含不同脂肪乳劑全腸外營養(yǎng)對(duì)食管癌患者術(shù)后免疫功能的影響

第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院胸腔外科（西安710032）

崔 凱 柯昌康 康樹宏 趙 芳 倪云峰 王武平＊ 程慶書 張 濤 李小飛

中長鏈脂肪乳是由50%LCT和50%的中鏈脂肪乳混合而成的脂肪乳劑，由于低omega-6含量，較多飽和脂肪酸，理論上較長鏈脂肪乳劑有優(yōu)勢?？肆种Z由橄欖油和大豆油混合構(gòu)成，不飽和雙鍵較低，在新生兒、燒傷及重癥監(jiān)護(hù)病人營養(yǎng)方面效果較好［1，2］。本研究對(duì)比克林諾和中長鏈脂肪乳劑在食管癌患者中的應(yīng)用，了解其對(duì)術(shù)后機(jī)體免疫功能的影響。

資料和方法

1 一般資料 自2012年3月至2013年1月共有42例患者納入研究，均被確定為需接受食管癌根治術(shù)的手術(shù)病人，按入院先后隨機(jī)分組，經(jīng)簽署知情同意書，并通過倫理委員會(huì)認(rèn)證，其中試驗(yàn)組22例，男18例，女4例，年齡57．75±7．77歲；對(duì)照組20例，男17例，女3例，年齡58．16±8．88歲。兩組患者在組織學(xué)類型，TNM分期及營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分一致性較好，具有可比性，見表1。

2 營養(yǎng)支持方式 全腸外營養(yǎng)采用等氮、等熱卡、等滲透壓、等液量配方，兩組除脂肪乳劑不同外（A組為橄欖油脂肪乳劑20%克林諾百特 法國；B組使用中長鏈脂肪乳劑，20%卡路，百特僑光），其余成分均相同。A、B兩組均以2個(gè)1L的氨基酸葡萄糖（克靈麥，百特）雙腔袋來配置液體，液體總量約3L，采用All in one方式經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插管輸入，1次／d。

3 檢測指標(biāo) 所有進(jìn)入試驗(yàn)的患者均分別在術(shù)前及術(shù)后1d，術(shù)后8d抽取清晨空腹血樣本3份進(jìn)行檢驗(yàn)測各指標(biāo)。其中免疫球蛋白5項(xiàng)（IgA、IgG、IgM、C3、C4）（4ml不抗凝血）在唐都醫(yī)院檢驗(yàn)科行標(biāo)準(zhǔn)程序檢測分析；用于檢測淋巴細(xì)胞亞群（CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋）的3ml抗凝血，由上海舜田生物科技有限公司行流式細(xì)胞學(xué)檢測。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有計(jì)量資料均采用Mean±SD方式描述，借用SPSS 16．0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；組間的比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；不滿足正態(tài)分布和方差齊性時(shí)采用矯正的t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；P≤0．05時(shí)被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 組織學(xué)類型，TNM分期及營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分

結(jié) 果

術(shù)前及術(shù)后的免疫指標(biāo)，見表2、3。

1 兩組患者術(shù)后第1天的淋巴細(xì)胞、IgA、IgG、IgM、CD8＋等較術(shù)前1d均有明顯下降（P＜0．05）；而術(shù)后1d的C3、C4、CD3＋、CD4＋、CD4＋／CD8＋較術(shù)前1d無明顯變化（P＞0．05）。

2 兩組患者術(shù)后8d的IgA、IgG、IgM、C3等較術(shù)后1d均有明顯上升（P＜0．05）；而術(shù)后8d的CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋等較術(shù)后1d無明顯變化（P＞0．05）。

