異基因造血干細胞移植后腸球菌相關性腹瀉的臨床分析

萬鼎銘，周雪芳，謝新生，孫 玲，孫 慧，曹偉杰，邊志磊，李 麗

鄭州大學第一附屬醫(yī)院血液科 鄭州450052

△男，1963年5月生，博士，教授，主任醫(yī)師，研究方向:血液病和造血干細胞移植，E-mail:wwddmm@vip.sina.com

造血干細胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)是目前治療惡性血液病、重型再生障礙性貧血、某些化療敏感實體瘤等最有效的方法［1-3］。腸球菌為條件致病菌，廣泛存在于自然界，是人和動物腸道的常駐菌。在HSCT 過程中，大劑量的化療藥物會損傷腸道黏膜，尤其是異基因HSCT(allogeneic HSCT，allo-HSCT)，再加上廣譜抗生素的預防性應用，腸道微生態(tài)被破壞，影響益生菌的定植，造成其數量顯著下降，破壞腸道正常屏障，削弱對致病菌的抵抗作用，導致腸球菌等致病菌優(yōu)勢生長或純生長。腸球菌相關性腹瀉(enterococcus associated diarrhea，EAD)是allo-HSCT 后菌群失調性腹瀉中常見的一種。作者對allo-HSCT 后EAD 患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討EAD 產生的原因及治療方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2011年10月至2013年3月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院行allo-HSCT 術后36例EAD 患者的臨床資料;其中同胞全相合allo-HSCT 16例，單倍體相合allo-HSCT 20例;男14例，女22例，年齡5～50(22.6±0.9)歲;慢性髓系白血病9例，急性髓系白血病14例，急性淋巴細胞白血病13例;合并移植物抗宿主病(GVHD)6例。同期行allo-HSCT 者共70例，其中全相合移植40例，單倍體移植30例。同時以36例健康成年人(菌群分析結果正常者)為對照組，其中男18例，女18例，年齡5～50(20.7±1.0)歲。

1.2 治療方法

1.2.1 移植前腸道消毒［1，3］在HSCT 過程中采用的腸道消毒方案為自移植前第14 天開始進行腸道消毒:伊曲康唑膠囊，0.1 g/次，2 次/d，口服;復方磺胺甲口惡唑，1.0 g/次，2 次/d，口服;鹽酸小檗堿片，3片/次，3 次/d，口服。兒童用藥根據體重調整劑量。

1.2.2 預處理方案［1，3］全相合移植采用“改良Bu/CY”預處理方案，單倍體相合移植采用“改良Bu/CY+(ATG)”預處理方案。

1.2.3 GVHD 的預防［1，3］應用“環(huán)孢素A +嗎替麥考酚酯+短程甲氨蝶呤”。

1.2.4 移植后預防性抗生素使用 19例應用2 種以上抗生素聯(lián)合，8例應用青霉素類，10例應用4 代頭孢菌素類，8例應用3 代頭孢菌素類，7例應用碳青霉烯類，3例應用喹諾酮類。

1.3 試劑與儀器 常用培養(yǎng)基:質量分數5%血瓊脂平板、中國蘭瓊脂平板、SS 瓊脂平板、沙保羅瓊脂平板、堿性蛋白胨水增菌液;診斷血清:沙門菌屬診斷血清、志賀菌屬診斷血清、致病大腸埃希菌診斷血清(多種)、O1 診斷血清、O139 診斷血清。普通培養(yǎng)箱、CO2培養(yǎng)箱、生物顯微鏡、細菌微量鑒定管。

1.4 標本采集、涂片、腸道菌群定量分析及細菌培養(yǎng) 排便后，采用無菌容器留取新鮮有性狀異常部位的糞便適量，30 min 內送檢。用無菌棉簽取大便標本在潔凈載玻片上涂布，厚薄適宜，待自然干燥后固定，行革蘭染色，油鏡下觀察結果。定量采用平板計數法［4］。培養(yǎng)條件:厭氧菌培養(yǎng)采用GasPak 法，37℃培養(yǎng)48 h，需氧菌用普通溫箱37℃培養(yǎng)48～72 h。聯(lián)合使用3 種非選擇性培養(yǎng)基和7 種選擇性培養(yǎng)基檢測8 種常見細菌。菌種鑒定:培養(yǎng)后測定各培養(yǎng)基上的菌落，根據培養(yǎng)基上細菌菌落的形態(tài)、革蘭染色特征、芽孢形成情況、需氧性生長特征等進行簡單鑒定。如糞便外觀正常，有2 種以上腸道正常菌群生長，則報告腸道正常菌群生長;如為異常糞便，乳糖不發(fā)酵菌落，為條件致病菌者，做純培養(yǎng)、鑒定并報告。

1.5 診斷標準 參考文獻［5］進行診斷并分為Ⅰ～Ⅲ度。

1.6 療效評估［6-9］痊愈:癥狀、體征、實驗室檢查及病原學檢查指標均恢復正常。顯效:癥狀緩解，上述“痊愈”3 項指標中1 項未達正常。進步:癥狀好轉。無效:治療72 h 無好轉或加重。復發(fā):治愈后近期又出現腹瀉并從大便中分離得到腸球菌。

