消失的鄉(xiāng)村醫(yī)生

桑多

家住美國華盛頓州安吉利斯港的喬治·路德希爾（George Rudesill）最近很不爽，9月初為了給膽固醇偏高的妻子林恩（Lynn）看病抓藥，他不得不驅(qū)車去離家70英里遠(yuǎn)的希爾佛戴爾或布雷默頓。因?yàn)樵诎布垢?，他們找不到看病的醫(yī)生。

“我們每次打電話想要預(yù)約醫(yī)生的時(shí)候，等待我們的不是忙音就是提醒我們‘排隊(duì)人數(shù)較多，請?jiān)谝粋€(gè)月之內(nèi)再撥的聲音。”喬治說，“這一地區(qū)現(xiàn)在正陷入一場醫(yī)療危機(jī)之中?！倍鶕?jù)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門的數(shù)據(jù)，安吉利斯港的一個(gè)診所平均每周要拒絕250個(gè)預(yù)約電話。

這種現(xiàn)象出現(xiàn)的原因是當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的緊缺。實(shí)際上，醫(yī)生緊缺已經(jīng)成為整個(gè)美國，特別是農(nóng)村地區(qū)所頭疼的問題。根據(jù)美國衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，全美目前有聯(lián)邦政府認(rèn)定的6000個(gè)缺少基礎(chǔ)醫(yī)療醫(yī)師以及4000個(gè)缺少牙醫(yī)的地區(qū)。在農(nóng)村地區(qū)，每10萬個(gè)病人只有68個(gè)基礎(chǔ)醫(yī)療醫(yī)師提供服務(wù)，而在城市地區(qū)，10萬個(gè)病人有84個(gè)基礎(chǔ)醫(yī)療醫(yī)生。更簡單的說法是：有1/5的美國人住在農(nóng)村地區(qū)，而只有1/10的醫(yī)生在農(nóng)村地區(qū)工作。

醫(yī)生都去哪了

華盛頓州大古力鎮(zhèn)，安迪·卡斯特羅代爾（Andy Castrodale）喜歡坐在當(dāng)?shù)刂袑W(xué)操場旁的椅子上，看著一群學(xué)生在打橄欖球，他覺得很自豪，因?yàn)檫@群孩子中有一半是他接生的。

卡斯特羅代爾已經(jīng)在這個(gè)只有1000多人的小鎮(zhèn)工作了16年。“我看著村子里的人，知道我是他們能夠健康生活的原因，這讓我很欣慰。”他說。不過，他和大古力鎮(zhèn)卻面臨著一個(gè)煩惱：卡斯特羅代爾打算在2015年退休，但是他的繼任者卻還沒有找到。

大古力鎮(zhèn)的麻煩是全美鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)的一個(gè)縮影：老醫(yī)生們成批地退休，而繼任者卻寥寥無幾。根據(jù)美國醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合會(huì)的報(bào)告。全美有1/3的基礎(chǔ)醫(yī)療醫(yī)生會(huì)在2020年之前退休，這無疑會(huì)讓本來就捉襟見肘的鄉(xiāng)村醫(yī)生更加難尋，而愿意到農(nóng)村工作的醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生并不多。

為何如此？也許看一看卡斯特羅代爾16年來的經(jīng)歷便可略知一二。在他工作期間連軸轉(zhuǎn)成了他的主旋律，夜晚和周末加班是家常便飯。而他的工作職責(zé)從體檢到治療感冒再到接生，可謂“無所不能”。

如此大的勞動(dòng)量嚇走了很多醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生。29歲的亞倫·萊納（Aaron Rhyner）在華盛頓州普雅拉普印第安人居住地?fù)?dān)任醫(yī)生，他每天要接待14個(gè)病人，每周工作50到80小時(shí)。他在2012年和2013年分別迎來了兩個(gè)來自華盛頓大學(xué)的實(shí)習(xí)生，但她們最終都沒有留下來——直到現(xiàn)在，萊納依然是當(dāng)?shù)?200多居民唯一可以依靠的醫(yī)生。

“在農(nóng)村地區(qū)工作其實(shí)是很有意思的，不過現(xiàn)在這一代已經(jīng)不像前幾代人那樣愿意努力工作了，他們不愿意輕易放棄自己的生活。”華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院副院長約翰·麥卡錫（John McCarthy）說。當(dāng)然，他也認(rèn)為鄉(xiāng)村醫(yī)生減少的現(xiàn)狀不能單單歸結(jié)于年輕人“變懶”?！八麄冎杏泻芏嗳艘趯W(xué)校讀7年書，參加各種實(shí)驗(yàn)和實(shí)習(xí)，畢業(yè)時(shí)往往都欠著巨額的學(xué)生貸款，強(qiáng)制他們留在農(nóng)村是不公平的?！?/p>

的確，農(nóng)村地區(qū)對于醫(yī)生不具吸引力是一個(gè)不爭的事實(shí)。其中最重要的就是薪水方面，以萊納為例，他每年的薪水大約為5萬美元，相比之下，資質(zhì)要求差不多的城市家庭醫(yī)生的平均年薪能達(dá)到17.6萬美元（2013年數(shù)據(jù)）。

