冠脈造影正?；颊邇?nèi)皮功能與冠脈血流儲備能力的研究

張 勇，唐小霞，曹邦明，任淑紅，王新宇，陳興新

(1.徐州市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 徐州 221009;2.中國礦業(yè)大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程系，江蘇 徐州 221009)

冠心病在老年人群中發(fā)病率高，且疾病進展緩慢，早期診斷、盡快干預(yù)有助改善預(yù)后。血管內(nèi)皮功能異常是動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)［1］，早期應(yīng)用乙酰膽堿對內(nèi)皮功能進行評價具有重要價值［2，3］。CFR 是臨床冠心病診斷常用的生理學(xué)指標，是評價心肌微循環(huán)功能的重要參數(shù)，它能夠預(yù)測冠脈解剖和生理學(xué)之間的關(guān)系［4］。我院心臟中心運用冠脈造影數(shù)字跟蹤技術(shù)軟件，測定不同危險因素人群CFR，同時采用Ach 評價內(nèi)皮功能。旨在觀察兩者變化，探討病理生理機制，為冠心病早期診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

2006 ～2012年間118 例擬診冠心病患者住院行冠脈造影檢查，其中男62 例，女56 例，平均年齡61 ±11(歲)。根據(jù)不同危險因素分成高血壓組、高膽固醇血癥組(≥4.68 mmol/ L)、肥胖組(體重指數(shù)≥28 kg/m2)、吸煙組、糖尿病組(詳見表1)。所有患者冠狀動脈造影正常，排除其他相關(guān)疾病(如肥厚或擴張性心肌病、瓣膜病、心衰等)。另設(shè)對照組24 例，平均年齡56 ±12(歲)。所有患者術(shù)前簽訂知情同意書。

1.2 冠脈造影及圖像采集

常規(guī)冠脈造影，取前降支為測量血管，投照體位:RAO 30° +足30°，電影記錄造影劑頭端前移的起始及全過程。行Ach(德國A Novartis 公司提供)試驗者安裝臨時起搏器。先以10－6mol/L 濃度(0.18μg/mL)冠脈內(nèi)注射Ach 3min(注射速度:0.8mL/min)，隨即以10－4mol/L 濃度(18. 20 μg/mL)以同樣速度冠脈內(nèi)注射3min。正常反應(yīng)為血管擴張，不擴張或呈收縮反應(yīng)為陽性。注射后1min采集血管造影圖像。

1.3 CFR 測定

硝酸甘油0. 2mg 通過導(dǎo)管在冠脈內(nèi)注射，約3min ～4min 后，再肉眼觀測和數(shù)字軟件跟蹤測量冠脈血流速度，行導(dǎo)管內(nèi)彈丸式在冠脈內(nèi)注射腺苷(18μg)，再次血管造影然后采集圖像。冠脈血流速度測量方法:測定血流速度V(cm/s)=L/t(t =m ×0.04)，t 為m 幀間歷時時間(秒)，每幀歷時40 毫秒，計算注射前后血流速度比值即CFR，CFR =CFV藥后/CFV 藥前。軟件操作界面詳見圖1。

1.4 統(tǒng)計分析

運用SPSS11.5 軟件分析系統(tǒng)進行χ2及一般統(tǒng)計資料的計算，計計數(shù)資料數(shù)據(jù)以%表示，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，P ＜0.05 認為有統(tǒng)計學(xué)顯著性差異。

2 結(jié)果

118 例患者基本資料詳見表1，除肥胖組體重指數(shù)高于其他組，余各組間基本資料對比無顯著差異。

圖1 軟件操作界面

表1 122 例患者基本資料

表2 118 例患者CFR、Ach 陽性率、hsCRP 結(jié)果比較

3 討論

本研究作為一項回顧性分析，選擇冠脈造影正常，但不同危險因素聚集人群為研究對象，結(jié)果顯示高血壓、吸煙組及≥2 危險因素組CFR 低于對照組，Ach 陽性率高于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)差異;肥胖組、糖尿病組及高膽固醇血癥組CFR 低于對照組，Ach 陽性率高于對照組，但無顯著差異，考慮可能與樣本量較少有關(guān)。提示在冠脈粥樣硬化斑塊形成前或早期階段，此類患者已有血管損害，而這種改變可能是其內(nèi)皮功能受損的直接結(jié)果。

CFR 降低與內(nèi)皮異常是早期冠心病重要表現(xiàn)，本項研究亦發(fā)現(xiàn)兩者存在一定關(guān)系。CFR 能特征性反映血管傳輸血流的能力，是評價心肌微循環(huán)功能的重要指標，冠脈內(nèi)應(yīng)用Doppler 導(dǎo)絲測定冠脈血流速度并計算CFR 被稱為“金標準”［4］。但此類方法對冠脈有一定損傷甚至誘發(fā)冠脈痙攣，且費用較高。我院心臟中心與中國礦業(yè)大學(xué)生物工程系聯(lián)合開發(fā)冠脈造影數(shù)字跟蹤技術(shù)測定冠脈血流速度，可計算出相關(guān)血流動力學(xué)參數(shù)如CFR。前期研究證實數(shù)字跟蹤技術(shù)與Doppler 血流速度顯著相關(guān)［5，6］，方法簡便易用，省去了Doppler 血流導(dǎo)絲進入冠脈測量血流速度的過程，降低了檢查風(fēng)險，節(jié)省經(jīng)費。

本研究先用硝酸甘油解除非內(nèi)皮依賴性血管擴張，再用Ach 試驗反映內(nèi)皮依賴性舒張功能。正常血管內(nèi)皮受到Ach 作用后的主要表現(xiàn)為血管運動神經(jīng)的激活而引起血管擴張，細胞內(nèi)皮受損或血管舒張功能障礙，那么Ach 可導(dǎo)致血管收縮［7，8］。主要可能是由于內(nèi)皮功能受到一定程度的損傷時，那么引起內(nèi)皮依賴性舒張功能降低，引起微循環(huán)外周血管代償性擴張程度下降，于是主要反應(yīng)是擴張耗竭、CFR 降低［9］，在血管結(jié)構(gòu)改變之后通常表現(xiàn)引起內(nèi)皮功能障礙，血管壁的功能和結(jié)構(gòu)變化啟動動脈粥樣硬化病的進程，可能在早期階段是心絞痛為主要表現(xiàn)，運動平板心電圖試驗表現(xiàn)為陽性，ECT 可表現(xiàn)為缺血，然而冠脈造影無明顯異常，即意味著微循環(huán)水平受損，與本研究觀察到CFR 降低相符。CFR 降低應(yīng)該是內(nèi)皮功能異常的結(jié)果。兩者均為動脈粥樣硬化病的即早階段的特征表現(xiàn)。誘導(dǎo)和增強內(nèi)皮功能長期以來成為心血管疾病研究的中心，目前有報道證實他汀類藥物、內(nèi)皮素受體拮抗劑、Rho 激酶抑制劑能借助改善內(nèi)皮功能［10，11］，從而為冠心病早期治療帶來新希望。

冠脈造影作為一種有創(chuàng)檢查在冠心病診療過程中發(fā)揮著重要作用，對于眾多危險因素聚集人群，冠脈造影同時進行CFR 測定并評估內(nèi)皮功能，可以早期發(fā)現(xiàn)其病理生理異常，為患者提供更多臨床信息，從而為冠心病早期診斷及干預(yù)提供證據(jù)，為未來心血管事件預(yù)測提供幫助。

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