綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)替格瑞洛治療經(jīng)皮冠脈介入患者抗血小板依從性的影響

王栗梅

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院CCU病房，黑龍江 哈爾濱150001）

冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成（ST）是PCI治療后嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率可高達(dá)37.5%，采取正確方法治療ST尤為重要。替格瑞洛（Ticagrelor）是一種新型的抗血小板藥物，可逆轉(zhuǎn)性阻斷血小板P2Y12受體，起效迅速，使急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者死亡率有效降低，美國心臟協(xié)會(huì)推薦替格瑞洛為PCI的重要抗血小板藥物。PCI術(shù)后患者抗血小板治療的依從性，可直接影響術(shù)后缺血事件的發(fā)生率。采用綜合護(hù)理干預(yù)，包括建立和諧護(hù)患關(guān)系、心理干預(yù)、認(rèn)知干預(yù)和健康教育等方面的等護(hù)理措施，可使患者的服藥依從性提高。目前，國內(nèi)關(guān)于綜合護(hù)理干預(yù)PCI術(shù)后患者口服替格瑞洛抗血小板治療的依從性影響研究尚未見報(bào)道。本研究擬通過2012年3月～2013年4月在我院行經(jīng)皮冠脈介入（PCI）期間抗血小板治療的患者120例，探討綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)在PCI術(shù)患者口服替格瑞洛行抗血小板治療依從性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究計(jì)劃經(jīng)過本院倫理委員會(huì)審核通過，并簽署患者知情同意書。選擇2012年3月～2013年4月在我院心血管內(nèi)科行抗血小板治療的PCI患者120例，將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各60例。其中，男62例，女58例，年齡41～83歲，體重49～73kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：因心肌梗死或心絞痛行PCI術(shù)治療成功的患者，患者本人和家屬的語言溝通和交流能力良好，對(duì)參加本次研究沒有異議。排除標(biāo)準(zhǔn)：替格瑞洛禁忌、嚴(yán)重肝腎功能不全、白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4.0×109／L、血小板計(jì)數(shù)＜100×109／L及有出血傾向和精神病史的患者。兩組患者一般資料比較差異無顯著意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較（n=60，±s）

表1 兩組患者一般資料比較（n=60，±s）

組別 例數(shù) 性別（男／女） 年齡（歲） 體重（kg）實(shí)驗(yàn)組 60 33／27 60.8±11.3 51.6±14.1對(duì)照組 60 29／31 61.2±10.7 52.3±13.9 t／χ2 0.534 0.199 0.274 P 0.465 0.843 0.785

1.2 方法 兩組患者均采用口服替格瑞洛（批準(zhǔn)文號(hào)：H20120486，生產(chǎn)企業(yè)：AstraZeneca AB，劑型：片劑，劑量：90mg／片）治療，首劑180mg，以后90mg，2次／d，維持劑量一年，PCI前可再應(yīng)用90mg，術(shù)前與術(shù)后均口服阿司匹林腸溶片，100mg／d。A組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用綜合護(hù)理干預(yù)措施，B組采用常規(guī)護(hù)理。在PCI術(shù)后患者口服替格瑞洛6個(gè)月和12個(gè)月分別觀察呼吸困難、鼻出血等不良反應(yīng)的發(fā)生情況，評(píng)估兩組患者的抗血小板治療依從性。替格瑞洛抗血小板聚集，能力較強(qiáng)較快，通過阻斷血小板聚集，減少血管內(nèi)皮和心肌細(xì)胞損傷，更好地修復(fù)血管與心肌。替格瑞洛半衰期為12h，每日需服用兩次。如出現(xiàn)心肌梗死、卒中等嚴(yán)重心腦血管事件時(shí)，實(shí)驗(yàn)終止。

1.3 依從性的評(píng)價(jià)時(shí)間和標(biāo)準(zhǔn) 分別于PCI術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月，觀察記錄兩組患者服藥不良反應(yīng)的發(fā)生情況；采用Moriky-Green測(cè)量表，以電話隨訪或患者返院門診隨訪，對(duì)患者服用替格瑞洛的依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)。Moriky-Green測(cè)量表內(nèi)容：（1）是否有忘記服藥的經(jīng)歷？（2）是否有時(shí)不注意服藥？（3）當(dāng)自覺癥狀改善時(shí)，是否曾停藥？（4）自覺癥狀更壞時(shí)，是否曾經(jīng)停用藥物？如患者對(duì)上述四個(gè)問題的回答均為“否”時(shí)，認(rèn)為患者服藥依從性佳，否則為服藥依從性不佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件對(duì)采集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，用率表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著意義。

