七氟醚對(duì)心肺轉(zhuǎn)流冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者心肺功能的保護(hù)作用分析

錢俊

臨床研究表明，吸入麻醉降低患者術(shù)后體內(nèi)肌酸激酶同工酶和肌鈣蛋白I 水平效果優(yōu)于靜脈麻醉，因此可有效預(yù)防心肌梗死的發(fā)生及降低病死率［1］。七氟醚作為臨床常用吸入麻醉藥物，其麻醉效果是異氟醚的3 倍，能夠有效改善缺血-再灌注引起的肺損傷［2］。本研究在心肺轉(zhuǎn)流冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中使用七氟醚吸入麻醉，并分析其對(duì)患者心肺功能的保護(hù)作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012 年3 月—2014 年3 月新余市人民醫(yī)院收治的行擇期心肺轉(zhuǎn)流冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者48 例，入院后均經(jīng)常規(guī)檢查證實(shí)無瓣膜病變，射血分?jǐn)?shù)＞30%，美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅱ或Ⅲ級(jí)，術(shù)前4 周內(nèi)未使用七氟醚，術(shù)前未服用格列本脲或其他磺酰脲類降糖藥物，術(shù)前1 d無心肌酶增高［3］。排除對(duì)本研究所用麻醉藥物過敏者、肝腎功能不全者及合并其他全身疾病者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各24 例。試驗(yàn)組中男15 例，女9 例;年齡51 ～65 歲，平均(59.5 ±5.3)歲。對(duì)照組中男14 例，女10 例;年齡50 ～65 歲，平均(59.0 ±5.3)歲。兩組患者性別、年齡間具有均衡性。

1.2 方法 使用依托咪酯、咪達(dá)唑侖、芬太尼和羅庫溴銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，劑量為依托咪酯0.2 ～0.3 mg·kg-1·L-1、咪達(dá)唑侖0.02 ～0.04 mg·kg-1·L-1、芬太尼0.01 ～0.02 mg·kg-1·L-1和羅庫溴銨1 mg·kg-1·L-1，氣管插管后使用哌庫溴銨和芬太尼進(jìn)行麻醉維持，哌庫溴銨劑量為0.08 mg·kg-1·L-1，芬太尼劑量為1 μg·kg-1·L-1［4］。試驗(yàn)組患者視麻醉深度由膜肺吸入0.5% ～3.0%七氟醚;對(duì)照組患者吸入丙泊酚，靶控血漿濃度為2 ～3 μg/L。兩組患者均常規(guī)建立心肺轉(zhuǎn)流后行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。術(shù)后返回ICU 給予機(jī)械通氣治療，吸入氧濃度(FiO2)為0.4 ～0.6，潮氣量VT 為8 ～10 ml/kg，呼氣末正壓(PEEP)4 cm H2O (1 cm H2O =0.098 kPa)［5］。呼吸機(jī)拔管指征為麻醉完全清醒、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、血?dú)夥治鲋笜?biāo)正常。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后2、4、8 h 血?dú)夥治鲋笜?biāo)，計(jì)算肺泡氣-動(dòng)脈血氧分壓差、呼吸指數(shù)及氧合指數(shù)，術(shù)前及術(shù)后6、12、24、48 h 抽血檢測(cè)患者肌酸激酶同工酶和肌鈣蛋白I 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以(x ±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺泡氣-動(dòng)脈血氧分壓差、呼吸指數(shù)及氧合指數(shù) 兩組患者術(shù)后2、4、8 h 肺泡氣-動(dòng)脈血氧分壓差和呼吸指數(shù)高于術(shù)前，氧合指數(shù)低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。術(shù)前兩組患者肺泡氣-動(dòng)脈血氧分壓差、呼吸指數(shù)及氧合指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);術(shù)后2、4、8 h 試驗(yàn)組患者肺泡氣-動(dòng)脈血氧分壓差和呼吸指數(shù)低于對(duì)照組，氧合指數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，見表1)。

2.2 肌酸激酶同工酶和肌鈣蛋白Ⅰ 兩組患者術(shù)后6、12、24、48 h 肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白I 水平高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。術(shù)前兩組患者肌酸激酶同工酶和肌鈣蛋白I 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);術(shù)后6、12、24、48 h 試驗(yàn)組患者肌酸激酶同工酶和肌鈣蛋白I 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，見表2)。

表1 兩組患者手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)肺泡氣-動(dòng)脈血氧分壓差、呼吸指數(shù)及氧合指數(shù)比較(x ±s)Table 1 Comparison of alveolar arterial oxygen tension difference，respiratory index and oxygenation index between the two groups at different time points of operation

表2 兩組患者手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)肌酸激酶同工酶和肌鈣蛋白I 水平比較(x ±s)Table 2 Comparison of CK-MB and cTn I level between the two groups at different time points of operation

