

（1）實(shí)施護(hù)理安全路徑管理后，護(hù)理不良事件發(fā)生率明顯下降，上報(bào)率提升。我院醫(yī)療護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)尚不健全，無醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)強(qiáng)制性報(bào)告系統(tǒng)，嚴(yán)重的醫(yī)療護(hù)理事故必須上報(bào)，但對(duì)一些并末或輕微引起患者損傷的差錯(cuò)，醫(yī)護(hù)人員可能會(huì)因?yàn)閾?dān)心受到懲罰而隱瞞，這樣不僅無法避免差錯(cuò)的再次發(fā)生，還可能會(huì)為更嚴(yán)重的安全事故埋下隱患[5]。調(diào)查表明[6]：只有15.0%的護(hù)士希望同行立即指出自己的不規(guī)范環(huán)節(jié)，并進(jìn)行整改，但不要向其他同行或更上一級(jí)領(lǐng)導(dǎo)公開；而能主動(dòng)將自己的錯(cuò)誤在本科室公開者占30.0%。說明仍有部分護(hù)士沒有將患者利益擺在首位。傳統(tǒng)管理理念使管理者在分析和處理護(hù)理差錯(cuò)事故時(shí)，注重分析個(gè)人護(hù)理行為中不安全因素，對(duì)個(gè)人加以懲罰，而忽視管理制度或流程的缺陷。這種做法不利于從根本上杜絕差錯(cuò)的發(fā)生，治標(biāo)不治本。實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化路徑管理后，護(hù)理不良事件上報(bào)率提升，護(hù)理管理者能及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存或潛在缺陷并啟動(dòng)安全路徑管理，有效降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)和不良事件的發(fā)生。

（2）實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化路徑管理，規(guī)范護(hù)理行為。臨床路徑實(shí)施目的是減少住院費(fèi)用和提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者提供連續(xù)的、各學(xué)科協(xié)作的全面服務(wù)。醫(yī)療質(zhì)量有兩個(gè)主要部分，即決策質(zhì)量和準(zhǔn)確實(shí)施質(zhì)量，臨床路徑重點(diǎn)關(guān)注準(zhǔn)確實(shí)施的質(zhì)量。制定護(hù)理安全路徑管理流程圖，能增加患者安全護(hù)理一致性，減少患者住院時(shí)的各種變異情況，避免護(hù)理失當(dāng)，保證護(hù)理安全質(zhì)量。

（3）有利于對(duì)護(hù)理安全質(zhì)量實(shí)時(shí)控制，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理安全路徑作為一種重點(diǎn)環(huán)節(jié)過程標(biāo)準(zhǔn)化管理工作質(zhì)量控制工具，為患者護(hù)理安全實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理提供了較為理想的條件。首先，通過標(biāo)準(zhǔn)化路徑實(shí)施及變異信息記錄與分析，實(shí)現(xiàn)對(duì)安全護(hù)理過程的預(yù)見、反饋和現(xiàn)場(chǎng)控制；其次，通過臨床路徑管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)對(duì)護(hù)理管理過程信息的實(shí)時(shí)提取、匯總與分析。實(shí)踐證明，臨床路徑是一種即能保證醫(yī)療質(zhì)量，又能降低醫(yī)療費(fèi)用，還能實(shí)時(shí)控制得到基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的管理模式[7]。

（4）促進(jìn)溝通，提高患者滿意度。實(shí)施護(hù)理安全路徑管理，通過與家屬的溝通，在一定程度上保障患者的知情權(quán)，使其對(duì)自己從住院到出院的全過程有一個(gè)大體了解，清楚即將接受最佳的治療護(hù)理方案（臨床路徑）。高質(zhì)量的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)可降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率和再住院率，從而縮短住院時(shí)間，降低住院成本，減少患者焦慮和疑惑，提高患者滿意度。

總之，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及臨床路徑的進(jìn)一步發(fā)展，對(duì)當(dāng)代護(hù)理模式提出了新的要求。臨床路徑是對(duì)傳統(tǒng)護(hù)理理念的沖擊，也是臨床護(hù)理工作的新機(jī)遇，對(duì)護(hù)理人員的適應(yīng)能力要求較高。實(shí)施臨床路徑，各科室的支持、醫(yī)護(hù)人員的配合是關(guān)鍵。因此，臨床護(hù)理管理者的角色要做適度調(diào)整，做好分配、協(xié)調(diào)、溝通、制度制定等工作，以縮短平均住院日，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，提高患者滿意率。

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