關(guān)于醫(yī)保卡異地支付的思考

田磊

摘要：

我國醫(yī)保卡在異地使用的困難，并由此給人們生活帶來的不便。由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡，各地醫(yī)?？ň唧w政策的不同等等，所以讓醫(yī)?？ㄈ珖ㄓ糜泻艽罄щy，但這是大勢所趨，是民生所望，是我國醫(yī)療改革的重要工作。文中從我國各地的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀等方面分析了醫(yī)保卡一卡通的必要性和可能性，也分析了實施當(dāng)中遇到的問題并給予解決法方和建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療改革;異地支付;醫(yī)?？ㄒ豢ㄍ?財政支持

隨著經(jīng)濟(jì)日益發(fā)展，今天的的人們越來越關(guān)心在乎自己的生活質(zhì)量，更加關(guān)注自身的福利水平。而醫(yī)療問題更是人們關(guān)心的頭等大事。以前由于貧困的限制我們的醫(yī)療條件有限，人們的疾病得到治療的速度和醫(yī)好的可能都大大有悖于人們的希望?，F(xiàn)在條件在飛速改變，中國的制度和經(jīng)濟(jì)狀況的改變使上述情況變得更好成為可能。但還是存在一些需要改變和完善的狀況。

一.問題的提出

中國是一個人口大國，國民就醫(yī)一直是個重大問題。醫(yī)改在我國是全民的大事，我國醫(yī)改也經(jīng)歷了一系列階段。從最開始的統(tǒng)收統(tǒng)支階段（1949—1955年），然后是差額補(bǔ)助階段（1955—1960年），再接下來是定項補(bǔ)助階段（1960—1979年），以及后來的最大的變化，也是“最大的變數(shù)”，出現(xiàn)在定額補(bǔ)助階段（1979—2000年），這個階段1979年4月，衛(wèi)生部、財政部、國家勞動總局聯(lián)合發(fā)文，開始對醫(yī)院實行“全額管理、定額補(bǔ)助、結(jié)余留用”的制度，即按編制病床實行定額補(bǔ)助，收支結(jié)余主要用于改善醫(yī)療條件，也可用于集體福利和個人獎勵。這一時期還出臺了一項至今為一些人所詬病的政策：醫(yī)院藥品銷售可以加成，但不超過藥價的15%。粗看起來，這幾次變化差別不大，第一句都是“全額管理”。不同的在于后面四個字或八個字。財政按醫(yī)院的編制床位實行補(bǔ)助，大醫(yī)院、床位多的醫(yī)院政府補(bǔ)助就有可能就越多，結(jié)果造成衛(wèi)生資源加快向城市傾斜集中。另外，“結(jié)余留用”，醫(yī)院雖然仍然依附于衛(wèi)生行政部門，但在經(jīng)濟(jì)管理上走向了獨(dú)立自主經(jīng)營。這一政策大大調(diào)動了醫(yī)院管理人員和醫(yī)務(wù)人員的積極性，千方百計、積極創(chuàng)收，使三十年來我國城市的醫(yī)院面貌有了翻天覆地的變化，緩解了看病難、手術(shù)難、住院難問題。直到目前的定項或定額補(bǔ)助階段（2000年—現(xiàn)在）。隨著醫(yī)療改革的進(jìn)行，醫(yī)保卡的出現(xiàn)國民的就醫(yī)保障有了大步的提升，就醫(yī)環(huán)境有了進(jìn)一步改善。我國目前實行的社會基本醫(yī)療保險制度是社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的模式。并且醫(yī)療保險制度主要分為三種，一是適用于企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度，二是適用于機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員的公費(fèi)醫(yī)療制度，三是適用于農(nóng)村居民的合作醫(yī)療制度。然而我國的醫(yī)?？ㄖ荒茉诒镜厥褂靡话悴荒茉谕獾乜绲貐^(qū)使用，如果是特殊情況在外地就醫(yī)費(fèi)用要本人自己先全付上然后回參保地醫(yī)保中心報銷。這在一定病人的及時治療。而且隨著交通技術(shù)的進(jìn)步和越來越多的人們外出工作，人們的流動越來越頻繁?？墒窃谖覈@種地域分割性很強(qiáng)的醫(yī)療保障體系下，人們在外地很難享受到和本地一樣的醫(yī)療待遇，這就給經(jīng)常外出，流動性很強(qiáng)的人們照成了很大的不便。萬一在異地有病就需要自己全部自費(fèi)，這是對病人看病權(quán)利的一種傷害，且看病需要交押金和預(yù)先付費(fèi)，這也給病人帶來了很大的壓力，有時候可能因為沒錢而耽誤治療，加重病情，加劇醫(yī)患之間的矛盾，這些都嚴(yán)重妨礙基礎(chǔ)醫(yī)療保險發(fā)揮其應(yīng)有的作用和效果。

