臨床合理用血管理措施的分析和應(yīng)用

蘭 竹，謝映明，楊興文，黃昊暉（廣東省珠海市中心血站 519000）

近年來，由于輸血不良反應(yīng)得到患者和衛(wèi)生行政部門的重視，再加上血液資源的相對(duì)緊張，不少醫(yī)療衛(wèi)生工作人員在合理用血方面做了很多研究，如不合理用血的原因，不合理用血的現(xiàn)狀，輸血科在信息化管理方面的設(shè)想和在合理用血中的作用，合理用血的意義和怎樣提高輸血合理性的方法，以及各種血液成分的輸注適應(yīng)證和輸注方法等［1-7］。但是，合理用血牽涉到每個(gè)醫(yī)生的輸血觀念，以及各醫(yī)院的管理水平，所以導(dǎo)致不合理用血的客觀原因和主觀原因各不一樣，因此管理難度很大。本文旨在研究建立和實(shí)施什么樣的管理措施能夠增強(qiáng)醫(yī)生的輸血安全意識(shí)、改變其輸血觀念以及提高其輸血水平，從而不斷地提高臨床合理用血的比率。

1 資料與方法

1.1 一般資料輸血量由大到小排序后，總量占本市輸血總量80%以上的所有醫(yī)院，共6所醫(yī)院，均為二級(jí)（含二級(jí)）以上醫(yī)院。

1.2 方法

1.2.1 輸血管理和輸血合理性調(diào)查 （1）編制調(diào)查表，確定由臨床資深醫(yī)生組成的調(diào)查人員，并對(duì)調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，確保調(diào)查的一致性；（2）根據(jù)輸血科（血庫(kù)）血液發(fā)放記錄，隨機(jī)抽查2010年8月至2011年7月輸血病歷，評(píng)估輸血合理性，并作為基線對(duì)比數(shù)據(jù)；（3）檢查輸血管理情況，重點(diǎn)檢查醫(yī)院關(guān)于臨床輸血的培訓(xùn)、輸血申請(qǐng)、輸血科會(huì)診和評(píng)估、定期輸血檢查、糾正等制度實(shí)施情況；（4）根據(jù)調(diào)查所發(fā)現(xiàn)的問題，提出建立臨床合理輸血管理措施的建議，并進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)；（5）培訓(xùn)后于2012年8月重復(fù)步驟2、3的調(diào)查。

1.2.2 分析臨床合理輸血管理措施的效果 以兩個(gè)年度臨床合理輸血的調(diào)查數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)臨床合理輸血管理措施對(duì)臨床輸血合理性的影響。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)和分析 （1）合理輸血的判定。1份輸血病歷中所有次數(shù)的各類輸血均為合理，即為1例合理輸血，否則為不合理輸血；（2）采用χ2檢驗(yàn)分析管理措施對(duì)臨床輸血合理性的影響。

2 結(jié) 果

2.1 通過調(diào)查，在6所醫(yī)院抽查了2010年8月至2011年7月322份病歷，其中合理輸血為244例，合格率為75.78%。

2.2 2010年8月至2011年7月發(fā)生不合理輸血78例，其發(fā)生原因如下：（1）醫(yī)院輸血制度缺失。主要表現(xiàn)在醫(yī)院輸血管理委員會(huì)職責(zé)不明確，管理不到位，不少醫(yī)院輸血管理委員會(huì)只是一個(gè)形式上的組織，僅由輸血科（血庫(kù)）負(fù)責(zé)人干些力所能及的工作，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到臨床輸血的管理、監(jiān)督和指導(dǎo)等職能。（2）醫(yī)院輸血科（血庫(kù)）指導(dǎo)臨床輸血的能力不強(qiáng)、權(quán)限不夠、動(dòng)力不足。（3）部分臨床醫(yī)生對(duì)輸血的指征把握不嚴(yán)，且部分上級(jí)醫(yī)生未起到把關(guān)作用。（4）部分醫(yī)院存在配血后就需輸血的現(xiàn)象，制度設(shè)計(jì)致使人為地放寬了輸血指征。（5）臨床醫(yī)生在輸血方面的培訓(xùn)不夠，對(duì)臨床輸血相關(guān)知識(shí)有所欠缺，并且各臨床科室缺乏關(guān)于輸血的相關(guān)指引。（6）缺乏針對(duì)臨床輸血培訓(xùn)的長(zhǎng)效機(jī)制，新進(jìn)員工在上崗培訓(xùn)中沒有相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，沒有對(duì)所有員工定期進(jìn)行臨床輸血新進(jìn)展、新知識(shí)的培訓(xùn)。

