胃切除術(shù)治療十二指腸球部潰瘍及胃潰瘍技巧探討

王佑強(qiáng)

胃切除術(shù)治療十二指腸球部潰瘍及胃潰瘍技巧探討

王佑強(qiáng)

十二指腸球部潰瘍及胃潰瘍同屬于消化性潰瘍, 是目前臨床常見、多發(fā)的消化系統(tǒng)疾病。胃切除手術(shù)已經(jīng)被國內(nèi)廣泛運(yùn)用, 然而其治療效果各不相同且術(shù)后有并發(fā)癥發(fā)生, 同時, 在手術(shù)過程中也會存在差錯。在本次研究中主要探討了胃切除術(shù)對于治療十二指腸球部潰瘍以及胃潰瘍的若干技巧問題, 具有較強(qiáng)的針對性, 旨在有效提高胃切除手術(shù)的臨床治療效果, 降低并發(fā)癥發(fā)生率。

胃切除術(shù)；十二指腸球部潰瘍；胃潰瘍；技巧

胃潰瘍與十二指腸球部潰瘍同是我國人群最常見的、多發(fā)的消化系疾病之一, 一般稱為消化性潰瘍。消化性潰瘍的基本形成因素是酸性胃液對黏膜的消化作用, 研究資料顯示,胃酸分泌過多、胃黏膜保護(hù)作用減弱以及幽門螺桿菌感染等是導(dǎo)致消化性潰瘍的主要因素［1］。目前, 胃切除術(shù)是治療十二指腸潰瘍以及胃潰瘍的主要手段, 然而有效的胃手術(shù)技巧能夠有效提高患者治療效果, 降低并發(fā)癥發(fā)生率。作者就胃切除術(shù)治療十二指腸球部潰瘍及胃潰瘍進(jìn)行經(jīng)驗總結(jié), 主要注意以下技巧：游離度、角度、輸入及輸出端技巧、吻合口大小、胃腸吻合口與Treitz氏韌帶距離、順蠕動或逆蠕動的吻合度、胃切除術(shù)操作程序和止血方法等方面。

1 關(guān)于胃切除手術(shù)

研究資料表明, 目前有10%的人群在一生中患過十二指腸球部潰瘍或胃潰瘍, 而臨床上十二指腸球部潰瘍患者要遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于胃潰瘍患者3～4倍［2］。十二指腸球部潰瘍患者發(fā)病年齡一般在24～36歲, 而胃潰瘍患者的發(fā)病年齡主要集中在40歲左右, 兩者的發(fā)病率男女之比為3:1。部分十二指腸球部潰瘍和胃潰瘍患者會首先給予內(nèi)科保守治療, 若治療效果并不明顯, 或出現(xiàn)癌變、穿孔、并發(fā)出血或梗阻等情況, 則應(yīng)考慮進(jìn)行手術(shù)治療。

對于手術(shù)方式的選擇是手術(shù)成敗的關(guān)鍵, 胃切除術(shù)是目前公認(rèn)的治療潰瘍疾病最權(quán)威、有效的手段。作者認(rèn)為對于潰瘍切除后吻合口無張力的患者應(yīng)采用Billroth氏I式術(shù)式,主要是是在胃大部分切除后, 將剩余的胃和十二指腸切端相吻合。這種治療方式能夠保證吻合后胃腸道的生理解剖情況最接近正常, 減少了術(shù)后并發(fā)癥以及邊緣性潰瘍的發(fā)生機(jī)會。因此, Billroth氏I式術(shù)式是目前最理想的吻合法［3］。若潰瘍曠置則考慮采用Billroth氏II式術(shù)式的Hoffmeiser式進(jìn)行半口吻合可達(dá)到最佳治療效果。

2 手術(shù)技巧

目前進(jìn)行胃切除術(shù)的有30%潰瘍患者采用Billroth氏I式術(shù)式, 而69%的患者給予Billroth氏II式術(shù)式中的結(jié)腸前Hoffmeiser式進(jìn)行半口吻合, 治療效果顯著, 并發(fā)癥少。現(xiàn)將相關(guān)手術(shù)技巧介紹如下。

