后路短節(jié)段內固定聯(lián)合椎體成形術治療伴骨質疏松椎體不穩(wěn)定骨折21例

陜西省第四人民醫(yī)院（西安710063） 張亞斌 姚永鋒

2008年1月至2011年12月我們采用后路椎弓根螺釘短節(jié)段固定聯(lián)合椎體成形術治療伴有后柱損傷的前中柱壓縮骨折老年病例21例，取得了良好療效，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本次收治的合并骨質疏松的急性單節(jié)椎體不穩(wěn)定骨折患者21例，男12例，女9例，年齡61～78歲，平均68．7歲；受傷原因：跌倒傷17例，高處墜落4傷例；骨折節(jié)段：胸椎8例，腰椎13例；按Denis三柱理論分類，所有患者均為后側韌帶復合體損傷（PLC）伴有前柱或（和）中柱的壓縮骨折。13例患者合并不同程度高血壓、糖尿病及心肺功能障礙。病例入選標準：①因外傷致單節(jié)段椎體骨折伴有骨質疏松的老年患者；②影像學顯示前中柱骨折伴有后側韌帶復合體（PLC）損傷；③Tlics評分系統(tǒng)大于4分；④排除脊柱腫瘤；⑤無神經(jīng)功能損害表現(xiàn)；⑥重度OVCF，即壓縮程度≥66．7%。

2 手術方法 全身麻醉患者俯臥位，腹部懸空以傷椎為中心做后正中切口，暴露傷椎及上下椎板棘突關節(jié)突，C型臂X線透視下按椎弓根螺釘?shù)募夹g要求在傷椎上下一椎體各置入2枚螺釘，根據(jù)受傷節(jié)段的正常生理弧度預彎鈦棒。先螺帽固定端尾螺釘，在頭端螺釘和尾端螺釘行撐開和加壓操作；鎖緊頭端螺釘，C型臂X線透視觀察傷椎高度恢復情況，按照相應部位脊柱正常生理曲度彎棒，安裝連接棒并擰緊螺釘后，骨折椎體均有不同程度復位；經(jīng)病變椎體單側或雙側椎弓根置入骨鉆，達椎體前中1／3處，確認未穿透椎體骨皮質，給予傷椎注射骨水泥，術野常規(guī)放置引流管、關閉切口。術后使用抗生素48h，48h后拔除引流管，14d后拆線，臥床2周，2周后佩戴腰圍下床活動，繼續(xù)抗骨質疏松治療及康復鍛煉，定期攝X線片。

3 結 果 21例患者均未出現(xiàn)手術相關并發(fā)癥。平均手術時間2．5h（2～4h），術中平均出血200 ml（150～350ml），每椎體骨水泥注射量，胸椎約1．5 ml，腰椎約2．5ml。術后平均住院時間14d（12～17d）。所有患者術后得到有效隨訪，平均12個月。患椎高度及脊柱后凸角度、患者疼痛VAS評分、ODI于手術后均得到改善，見附表。

附表 手術前后患者的VAS評分、ODI、壓縮比及脊柱后凸角

4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS16．0軟件進行統(tǒng)計學分析，數(shù)據(jù)以（±s）表示，術前、術后1周、3、6個月cobb角，F(xiàn)VHR、ODI、VAS評分不同時間點數(shù)據(jù)比較，采用t檢驗；檢驗水準α＝0．05。

討 論

隨著我國逐漸步入老年社會，老年人脊柱骨質疏松性骨折逐漸增多，單純的椎體壓縮骨折經(jīng)皮椎體骨水泥強化為主的綜合治療取得了良好的效果。然而，部分患者合并有后側韌帶復合體損傷（PLC）損傷者，經(jīng)皮椎體骨水泥強化治療只能恢復前中柱的形態(tài)，后柱仍未得到有效的處理，脊柱仍不穩(wěn)定，仍有成再次骨折及損傷脊髓的風險。后側韌帶復合體損傷（PLC）即后柱是維持脊柱穩(wěn)定的關鍵，把伴有PLC損傷的前、中柱骨折成為脊柱不穩(wěn)定骨折，PLC損傷導致了生物力學的不穩(wěn)定，單純椎體成形后雖臨時緩解了疼痛，恢復了傷椎高度，但后柱損傷未進行有效固定，脊柱仍不穩(wěn)定，容易引起后凸畸形及滑脫可能，造成神經(jīng)受壓或增加了神經(jīng)受壓的風險。

如單純后路經(jīng)椎弓根短節(jié)段固定復位后柱雖得到了穩(wěn)固，但傷椎高度恢復不佳，即使傷椎椎體高度雖然得到有限恢復，但椎體內骨小梁支架結構由于壓縮而形成空腔［1］，使前中柱失去了結構上的完整 ，椎體骨缺損導致生物力學不穩(wěn)定并引起復位后的椎體高度不斷丟失，最終引起椎體后凸畸形及內固定脫出或斷裂。

因此，必須在椎體高度的維持和脊柱穩(wěn)定之間找到平衡點及統(tǒng)一，使脊柱在穩(wěn)定的前提下維持椎體正常的高度與形態(tài)［2］，使患者早期離床減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，防止兩者的失衡而造成不可逆的結果。為此，我們通過臨床臨床研究發(fā)現(xiàn)應用后路短節(jié)段內固定和并椎體成形術治療伴有骨質疏松的脊柱不穩(wěn)定的骨折術后隨訪患椎高度的恢復、脊柱后凸畸形、腰背部疼痛較術前明顯好轉。我們認為使用骨水泥對傷椎的骨缺損部位進行填塞合并后路短節(jié)段內固定對傷椎結構的完整性和脊柱的穩(wěn)定性有著非常重要的作用，而且達到了恢復傷椎生物力學穩(wěn)定性的效果而且還降低了內固定物張力，對于減少術后并發(fā)癥十分重要。骨水泥椎體成形術后的椎體強度雖低于正常椎體，但結合椎弓根釘內固定方式則能極大的分擔內固定物的應力負荷進而降低其松動折斷的發(fā)生率，向傷椎椎體內注入骨水泥達到了椎體成形的作用，重建了椎體前中柱恢復了脊柱正常的載荷傳導，減少內固定的應力，體現(xiàn)脊柱內固定載荷分享原則，可有效地預防內固定失敗和遲發(fā)性后凸畸形的出現(xiàn)［3］。

［1］ 柳 超，田紀偉，王 雷．傷椎置釘技術治療合并骨質疏松癥的胸腰段爆裂骨折［J］．臨床骨科雜志，2013，16：381-383．

［2］ 章篩林，石志才，張 曄，等．骨水泥椎體強化在骨質疏松患者行椎弓根釘內固定中的應用［J］．脊柱外科雜志，2008，4（2）：95-98．

［3］ 陳 貴，賀加明．椎弓根固定配合硫酸鈣骨水泥填充在腰椎爆裂骨折中的應用［J］．陜西醫(yī)學雜志，2013，42（9）：1218-1219．