1.7 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0 進行統(tǒng)計學處理，2組腸道菌群數量的比較采用t 檢驗，2 種預處理方案EAD 發(fā)生率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 EAD 臨床表現 EAD 患者腹瀉表現不一，大便性狀多樣化，稀糊狀便14例，水樣或蛋花湯樣便11例，黏液便8例，膿血便3例。每日大便2～20次，常伴有里急后重，20例伴腹脹、腹痛，14例伴發(fā)熱。EAD 中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度分別為2例(5.6%)、10例(27.8%)、24例(66.7%)。

2.2 EAD組與對照組腸道菌群數量比較 見表1。

表1 2組腸道菌群數量的比較(n=36)×102 個/g

2.3 EAD 與預處理方案的關系 全相合移植40例中，EAD 患者16例(40.0%);單倍體移植30例中，EAD 患者20例(66.7%)。2 種預處理方案EAD 發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.878，P=0.027)。

2.4 治療及預后 36例患者均口服替考拉寧3 d后腹瀉次數減少為3～5 次/d，大便逐漸成形，無腹痛及發(fā)熱癥狀，糞便培養(yǎng)報告為腸道正常菌群生長，并同時給益生菌(雙歧桿菌片)治療，均有效;10例在治療1～2 周后復發(fā)，再次使用替考拉寧治療仍然有效;全部患者均治愈，未出現不良反應。

3 討論

正常情況下，腸道菌群保持動態(tài)平衡狀態(tài)，構成腸道的屏障，維持正常功能。HSCT 后使用的預防性抗生素治療方案對患者腸道菌群造成了極大的影響，雖然預防性使用抗生素可消滅患者機體的大多數機會致病菌，但同時也嚴重破壞了腸道微生態(tài)平衡。研究［9］發(fā)現，所有HSCT 患者均并發(fā)菌群失調癥，其中25.1%發(fā)生Ⅱ級菌群失調癥，72.7%發(fā)生Ⅲ級菌群失調癥，且乳酸桿菌及雙歧桿菌等腸壁保護菌數量顯著減少。腸球菌屬是引起院內感染最常見的細菌，它通過釋放溶細胞素破壞靶細胞的膜結構，引起泌尿生殖道、心內膜感染甚至菌血癥［10］。腸球菌感染引起的抗菌藥相關性腹瀉也稱之為EAD。該研究結果表明，腸球菌感染與廣譜抗生素應用有關，特別是聯(lián)合抗生素、頭孢菌素、碳青霉烯類等藥物對革蘭陰性桿菌具有強大抗菌作用，而對多數腸球菌抗菌活性低，在抗菌藥的選擇性作用下，腸球菌引起的腹瀉明顯增多。分析腸道菌群的變化發(fā)現，EAD 患者的腸道菌群總數明顯低于對照組，乳酸桿菌、雙歧桿菌、腸桿菌、類桿菌均明顯低于對照組，說明抗生素治療會損傷和(或)抑制正常腸道菌群，造成腸道菌群失調，腸球菌得以優(yōu)勢生長或純培養(yǎng)。因此對于廣譜抗生素使用后腹瀉患者，應密切關注條件致病菌的種類和數量的變化，及時治療，預防或減少EAD 發(fā)生。

腸道菌群失調所致腹瀉機制比較復雜，主要有優(yōu)勢菌的減少和菌群的定位轉移，加之化療的不良反應會損傷胃腸道黏膜，因此出現腹瀉很常見。有文獻［11］報道HSCT 后早期以預處理藥物性腹瀉多見，病原學檢查呈陰性，一般移植后20 d 內治愈。allo-HSCT 預處理劑量為化療的5～10 倍，更易引起腹瀉。EAD 與移植預處理方案密切相關。該研究中全相合移植40例中，EAD 患者16例(40.0%);單倍體移植30例中，EAD 患者20例(66.7%)。2種預處理方案EAD 發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義，單倍體預處理方案比全相合引起的EAD 多。腹瀉可引起菌群失調，菌群失調也可引起腹瀉，形成惡性循環(huán)［12］。allo-HSCT 后腹瀉，不得不提腸道GVHD，腸道微生態(tài)失調和腸道感染可誘發(fā)腸道GVHD，GVHD 累及腸道時亦可引起腸道感染導致菌群失調，兩者關系密切。有資料［13-14］顯示GVHD 常合并感染性因素，而感染會加重GVHD。該研究中36例患者中有6例發(fā)生腸道GVHD，由于病例較少，腸球菌感染與腸道GVHD 的關系有待進一步研究。

目前對于EAD 的治療選用口服替考拉寧聯(lián)合腸道益生菌(雙歧桿菌片)，口服的替考拉寧對肝、腎功能損傷較小;同時給予胃腸外營養(yǎng)，加用谷氨酰胺以促進黏膜修復;嚴重者可加用收斂、吸附及黏膜保護劑如蒙脫石粉，對于伴消化道出血者可加用生長抑素減少內臟血流量以達到減少腸液分泌和止血的作用。EAD 患者通過積極的治療，除10例需要復治，最終均獲得治愈。

總之，allo-HSCT 后出現的腹瀉，應及時多次行糞便常規(guī)、涂片及細菌培養(yǎng)，及早明確腹瀉原因。allo-HSCT 后EAD 的發(fā)生率高，病情進展迅速，嚴重影響患者的預后，有可能引起嚴重的全身感染、敗血癥、器官衰竭，繼而導致移植失?。?5-17］，及時預防和治療EAD 對提高HSCT 成功率有著重要意義。口服替考拉寧聯(lián)合腸道益生菌(雙歧桿菌片)治療EAD 是一種安全性好、療效確切的方法，值得臨床推廣應用。

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