2.3 根據(jù)基線調(diào)查結(jié)果，提出了建立臨床合理輸血管理措施的建議：（1）加強(qiáng)對(duì)臨床合理用血工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，成立輸血專家組，定期或不定期召集他們檢查臨床輸血的規(guī)范性和合理性。（2）將合理用血作為質(zhì)量考核的指標(biāo)，納入獎(jiǎng)懲制度的范圍。（3）用血科室建立和實(shí)施會(huì)議制度，及時(shí)分析臨床用血合理性檢查的反饋信息，確保工作人員能夠糾正和預(yù)防不合理用血。（4）加強(qiáng)輸血科（血庫(kù)）的軟件建設(shè)，增加其權(quán)限，細(xì)化其職責(zé)，做到輸血前能夠?qū)斞囊?guī)范性進(jìn)行初步評(píng)審。（5）將臨床輸血培訓(xùn)作為日常培訓(xùn)的重要內(nèi)容，指定相應(yīng)職能部門主管培訓(xùn)，及時(shí)掌握本院臨床輸血的現(xiàn)狀，以及輸血技術(shù)的新知識(shí)和新進(jìn)展，落實(shí)臨床輸血培訓(xùn)，并檢查培訓(xùn)的內(nèi)容和效果。（6）各科室依照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，制訂相應(yīng)的臨床輸血指導(dǎo)文件，同時(shí)明確疑難問題的請(qǐng)示流程和會(huì)診制度。（7）制訂符合實(shí)際的臨床用血計(jì)劃，在總量對(duì)用血進(jìn)行控制。

2.4 根據(jù)調(diào)查結(jié)果及專家建議，確定了珠海市有效輸血管理措施的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)主要包括：（1）有效的培訓(xùn)。培訓(xùn)課件至少包括紅細(xì)胞類成分的合理輸注；參加人員以臨床醫(yī)生為主；新進(jìn)人員得到培訓(xùn)；一年培訓(xùn)2次以上，總覆蓋50%以上臨床醫(yī)生。（2）有效的輸血前評(píng)估。除急癥外，輸血前輸血科（血庫(kù)）對(duì)關(guān)鍵檢驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行了核實(shí)和評(píng)估。（3）有效的定期檢查。成立了臨床輸血檢查專家組；近一年至少隨機(jī)抽樣檢查輸血病歷2次；抽樣數(shù)大于或等于所有輸血病歷的10%。（4）有效的反饋和分析。檢查結(jié)果和所有不合理輸血的結(jié)果反饋到相應(yīng)科室和責(zé)任人，科室形成書面分析報(bào)告。（5）有效的獎(jiǎng)懲。檢查結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量檢查的獎(jiǎng)懲范圍。

2.5 在培訓(xùn)實(shí)施后2012年8月對(duì)6個(gè)月不同管理措施的醫(yī)院重新進(jìn)行調(diào)查，2011年和2012年進(jìn)行的病歷調(diào)查中臨床輸血合理性的情況匯總見表1。

2.6 建立和實(shí)施適宜的管理措施在提高輸血合理性方面的影響。將被檢查的醫(yī)院分為兩組，甲組為建立和實(shí)施有效管理措施的醫(yī)院，共4家；乙組為甲組以外的醫(yī)院，共2家。甲乙兩組2012年兩組合理輸血比率均有提高。甲組合理輸血比率從76.2%提高到87.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。乙組在實(shí)施培訓(xùn)后，合理輸血比率也有所提高，從75.2%提高到78.3%，前后合理輸血比率提高差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 2011年和2012年臨床輸血合理性情況匯總

表2 甲乙兩組2011年和2012年合理輸血比率匯總［n（%）］

3 討 論

提高臨床合理用血有利于減少不合理用血，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低輸血不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)約血液資源。但在現(xiàn)階段，隨著醫(yī)療保障水平的提高和醫(yī)療服務(wù)能力的加強(qiáng)，使血液供應(yīng)面臨著新的壓力和嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，血液資源問題尤其突出。最近，血液緊張成為部分城市的常態(tài)，其形成主要原因有：臨床血液需求快速增長(zhǎng)；我國(guó)自1999年開展無償獻(xiàn)血，基礎(chǔ)薄弱；醫(yī)療資源集中在大型或發(fā)達(dá)城市；采供血服務(wù)水平的提高落后于獻(xiàn)血者期望值的提升；以及部分特發(fā)事件的持續(xù)發(fā)酵打擊了獻(xiàn)血者的積極性。因此，需要從“開源”和“節(jié)流”兩方面開展工作，其中現(xiàn)階段“節(jié)流”的主要手段是合理用血，其次是自身輸血和開展新技術(shù)。然而一般情況下，大多數(shù)臨床用血單位都是由輸血科或血庫(kù)承擔(dān)臨床輸血的管理，其中包括合理用血的管理，并也取得不少成績(jī)和作用。張偉強(qiáng)等［4］在相關(guān)文獻(xiàn)里有所闡述，合理用血牽涉到很多部門和人員，尤其是每個(gè)臨床醫(yī)生的意識(shí)和能力，包括輸血安全意識(shí)、輸血觀念以及輸血水平等。再加上法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和受血者的要求在不斷提高，血液產(chǎn)品種類和功效也在不斷地豐富和提高，使得臨床合理用血的要求也在不斷地強(qiáng)化和細(xì)化。因此需要在整個(gè)醫(yī)院層面，根據(jù)自身實(shí)際對(duì)臨床合理用血進(jìn)行管理并持續(xù)改進(jìn)。作者通過調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)了本地區(qū)主要用血單位不合理輸血的主要原因，并根據(jù)這些原因，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際，設(shè)計(jì)了相應(yīng)臨床輸血管理措施，并確定了有效執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)；分析對(duì)比了有效執(zhí)行這些管理措施的用血單位與執(zhí)行不理想的用血單位之間存在的差距，分析結(jié)果表明充分落實(shí)培訓(xùn)、輸血前評(píng)估、定期檢查、反饋和分析、獎(jiǎng)懲等管理措施是提高臨床合理用血比率的關(guān)鍵因素。