“如此大的工作量再加上如此少的薪水，這成為困擾很多像我這樣的人的問題?！比R納說，“盡管這里的環(huán)境很好，居民也很友善，但是我能理解那兩個(gè)（在這里實(shí)習(xí)的）女孩，畢竟這里的工作很累，而她們又要償還大筆的學(xué)生貸款?！?/p>

從源頭治理

既然造成鄉(xiāng)村醫(yī)生稀缺的原因之一是醫(yī)學(xué)院學(xué)生不愿去那兒工作，那么說服醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生到農(nóng)村地區(qū)工作成了美國人解決問題的重要舉措。

南達(dá)科他州的方法值得借鑒，該州州長陶丹尼（Dennis Daugaard）在2012年制定了一個(gè)名為“基礎(chǔ)醫(yī)療特遣隊(duì)”（Primary Care Task Force）的計(jì)劃，措施包括退補(bǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)生的學(xué)費(fèi)、向利用業(yè)余時(shí)間教導(dǎo)醫(yī)學(xué)院學(xué)生的醫(yī)療專家給予現(xiàn)金補(bǔ)貼、向農(nóng)村地區(qū)派遣醫(yī)學(xué)院大三的學(xué)生進(jìn)行9個(gè)月的實(shí)習(xí)、并向那些愿意留在人口數(shù)低于1萬的小城鎮(zhèn)工作的畢業(yè)生提供薪資獎(jiǎng)勵(lì)和貸款減免。

這項(xiàng)政策已經(jīng)成功地為南達(dá)科他州的鄉(xiāng)村醫(yī)生團(tuán)隊(duì)注入了一點(diǎn)新鮮血液。在南達(dá)科他州立大學(xué)學(xué)習(xí)醫(yī)師助理的蒂亞·黑尼斯（Tia Hanes）在2012年的實(shí)習(xí)期間發(fā)現(xiàn)自己迷上了這種“挨家挨戶拜訪的行醫(yī)模式”，于是2013年3月她與州政府簽訂了一份為期3年的“鄉(xiāng)村醫(yī)師助理合同”，作為補(bǔ)償，州政府替她支付3.6萬美元的學(xué)費(fèi)，同時(shí)也承諾她將會(huì)與其他醫(yī)生和助理輪崗，不需加班。南達(dá)科他州衛(wèi)生部長唐妮·霍林斯沃斯（Doneen Hollingsworth）說，如果是基礎(chǔ)醫(yī)療醫(yī)生或牙醫(yī)與他們簽訂“三年合同”的話，學(xué)費(fèi)的減免額會(huì)高達(dá)14萬美元。

“我們的措施可以從生源上解決問題，這會(huì)吸引更多的來自農(nóng)村地區(qū)的學(xué)生報(bào)考醫(yī)學(xué)院并在畢業(yè)后回到家鄉(xiāng)提供醫(yī)療服務(wù)?！被袅炙刮炙拐f。根據(jù)美國醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合會(huì)的調(diào)查，來自農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)學(xué)院學(xué)生畢業(yè)后回農(nóng)村的概率雖然現(xiàn)在降至50%，但是比城市學(xué)生幾乎為零的比例要高出很多——無論是卡斯特羅代爾、萊納還是黑尼斯都是來自美國鄉(xiāng)村地區(qū)，而他們工作的地方離自己的家鄉(xiāng)也不是很遠(yuǎn)。

“現(xiàn)在報(bào)考醫(yī)學(xué)院的農(nóng)村學(xué)生實(shí)在太少，學(xué)費(fèi)是其中最大的問題。”托馬斯·杰弗遜大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授霍華德·拉比諾維茨（Howard Rabinowitz）說。因此，南達(dá)科他州的方案不失為一個(gè)好辦法。

同樣，美國聯(lián)邦政府在解決鄉(xiāng)村醫(yī)生減少方面也做了不少努力。奧巴馬政府的“平價(jià)醫(yī)療法案”（Affordable Care Act）增加了納入醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)，加劇了現(xiàn)在鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量的緊張，但這套法案中所包含的“教學(xué)健康中心計(jì)劃”正在對全美醫(yī)生最稀缺的幾個(gè)區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)助，目前有550名醫(yī)學(xué)院準(zhǔn)畢業(yè)生接受了聯(lián)邦政府的資助，在這些區(qū)域?qū)嵙?xí)。

“學(xué)生選擇離自己實(shí)習(xí)地點(diǎn)近的地方就業(yè)已經(jīng)是全美醫(yī)療行業(yè)的一個(gè)規(guī)律，因此這項(xiàng)計(jì)劃可以定期為全美醫(yī)療服務(wù)最差的地方帶來新活力?！?民主黨參議員帕迪·穆雷（Patty Murray）說。他目前正在全力讓國會(huì)通過決議，將該計(jì)劃的到期時(shí)間從2015年延長至2019年，并將預(yù)算提高到4.2億美元，在援助的廣度和深度上都有所增加。