二.問題的原因分析

現(xiàn)在科學(xué)技術(shù)已經(jīng)非常發(fā)達(dá)，在技術(shù)層面上實現(xiàn)醫(yī)?？ㄈ珖豢ㄍ@然是沒問題的，就像信用卡等就可以全國通用?？紤]我國的實際情況，得出不能全國一卡通的原因有以下幾點(diǎn)：（1）各省市地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r差異很大，生活水平，醫(yī)療條件不同，如果一卡通可能會照成發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療資源被瓜分的想象，引起特定地方的不滿。比如上海.北京等發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療條件就比大多數(shù)地方的好很多，但是畢竟資源有限，如果一卡通以后，各地的病人為了更好地治療紛紛涌入，這就會在一定程度上造成地方上的不滿問題出現(xiàn)。（2）各地區(qū)每年的社保金額不同，累計結(jié)余不同，且報銷比例也不同，不僅僅是異地，同一個地區(qū)，不同職業(yè)的人群報銷的比例也不同，這也是個很大的問題。就算能到異地去看病報銷，可是報銷比例的不同也會造成很大的不便，甚至可能因為交易成本過大而不去能好的異地看病。同各地區(qū)的報銷比例不同，不僅僅會對一卡通的實施帶來不便，也會引起廣大群眾的不滿。（3）各地政府對這個事情的態(tài)度不一，這也使得事情更加復(fù)雜，更不容易統(tǒng)一。各地政府機(jī)構(gòu)可能因為自己的權(quán)利限度而反對或消極對待一卡通的進(jìn)行。（4）政府對醫(yī)?？ㄈ珖豢ㄍ?zhǔn)備還不足夠，比如社保部門各地就不一樣，數(shù)據(jù)統(tǒng)計，系統(tǒng)運(yùn)行不一，也給醫(yī)?？ó惖刂Ц稁砹瞬槐?。由于各地方在醫(yī)?？ǚ矫骈L時間的各自為政，所以他們的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，處理程序方面都大不相同。要想醫(yī)?？ㄒ豢ㄍ?，先要把全國的醫(yī)療保障所有的系統(tǒng)都一致，這不是個小工程，要有大量的資金和技術(shù)上的支持來做保障。

三、對于以上原因給出的建議與辦法

全國一步進(jìn)入醫(yī)?？ㄒ豢ㄍㄊ呛芾щy的，我們可以根據(jù)區(qū)域經(jīng)濟(jì)學(xué)里的點(diǎn)軸理論，由點(diǎn)到線，由線及面，現(xiàn)在一個省有條件的縣市之間實行一卡通，然后有這一點(diǎn)開始向四周擴(kuò)散，直到一省之中可以實現(xiàn)一卡通，然后再由一省到另一個省。這可能困難更大一些，應(yīng)該有中央出面協(xié)調(diào)，先確定另個示范省然后再一步步的推廣到全國。我們以河南、山東為例說明醫(yī)?？ǖ囊徊揭徊接悬c(diǎn)到線，有線及面最后到全國聯(lián)保的過程。先在河南、山東內(nèi)部將有條件的1、2等地方實行醫(yī)?？ㄒ豢ㄍǎ钡皆诤幽?、山東全省內(nèi)部實現(xiàn)一卡通。因為河南山東相鄰經(jīng)濟(jì)，風(fēng)土人情等各方面有很大相同之處，然后通過協(xié)調(diào)慢慢實現(xiàn)兩省的醫(yī)?？ㄒ豢ㄍā＿M(jìn)一步有這兩個省的經(jīng)驗向外擴(kuò)展，有點(diǎn)帶面，直至全國實現(xiàn)醫(yī)?？ㄒ豢ㄍ?。