3 術(shù)后8d與術(shù)前1d相比，試驗(yàn)組患者的IgA、IgG、IgM、C3、C4均恢復(fù)并超過了術(shù)前1d的水平，CD8＋未恢復(fù)至術(shù)前水平，但淋巴細(xì)胞及其它指標(biāo)均已恢復(fù)和術(shù)前一樣；而對(duì)照組C3水平恢復(fù)超過了術(shù)前，IgA、IgM、C4恢復(fù)至術(shù)前水平，但未超過術(shù)前，淋巴細(xì)胞、IgG、CD8＋未恢復(fù)至術(shù)前水平。

表2 兩組腸外營養(yǎng)免疫球蛋白5項(xiàng)變化

表3 兩組淋巴細(xì)胞及其亞群變化

4 兩組患者術(shù)前1d相關(guān)指標(biāo)和術(shù)后1d相比，除IgM指標(biāo)（P＝0．004）外，其余指標(biāo)變化無差異；術(shù)后8d和術(shù)后1d的變化兩組間相比，IgG指標(biāo)有差異，試驗(yàn)組IgG升高更明顯（P＝0．028）；術(shù)后8d和術(shù)前1d的變化兩組間相比，試驗(yàn)組IgG IgM均較術(shù)前升高更明顯（P分別為0．003和0．015）

討 論

Tashiro T等［3］的研究提示食管癌術(shù)后伴隨有細(xì)胞調(diào)節(jié)免疫的抑制，而體液免疫指標(biāo)IgA、IgG、IgM未見明顯變化。在本研究中，所有入組的患者在食管癌根治手術(shù)后，體液和細(xì)胞免疫指標(biāo)均下降，說明食管癌手術(shù)后患者細(xì)胞調(diào)節(jié)免疫和體液調(diào)節(jié)免疫均受到明顯的抑制。手術(shù)對(duì)機(jī)體功能干擾受其創(chuàng)傷程度影響，胃癌手術(shù)和結(jié)腸癌手術(shù)被認(rèn)為是中等創(chuàng)傷的手術(shù)，而食管癌手術(shù)則被認(rèn)為是高度創(chuàng)傷性的手術(shù)。我們的數(shù)據(jù)支持食管癌手術(shù)是高度創(chuàng)傷的手術(shù)，術(shù)后腸外營養(yǎng)對(duì)食管癌患者不應(yīng)帶來更大的免疫負(fù)擔(dān)。以大豆油為基礎(chǔ)的長鏈脂肪乳劑因富含過的omega-6多不飽和脂肪酸而會(huì)給機(jī)體帶來不良效應(yīng)的觀點(diǎn)，已被普遍認(rèn)同［4～6］。本研究中所選用的脂肪乳均是企圖替代長鏈脂肪乳，以降低omega-6多不飽和脂肪酸對(duì)機(jī)體的不良效應(yīng)而開發(fā)出的脂肪乳劑。大量研究顯示，其在提高免疫力方面較長鏈脂肪乳劑有更為優(yōu)越的特性［1、2、4、5］，但是含有不同脂肪乳劑的 TPN 對(duì)機(jī)體的免疫功能的影響研究，目前仍未得出一致的結(jié)論。

沒有足夠的證據(jù)清楚的闡明MCT對(duì)免疫的影響，但 Gogos CA 等［6］的研究發(fā)現(xiàn)在長達(dá)的10d的TPN中，含MCT／LCT一組并不影響機(jī)體T-細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞的數(shù)量。Gelas P等［7］選擇免疫功能受到高度抑制的艾滋病人來研究，也發(fā)現(xiàn)含MCT／LCT的TPN不會(huì)引起淋巴細(xì)胞功能異常。本研究中，MCT／LCT組的CD3＋、CD4＋、CD8＋及CD4＋／CD8＋營養(yǎng)支持后沒有改變，和上述研究結(jié)果一致?？肆种Z被認(rèn)為是免疫中性的脂肪乳，但Cury-Boaventura MF［8］的研究提示橄欖油會(huì)促進(jìn)人體淋巴細(xì)胞的凋亡和壞死。Cury-Boaventura MF［9］還研究發(fā)現(xiàn)橄欖油為基礎(chǔ)的脂肪乳會(huì)對(duì)健康志愿者的淋巴細(xì)胞有低的毒性。值得注意的是，他們的研究時(shí)間太短，不足以說明問題。我們?cè)陂L達(dá)7d的TPN后并沒有發(fā)現(xiàn)克林諾組淋巴細(xì)胞及亞群較營養(yǎng)前有明顯變化（P＞0．05）。所以我們認(rèn)為不論含有何種脂肪乳的TPN在食管癌術(shù)后7d的腸外營養(yǎng)中并不損害機(jī)體細(xì)胞介導(dǎo)的免疫。