需要更全面的改變

那么，州政府和聯(lián)邦政府的努力能否徹底改變美國鄉(xiāng)村醫(yī)生稀缺的情況呢？很遺憾，即使是穆雷也承認(rèn)“教學(xué)健康中心計(jì)劃”并不能夠憑借一己之力解決這一問題。

究其原因，首先是因?yàn)榛A(chǔ)醫(yī)療醫(yī)生的數(shù)量本來就少。在美國，有34%的醫(yī)生提供基礎(chǔ)醫(yī)療或家庭醫(yī)療服務(wù)，其余都是專科醫(yī)生。研究表明，只有當(dāng)基礎(chǔ)醫(yī)療醫(yī)生與?？漆t(yī)生的比例接近1：1時(shí)，才能提供更好的醫(yī)療服務(wù)并且促進(jìn)健康水平的全面提高。

造成這種現(xiàn)象最重要的原因是薪水，根據(jù)美國Medscape醫(yī)學(xué)網(wǎng)站的數(shù)據(jù)，即使城市里的基礎(chǔ)醫(yī)療醫(yī)生/家庭醫(yī)生17.6萬美元的年薪在所有醫(yī)生種類中排名倒數(shù)第二，僅高于艾滋病預(yù)防和診斷行業(yè)的醫(yī)生。毫無疑問，“錢途”不明朗的基礎(chǔ)醫(yī)療醫(yī)生行業(yè)讓很多醫(yī)學(xué)院學(xué)生對其的興趣逐漸降低。到了2025年，美國將空缺5.2萬個(gè)基礎(chǔ)醫(yī)療醫(yī)生崗位，其中農(nóng)村地區(qū)和印第安人聚集地將成為重災(zāi)區(qū)。

其次，農(nóng)村地區(qū)對于基礎(chǔ)醫(yī)療醫(yī)生吸引力并不會(huì)隨著聯(lián)邦政府和州政府對于學(xué)費(fèi)或?qū)嵙?xí)費(fèi)用減免而有所增加。一些小城鎮(zhèn)的醫(yī)院沒有像大醫(yī)院那樣齊全、先進(jìn)的設(shè)施；有的鄉(xiāng)村醫(yī)生因?yàn)榕渑紵o法融入當(dāng)?shù)厣疃鴮?dǎo)致婚姻破裂；也有一些同性戀醫(yī)生因?yàn)樽约旱男匀∠蛟诠ぷ鞯貐^(qū)受到排擠和歧視……農(nóng)村地區(qū)在工作條件、文化等方面與醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生的“不兼容”也有可能阻止他們到農(nóng)村工作。

“對于現(xiàn)在的大學(xué)生來說，他們拒絕去某地工作的原因也許僅僅是因?yàn)楫?dāng)?shù)貨]有他們愛吃的某種食物?！贬t(yī)生社交網(wǎng)站Sermo社區(qū)板塊負(fù)責(zé)人克里斯蒂安·盧比奧（Christian Rubio）說，“我們的醫(yī)學(xué)院大多建立在大城市，這些孩子在這些地方生活了很長時(shí)間，已經(jīng)適應(yīng)了城市里的‘芭蕾舞，再叫他們?nèi)ムl(xiāng)村感受‘野性的呼喚也許不是那么享受的一件事。”

這也許說明，如何讓醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生真正地愛上鄉(xiāng)村醫(yī)生這個(gè)職業(yè)才是解決鄉(xiāng)村醫(yī)生減少的關(guān)鍵之處?？ㄋ固亓_代爾說他“能夠從在鄉(xiāng)村行醫(yī)的經(jīng)歷中找到無盡的樂趣”；萊納堅(jiān)信自己的行為“能夠?yàn)槊绹t(yī)療事業(yè)的改變做出一點(diǎn)點(diǎn)貢獻(xiàn)”，如何讓更多的人找到同樣的想法是政府和相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)該考慮的事宜。

帕迪·穆雷在游說國會(huì)延長“教學(xué)健康中心計(jì)劃”的時(shí)候總喜歡提到一個(gè)叫克里斯蒂娜·馬瓊（Christina Marchion）的女生，這位來自蒙大拿州的女孩在2014年9月從華盛頓大學(xué)畢業(yè)后回到了蒙大拿的劉易斯鎮(zhèn)開始自己的鄉(xiāng)村醫(yī)生生涯，在她還是學(xué)生的時(shí)候，她就在這個(gè)人口不足6000的小鎮(zhèn)實(shí)習(xí)過，和當(dāng)?shù)鼐用褚约皩?dǎo)師（現(xiàn)在的上司）建立了良好的友誼。

“我對這個(gè)地方的熱愛是認(rèn)真的，這里工作量很大，很瘋狂，不過這種全鎮(zhèn)范圍的家庭醫(yī)生模式帶來的好處更多?！彼硎咀约汉軜芬鈳腿私由?，盡管很多家庭醫(yī)生對此十分抗拒。

顯然，對于志在解決鄉(xiāng)村醫(yī)生稀少問題的奧巴馬政府來說，找到更多像馬瓊這樣的人才是關(guān)鍵，而這涉及到的，又絕不僅僅是醫(yī)療這一領(lǐng)域。