中間一些具體的做法是這樣的，可以在示范的兩個地區(qū)把一個人的醫(yī)保卡，銀行卡等綁定在一個賬戶上，患者在這兩個地方就以可以先刷卡就醫(yī)然后在一定期限內(nèi)還清自己的那一部分欠款，就像用信用卡一樣。因為看病是可以報銷的所以剩下的可以報銷的一部分有報銷單位在規(guī)定時間內(nèi)支付。由于政府在報銷程序上的復(fù)雜和繁瑣，所以我建議社保基金可以發(fā)給類似于紅十字會的第三方保管，而政府可以監(jiān)督和審查基金的使用。這樣既可以縮短報銷的時間，又可以確?；鹆飨虻暮戏ㄐ浴Ｓ捎谙瓤床『蟾犊羁赡軙霈F(xiàn)的逃單現(xiàn)象，所以應(yīng)該建立個人的信用制度，個人信用和貸款利率，信用等級掛鉤，這一點(diǎn)可以效仿商業(yè)銀行的做法。還可以把欠費(fèi)的人，拉進(jìn)醫(yī)院的黑名單中，至到其還完欠款為止。但是政府也應(yīng)該分清惡意欠費(fèi)和確實有困難。對于前者應(yīng)該收他的過期利息，對于后者政府應(yīng)該給與適當(dāng)幫助和寬容。

醫(yī)院雖然是公益機(jī)構(gòu)，但是它也要有一定的收益來保證自己的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，對于以上可能發(fā)生的情況政府應(yīng)該采取一定的措施以保證醫(yī)院的運(yùn)行。通過我國最近幾年全國以及部分地區(qū)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金的累計結(jié)余的情況來看。我國各省市以及全國總體完全有能力在一定程度上保證醫(yī)院在受到一定程度的逃單情況下的正常工作，而且可以設(shè)立一個用于此問題的財政專項基金來個雙保險。當(dāng)然這些都是補(bǔ)救措施，對于這個事情還應(yīng)該從源頭抓起，以保證醫(yī)院的利益，以及醫(yī)?？ㄖ贫鹊捻樌\(yùn)行下去。

還有對于由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，各地藥價不一樣的問題?？梢杂幸韵罗k法：基于上面表格中的歷年醫(yī)保基金累計結(jié)余還有財政對醫(yī)保的支出我們可以對于出差的短期醫(yī)藥費(fèi)多的差價有以上兩個給予補(bǔ)平，自己只出本地的藥價費(fèi)。對于外出打工的，應(yīng)該規(guī)定個時間限制。在某地打工超過這個時間限制就按某地的醫(yī)療價格來算。對于醫(yī)療資源分布的不合理，一卡通可能瓜分醫(yī)療資源的問題。這是政府需要解決的重大問題，醫(yī)療事業(yè)畢竟是公益事業(yè)，關(guān)乎社會公平以及社會穩(wěn)定的大問題。不能只以經(jīng)濟(jì)效益來決定醫(yī)院的分布，大醫(yī)院不能只分布到中心發(fā)達(dá)地區(qū)，而相對不發(fā)達(dá)的地區(qū)那些更需要醫(yī)療條件的地方卻醫(yī)療資源匱乏。對于經(jīng)濟(jì)利益和社會公平之間的平衡，我覺得政府應(yīng)該更加關(guān)注公平。中國雖然還不是特別發(fā)達(dá)的國家，但是經(jīng)過這么多年的快速發(fā)展，完全有能力進(jìn)一步加大對不發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療支援，來促進(jìn)社會公平，促使醫(yī)療資源向貧困地區(qū)傾斜。用上述辦法來消除醫(yī)療資源被瓜分引起的不滿。

對于各地社保金額不同，累計結(jié)余不同，且同一地區(qū)不同人群報銷比例不同的問題。我有以下幾點(diǎn)建議：可以根據(jù)每個地區(qū)的人均GDP，消費(fèi)物價水平等參數(shù)來確定社保金額。報銷比例要一步一步來統(tǒng)一，先要一個地方的報銷比例一樣，這樣也可以體現(xiàn)公平。然后再逐步到全國比例都一樣，步驟可以參考上面的圖一。最后社保基金應(yīng)該有全國統(tǒng)一處理，這樣會更加有效率。