2.1 游離度 游離度主要指在胃的無血管區(qū)離斷胃體后,胃的大、小彎側(cè)是否出現(xiàn)游離, 胃大彎側(cè)不能被胃結(jié)腸韌帶牽制。游離度的主要作用是保證胃空腸吻合后, 食物進(jìn)入胃內(nèi)能夠讓胃空分?jǐn)U張, 同時, 蠕動不會因為胃大小彎側(cè)游離度不夠而影響胃擴(kuò)張或蠕動。此外, 不能忽視的是人們常由于胃腸游離度不夠而受到胃小網(wǎng)膜囊以及胃結(jié)腸韌帶牽制,當(dāng)胃空腸吻合后, 由于空腸易游離, 患者上下床活動會受到內(nèi)臟牽引。若術(shù)后3 d左右, 患者能夠行動自如, 無內(nèi)臟牽引感, 表明患者游離度處理良好［4-6］。

2.2 角度 角度主要是指胃空腸吻合后, 輸入、輸出端自然傾斜度, 輸出端必須低于輸入端, 且自然傾斜度以45°視為最佳。選擇最佳角度能夠有利于食物向輸出端蠕動, 若角度不當(dāng), 很容易形成“爬坡式”向輸出端蠕動, 難度較大,且極易導(dǎo)致食物會向輸入端蠕動, 給患者帶來飽脹不適感,同時也會增加臨床綜合征, 導(dǎo)致膽汁性胃炎等。因此, 合適的胃腸吻合口角度對于患者術(shù)后極為關(guān)鍵。

2.3 輸入、輸出端技巧 患者術(shù)后胃腸吻合后醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行常規(guī)檢查, 應(yīng)注意患者的吻合口大小、輸入、輸出端是否能通過二橫指以上以及輸出端是否狹窄等問題, 其中后者最為關(guān)鍵。若出現(xiàn)忽視此問題, 極易導(dǎo)致胃腸吻合過程中空腸壁內(nèi)翻過多, 使得輸出端狹窄。

2.4 胃腸吻合口與Treitz氏韌帶距離 術(shù)者對胃腸吻合口與Treitz氏韌帶距離的設(shè)計過長會導(dǎo)致吻合口潰瘍, 距十二指腸以下的空腸距離變遠(yuǎn), 耐酸力變差, 不僅如此, 近端空腸過長還會引起膽汁及胰液淤積變多, 從而導(dǎo)致胃腸機(jī)能紊亂。若對胃腸吻合口與Treitz氏韌帶距離的設(shè)計過短, 在結(jié)腸后若出現(xiàn)并發(fā)癥則很難進(jìn)行二次手術(shù), 導(dǎo)致無法挽回的結(jié)局［7,8］。作者認(rèn)為胃腸吻合口應(yīng)將Trieitz韌帶起始的空腸和橫結(jié)腸中點的腸袢垂直為長度最為適宜。

2.5 胃切除術(shù)操作程序和止血方法 大多數(shù)術(shù)者對患者進(jìn)行胃切除術(shù)會首先進(jìn)行離斷球部端, 采用黏膜下止血, 然而這種治療方法存在很大缺點, 如其止血不夠嚴(yán)密、操作繁瑣且吻合口視野模糊、很難正確判斷高位潰瘍能否切除、極易造成離斷球部后無法進(jìn)行潰瘍切除的情況給患者帶來更大傷害［9］。Billroth氏I式術(shù)式先離斷胃體后就能正確判斷是否能切除潰瘍, 并且能清晰地了解在胃后壁后球部潰瘍的切除, 若不能切除應(yīng)立即考慮潰瘍曠置。Billroth氏I式術(shù)式保證吻合后胃腸道的生理解剖情況最接近正常, 減少了術(shù)后并發(fā)癥［10］。

3 小結(jié)

胃部切除手術(shù)是目前胃部外科常見的手術(shù)之一, 十二指腸球部潰瘍以及胃潰瘍都屬于消化性潰瘍, 其并發(fā)癥屬于外科治療。對于內(nèi)科保守治療不成功的給予計劃性手術(shù)治療,應(yīng)嚴(yán)格掌握患者手術(shù)指征, 具體如下：①患者癥狀典型；②病程以6～8年為限；③患者對于手術(shù)應(yīng)態(tài)度堅定。對于以上患者, 均能取得良好的治療效果。

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2014-08-13］

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