過去幾乎所有研究都集中脂肪乳劑對(duì)細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能影響方面，最常涉及的參數(shù)指標(biāo)主要包括淋巴細(xì)胞及其亞群、中性粒細(xì)胞、NK細(xì)胞、IL-2、IL-6、TNF等。而最直接反應(yīng)機(jī)體體液免疫功能的免疫球蛋白5項(xiàng)卻只有少數(shù)幾個(gè)對(duì)比LCT和MCT／LCT的研究中涉及到，而有關(guān)橄欖油為基礎(chǔ)的脂肪乳尚沒有這方面的研究［10、11］。Chen FM 等［10］的研究只提及長鏈脂肪乳和中長鏈脂肪乳組對(duì)免疫球蛋白和補(bǔ)體C3、C4的影響無差別，而沒有分別對(duì)不同脂肪乳的TPN對(duì)免疫球蛋白和補(bǔ)體的影響進(jìn)行分析。Gelas P等［11］研究發(fā)現(xiàn)艾滋病人用含LCT／MCT的TPN后，僅發(fā)現(xiàn)血清IgM水平較基線下降，C3較基線上升。在本研究結(jié)果中兩組患者術(shù)后8d的IgA、IgG、IgM、C3較術(shù)后1d的水平均有明顯上升，其中克林諾腸外營養(yǎng)組的IgA、IgG、IgM、C3、C4和中長鏈組的C3水平均恢復(fù)并超過了術(shù)前的水平，這說明兩種不同脂肪乳劑的TPN可明顯促進(jìn)免疫球蛋白和補(bǔ)體等體液免疫指標(biāo)的恢復(fù)。

克林諾和中長鏈脂肪乳含有不同的脂肪酸成分，可能會(huì)對(duì)機(jī)體的免疫功能產(chǎn)生不同的影響。Wanten G等［12］在脂肪乳劑對(duì)中性粒細(xì)胞細(xì)胞的激活信號(hào)Ca2＋運(yùn)動(dòng)的影響研究中發(fā)現(xiàn)，幾種脂肪乳中 MCT的抑制作用最強(qiáng)，而克林諾的抑制作用最弱。Buenestado A等［13］人在探討脂肪乳劑對(duì)人體中性粒細(xì)胞各種功能的體外研究和對(duì)大鼠白細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞相互作用的體內(nèi)研究中發(fā)現(xiàn)，MCT／LCT減少FMLP誘導(dǎo)的Ca2＋水平和抑制趨化作用并增加氧化猝發(fā)，而克林諾則對(duì)此沒有影響。在體內(nèi)外克林諾對(duì)中性粒細(xì)胞功能的干擾要小于長鏈脂肪乳和中長鏈脂肪乳。在本研究中，克林諾組IgG術(shù)后1d到8d升高比中長鏈脂肪乳明顯；克林諾組IgG、IgM均較術(shù)前升高更明顯，這說明克林諾可能在免疫恢復(fù)促進(jìn)方面優(yōu)于中長鏈脂肪乳。但是這種差異并沒有在淋巴細(xì)胞亞群有所體現(xiàn)?？肆种Z可能更有力促進(jìn)術(shù)后體液免疫功能的恢復(fù)。

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