3 討論

臨床研究表明，心肺轉(zhuǎn)流冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)可導(dǎo)致心肌、肺功能受損，肺功能受損主要表現(xiàn)為肺換氣和彌散功能減弱，肺通氣/血流失調(diào)及彌散功能障礙可引起低氧血癥［6］。肺泡氣-動(dòng)脈血氧分壓差、呼吸指數(shù)和氧合指數(shù)能夠較準(zhǔn)確地反映患者肺通氣功能和氧氣交換是否正常［7］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后2、4、8 h 肺泡氣-動(dòng)脈血氧分壓差和呼吸指數(shù)均高于術(shù)前，氧合指數(shù)低于術(shù)前，表明心肺轉(zhuǎn)流冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中可對(duì)肺功能造成損傷。而試驗(yàn)組患者術(shù)后2、4、8 h肺泡氣-動(dòng)脈血氧分壓差和呼吸指數(shù)低于對(duì)照組，氧合指數(shù)高于對(duì)照組，表明七氟醚能夠有效減少心肺轉(zhuǎn)流冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中的肺損傷，具有肺功能保護(hù)作用。分析其主要作用機(jī)制為七氟醚可有效抑制患者外周血腫瘤壞死因子α 和NO 生成，有利于減輕肺部炎性反應(yīng)和降低肺泡毛細(xì)血管膜的通透性，同時(shí)能夠選擇性抑制中性粒細(xì)胞活性，不影響內(nèi)皮細(xì)胞活性［8］。

肌酸激酶同工酶和肌鈣蛋白I 是臨床監(jiān)測(cè)心功能的特異性指標(biāo)，能夠準(zhǔn)確反映心肌細(xì)胞受損程度［9］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后6、12、24、48 h 肌酸激酶同工酶和肌鈣蛋白I水平均高于術(shù)前，表明心肺轉(zhuǎn)流冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中可對(duì)心肌造成損害。而試驗(yàn)組患者術(shù)后6、12、24、48 h 肌酸激酶同工酶和肌鈣蛋白I 水平均低于對(duì)照組，表明七氟醚能夠有效減輕心肺轉(zhuǎn)流冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中的心肌損傷，具有心肌保護(hù)作用。分析其主要作用機(jī)制為七氟醚能夠激活蛋白激酶C、開放KATP 通道、調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞Ca2+水平、降低冠狀動(dòng)脈阻力、促使冠狀動(dòng)脈血管平滑肌舒張等，繼而實(shí)現(xiàn)保護(hù)心肌的作用［10］。

總之，七氟醚對(duì)心肺轉(zhuǎn)流冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者心肺功能具有一定的保護(hù)作用。

1 劉甦，岳紅，楊曉瑞，等. 氧化應(yīng)激在七氟醚保護(hù)大鼠心肌細(xì)胞缺氧/復(fù)氧損傷中的作用［J］. 山東醫(yī)藥，2011，51 (21):26-27.

2 楊寶會(huì)，趙立明，曲向林，等. 七氟醚在體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中的心肌保護(hù)作用［J］. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32(6):933.

3 Inamura Y，Miyamae M，Sugioka S，et al. Sevoflurane postconditioning prevents activation of caspase 3 and 9 through antiapoptotic signaling after myocardial ischemia - reperfusion ［J］. J Anesth，2010，24(2):215 -224.

4 Yao YT，F(xiàn)ang NX，Shi CX，et al. Sevoflurane postconditioning protects isolated rat hearts against ischemia-reperfusion injury ［J］. Chin Med J (Engl)，2010，123 (10):1320 -1328.

5 咸云淑，徐納新，董心童. 異丙酚或七氟醚誘導(dǎo)對(duì)小兒Q-T 間期的影響［J］. 實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18 (7):867 -868.

6 Hellstr?m J，?wall A，Bergstr?m J，et al. Cardiac outcome after sevoflurane versus propofol sedation following coronary bypass surgery:a pilot study ［J］. Acta Anaesthesiol Scand，2011，55 (4):460-467.

7 趙雙平，鄔嬌，郭曲練，等. 血紅素氧合酶-1 在七氟醚減輕大鼠內(nèi)毒性急性肺損傷中的作用［J］. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，20(16):2445 -2449.

8 Yao YT，Li LH，Chen L，et al. Sevoflurane postconditioning protects isolated rat hearts against ischemia-reperfusion injury:the role of radical oxygen species，extracellular signal -related kinases 1/2 and mitochondrial permeability transition pore ［J］. Mol Biol Rep，2010，37(5):2439 -2446.

9 方繼瀛. 心肌損傷標(biāo)志物在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中的應(yīng)用研究進(jìn)展［J］. 實(shí)用心腦肺血管病雜志，2013，21 (9):8 -10.

10 廖錦華，李健玲，嚴(yán)彥念，等. 七氟醚預(yù)處理對(duì)缺血再灌注大鼠心肌活性氧產(chǎn)生的影響及其發(fā)揮心肌保護(hù)作用的機(jī)制［J］. 中國病理生理雜志，2011，27 (8):1476 -1484.