在培訓(xùn)制度、輸血前評(píng)估制度、定期檢查制度、反饋和分析制度、獎(jiǎng)懲制度等管理措施中，培訓(xùn)制度的有效落實(shí)是根本，其他制度則是督促工作內(nèi)容和方法的持續(xù)改進(jìn)、提高工作人員積極性和主動(dòng)性的重要手段，它們是相互影響、相互聯(lián)系的。所以在本研究中設(shè)計(jì)的管理措施是以督促工作人員增強(qiáng)輸血安全意識(shí)、改變輸血觀念以及提高輸血水平為原則的。同時(shí)在本研究中發(fā)現(xiàn)，培訓(xùn)內(nèi)容更豐富、參加培訓(xùn)醫(yī)生的職稱或職位相對(duì)較高、培訓(xùn)師資力量較強(qiáng)、培訓(xùn)時(shí)間更充足、培訓(xùn)考核更到位的單位，臨床合理用血的比率也高些。雖然因?yàn)檎{(diào)查數(shù)量有限，量化較難，無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，但能夠看出培訓(xùn)的有效性是提高臨床合理用血的重點(diǎn)。培訓(xùn)有效性還取決于被培訓(xùn)人員的積極性，建議的培訓(xùn)策略是：分科室或分專業(yè)培訓(xùn)，以提高針對(duì)性和減少培訓(xùn)時(shí)間；多次數(shù)的小規(guī)模培訓(xùn)，并以討論方式進(jìn)行，以增加參與人數(shù)和參與程度；從醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的不合理用血案例進(jìn)行拓展培訓(xùn)，以增加實(shí)效性和關(guān)注度；適當(dāng)邀請(qǐng)外部專家，以激活培訓(xùn)的氛圍和拓寬知識(shí)面等。

在調(diào)查數(shù)據(jù)中，可以看出本地區(qū)臨床合理用血的比率還有較大提升的空間，再加上臨床治療方法和技術(shù)水平的不斷變化，使臨床合理用血的標(biāo)準(zhǔn)和范圍也在隨之變化。臨床醫(yī)生面對(duì)的是不同的個(gè)體，其客觀條件千差萬別，評(píng)價(jià)合理用血的指標(biāo)很難具體量化，表現(xiàn)在需不需要用血、用什么血液成分、用的量是否適當(dāng)、使用時(shí)機(jī)和順序是什么等等，作為臨床醫(yī)生必須綜合醫(yī)院的技術(shù)水平和患者情況進(jìn)行分析，才能確保合理用血，保障患者利益。比如確定輸注紅細(xì)胞成分就是一個(gè)非常復(fù)雜的過程，要考慮貧血原因、貧血嚴(yán)重程度和時(shí)間長(zhǎng)短、患者代償能力如何、有沒有進(jìn)一步失血的可能性以及是否應(yīng)在組織缺氧之前就為患者提供一些血液儲(chǔ)備，同時(shí)還要關(guān)注輸血風(fēng)險(xiǎn)，謹(jǐn)慎評(píng)價(jià)輸血的利弊；接下來就要確定血液成分的品種和用量、輸注時(shí)機(jī)和方法以及期望達(dá)到的效果等。因此，為了繼續(xù)提高合理用血的比率，適應(yīng)各種變化，應(yīng)該將臨床輸血管理納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，使這些管理措施與醫(yī)院其他制度相互關(guān)聯(lián)、相互促進(jìn)，同時(shí)確保管理措施得到持續(xù)改進(jìn)。這樣就可以根據(jù)各醫(yī)院的實(shí)際因地制宜，抓住輸血工作重點(diǎn)和難點(diǎn)，比如本文使用的檢查方法就可以用于用血單位內(nèi)部的合理用血及輸血管理的檢查。針對(duì)上述用血合理性評(píng)價(jià)具有難以量化的特點(diǎn)，可以組建由主要用血科室的資深醫(yī)生組成的內(nèi)部專家組對(duì)用血的合理性進(jìn)行評(píng)判和分析，既保證權(quán)威性、公平性、合理性和可操作性，還可以督促專家們自身的持續(xù)提高。同時(shí)，檢查的結(jié)果反饋給責(zé)任醫(yī)生和科室，經(jīng)分析和反饋，既具有糾正意義，又具有教育培訓(xùn)意義；持續(xù)改進(jìn)這些方法的適用力度和范圍，則可以不斷地減少不合理輸血比率。

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