2 護(hù)理

2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理：正規(guī)服藥前向患者及其家屬說明藥物治療的意義，并告知藥物的服用方法及相關(guān)的副作用；指導(dǎo)患者相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查與服藥的相關(guān)性和重要性，并協(xié)助其完成；指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活和服藥習(xí)慣。

2.2 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，具體如下。

2.2.1 心理干預(yù) 建立和諧的護(hù)患關(guān)系，掌握溝通技巧，減少或消除患者緊張、焦慮、恐懼心理。采用焦慮自評(píng)量表（SAS標(biāo)準(zhǔn)分），由高年資護(hù)理人員進(jìn)行患者心理狀態(tài)的評(píng)估，根據(jù)患者的心理狀況進(jìn)行積極的心理護(hù)理，建立融洽、友好的護(hù)患關(guān)系，制訂護(hù)理措施，消除患者不良情緒。

2.2.2 認(rèn)知干預(yù) 規(guī)范服藥流程，嚴(yán)格執(zhí)行服藥制度。開展健康教育，講解疾病知識(shí)，預(yù)防和減輕所服藥物副作用，改善服藥依從性。PCI術(shù)后，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬進(jìn)行藥物治療的教育指導(dǎo)，尤其合并有高血壓、既往消化道或腦出血和高齡患者者，是提高服用藥物抗血小板治療依從性的關(guān)鍵。請(qǐng)完成抗血小板藥物治療并取得良好治療效果的患者返回病區(qū)進(jìn)行病友交流。對(duì)服藥可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)和相關(guān)的并發(fā)癥進(jìn)行交流，使患者治療的信心增強(qiáng)，服藥的依從性提高。積極家庭干預(yù)，加強(qiáng)患者及家屬宣教，提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，使患者治療依從性提高，達(dá)到提高生活質(zhì)量的目的。

2.2.3 觀察和處理藥物副反應(yīng)，避免因副作用導(dǎo)致不依從行為。如發(fā)生心血管死亡、心肌梗死、卒中等不良反應(yīng)，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，迅速處理，通過講解相關(guān)知識(shí)，消除患者恐懼心理。告知患者降壓藥、抑酸劑與抗血小板藥物合用的注意事項(xiàng)，正確認(rèn)識(shí)和處理藥物不良反應(yīng)，并能夠堅(jiān)持服藥。

2.2.4 加強(qiáng)電話隨訪 患者出院需服用藥物治療，電話隨訪間隔時(shí)間為1個(gè)月，共實(shí)施12次電話隨訪。隨訪內(nèi)容包括心血管不良事件、服藥依從性、再次住院等。如患者服藥依從性差而間斷或者停止服藥，應(yīng)給予相應(yīng)的指導(dǎo)，并建議返醫(yī)治療。

3 結(jié)果

與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組患者PCI術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月服用替格瑞洛依從性明顯升高，差異有顯著意義（P＜0.05）（表2）。兩組患者均無嚴(yán)重心血管不良事件發(fā)生。兩組患者術(shù)后隨訪12月時(shí)，的呼吸困難的不良反應(yīng)發(fā)生情況差異無顯著意義（P＞0.05）；鼻出血發(fā)生率和再住院率較對(duì)照組明顯減少，差異有顯著意義（P＜0.05）（表3）。