對于各地政府的意見態(tài)度不統(tǒng)一的難題，也要先協(xié)調(diào)一個地區(qū)的醫(yī)療保障部門，讓群眾通過一卡通享受到更便利，更有效，更好的醫(yī)療條件和醫(yī)療體系。下一步協(xié)調(diào)省級社保機(jī)構(gòu)的之間的合作，根據(jù)各地的實際情況來制定相應(yīng)的條例和醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)。最后在中央的統(tǒng)一安排下實現(xiàn)全國的一卡通。

還有由國家來確定統(tǒng)一的與個人銀行卡相聯(lián)系的全國通用的IC卡（有的地方已經(jīng)開始實行了），統(tǒng)一各地方不一樣的數(shù)據(jù)統(tǒng)計以及運(yùn)行系統(tǒng)，給醫(yī)?？ㄈ珖豢ㄍ⊕咔寮夹g(shù)上的障礙。

醫(yī)?？ㄒ豢ㄍㄊ菒{民利民的好事，也是社會公平公正以及社會進(jìn)步的重要方面。近年來隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展政府加大對醫(yī)療保障方面的投入，對這個關(guān)乎民生的大事更加重視。2012年社會保障部副部長胡曉義說過去三年僅僅是各級財政對城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險的補(bǔ)助達(dá)到了460多億元，如果加上對職工醫(yī)療保險制度的補(bǔ)助，過去三年達(dá)到了1068億元，如果加上對新農(nóng)合的補(bǔ)助就更多了。各級財政加大了對醫(yī)療保險制度的補(bǔ)助，也帶動了醫(yī)療保險收入的增長。目前，我國城鄉(xiāng)都加起來，現(xiàn)在的三項基本醫(yī)療保障制度已經(jīng)覆蓋了超過12.6億人。而且我國的衛(wèi)生總費(fèi)用不論是數(shù)量，還是占GDP的比重都成遞增趨勢。這也進(jìn)一步說明了國家對居民醫(yī)療衛(wèi)生的越來越重視。國務(wù)院總理李克強(qiáng)2014年9月8日上午在中南海紫光閣會見世界銀行行長金墉和世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍，就推進(jìn)中國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展交換意見。李克強(qiáng)表示，隨著中國的發(fā)展，13億人對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的要求日益提高。中國政府多年來圍繞“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”，大力推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，目的是適應(yīng)改善民生的要求，解決人民群眾看病難、看病貴的問題，更好應(yīng)對人口老齡化等挑戰(zhàn)。中國政府將繼續(xù)堅持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動，推動醫(yī)改向縱深發(fā)展。

人的健康是發(fā)展的動力。中國經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)最大的調(diào)整是發(fā)展服務(wù)業(yè)，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)完全可以先行。圍繞提供更好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，一方面政府需要加大投入，盡可能讓人民群眾少花錢、有效預(yù)防和治療疾病。另一方面要增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和公共產(chǎn)品，鼓勵社會資本進(jìn)入醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域，更好適應(yīng)患者需求。中國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展將惠及全體人民，同時可以帶動經(jīng)濟(jì)增長和更多就業(yè)，為中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展注入新的活力。

四.小結(jié)

近幾年國家也在積極推動醫(yī)療改革，出臺了很多好的政策。例如：部分有條件地區(qū)的大病上不封頂，先看病后付費(fèi)等辦法，總的來說收到了積極的效果。隨著不斷發(fā)展，國家對衛(wèi)生醫(yī)療的更加重視，醫(yī)?？ㄒ豢ㄍㄊ谴髣菟?，也是實現(xiàn)醫(yī)?？ó惖刂Ц兜幕A(chǔ)工程。而醫(yī)?？ó惖刂Ц兜结t(yī)保卡全國通用也是可以實現(xiàn)的。

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（作者單位：新疆財經(jīng)大學(xué) 公共管理學(xué)院，新疆 烏魯木齊 ?830013）