表2 兩組患者不同時(shí)段依從性比較 （n=60，例）

表3 兩組患者不良反應(yīng)和再次住院的發(fā)生率比較 例（%）

4 討論

建立和諧的護(hù)患關(guān)系，掌握溝通技巧，減少或消除患者緊張、焦慮、恐懼心理，規(guī)范服藥流程，嚴(yán)格執(zhí)行按時(shí)按量的藥物服用相關(guān)制度，是提高此類患者治療依從性的關(guān)鍵。冠心病患者行PCI術(shù)后，行為的心理類型較復(fù)雜且各不相同，可能對(duì)口服藥物行抗血小板治療產(chǎn)生不利，導(dǎo)致影響服用藥物的依從性。因此，積極采取心理干預(yù)，建立融洽、友好的護(hù)患關(guān)系，消除患者不良情緒，根據(jù)患者情況制訂相應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施，可以使PCI術(shù)后患者口服藥物行抗血小板治療的依從性得到提高。進(jìn)行認(rèn)知教育，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育，講解疾病知識(shí)，預(yù)防和減輕所服藥物副作用，改善服藥依從性。觀察和處理藥物副反應(yīng)，避免因副作用導(dǎo)致的不依從行為，如發(fā)生心血管死亡、心肌梗死、卒中等不良反應(yīng)時(shí)，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，迅速處理，通過講解相關(guān)知識(shí)，消除患者恐懼心理。積極家庭干預(yù)，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬宣教，提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，通過傳播健康知識(shí)和技術(shù)，影響個(gè)體和群體行為，使PCI患者術(shù)后抗血小板治療治療依從性提高，達(dá)到提高生活質(zhì)量的目的。在PCI圍術(shù)期，采用綜合護(hù)理干預(yù)，可使患者焦慮情緒和術(shù)后并發(fā)癥減少，對(duì)PCI的成功率提高有利。李瑩等[1]研究認(rèn)為，提高服藥依從性對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入有益，可提供更好的心血管保護(hù)。宗永忠等[2]研究表明，綜合護(hù)理干預(yù)方法較常規(guī)護(hù)理可以提高臨床服藥的依從性。本研究隨訪患者PCI術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月，結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組患者PCI術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月服用替格瑞洛依從性明顯升高，差異有顯著意義（P＜0.05）。表明PCI術(shù)患者在服用替格瑞洛行抗血小板治療時(shí)，進(jìn)行積極科學(xué)的綜合護(hù)理干預(yù)，可以提高服藥的依從性。

替格瑞洛是新型P2Y12受體拮抗劑，通過調(diào)節(jié)部位變構(gòu)產(chǎn)生藥理作用，與P2Y12受體可逆結(jié)合，從而抑制ADP信號(hào)傳遞和受體結(jié)構(gòu)的變化，抗血小板能力更快更強(qiáng)[3]。對(duì)血小板產(chǎn)生的抑制作用是替格瑞洛對(duì)心肌保護(hù)作用的機(jī)理之一，可使損傷心肌得到較好的修復(fù)。本研究中，兩組均無心血管死亡、心肌梗死、卒中不良反應(yīng)發(fā)生，表明替格瑞洛抗血小板治療安全有效。但替格瑞洛半衰期僅為12h，故每日需服用2次。因此，良好的依從性是治療的前提。當(dāng)患者依從性下降，未遵從醫(yī)囑給藥方案按時(shí)定量服用時(shí)，將無法穩(wěn)定維持血小板抑制的濃度水平在較為理想的狀態(tài)，如連續(xù)多次未按按時(shí)定量服用，將大幅度減弱患者的血小板抑制程度。依從性較差的患者如完全停藥，血小板功能將快速恢復(fù)，可能帶來嚴(yán)重后果。Daemen等[4-5]研究認(rèn)為，抗血小板中約48%～69%患者自行停止服藥的主要原因是因?yàn)榛颊卟辉敢夂献?。兩組患者術(shù)后隨訪12個(gè)月的呼吸困難的不良反應(yīng)發(fā)生情況差異無顯著意義（P＞0.05），與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道類似。本研究中，實(shí)驗(yàn)組鼻出血發(fā)生率較對(duì)照組明顯減少，差異有顯著意義（P＜0.05），表明采用綜合護(hù)理干預(yù)提高服藥依從性后，替格瑞洛抗血小板治療過程對(duì)鼻出血的不良反應(yīng)影響較小，從而使患者服藥的顧慮減少，可能對(duì)治療更有益。這與綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)患者及家屬相關(guān)知識(shí)的健康教育與長期的電話隨訪觀察有關(guān)，即時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)的發(fā)生可能并予以及時(shí)處理，可達(dá)到預(yù)防和治療的目的。

[1]李瑩，梁艷斌.早發(fā)冠心病患者危險(xiǎn)因素與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后服藥依從性的臨床研究[J].中國藥業(yè)，2011，20（21）：65-66.

[2]宗永忠，施亞明.綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后抗血小板治療依從性的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（18）：1645-1647.

[3]楊曉偉，張君毅，易甫，等.替格瑞洛對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征擇期介入治療患者近中期療效觀察[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（19）：8696-8700.

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