鼻內(nèi)鏡下三線減張法鼻中隔成形術(shù)療效分析

游 進(jìn)，劉 璟（.重慶市三峽中心醫(yī)院耳鼻喉科 404000；.重慶市三峽醫(yī)藥高等專科學(xué)校 404000）

鼻中隔偏曲是耳鼻喉科常見(jiàn)疾病之一，患者多有鼻塞、頭痛、鼻出血等癥狀［1］。目前鼻中隔手術(shù)以“鼻中隔成形術(shù)”為主，方法多樣，包括鼻中隔黏膜下矯正術(shù)、三線減張鼻中隔成形術(shù)等，注重對(duì)鼻中隔主要支架的保留［2］。2008年韓德民提出以鼻中隔偏曲產(chǎn)生的生物力學(xué)規(guī)律為基礎(chǔ)的三線減張鼻中隔成形術(shù)，解除鼻中隔軟骨尾側(cè)端的垂直軟骨條、鼻中隔軟骨與篩骨垂直板結(jié)合處部分篩骨垂直板前緣的垂直骨條、偏曲的犁骨和上頜骨腭突以及顎骨鼻嵴基底部水平軟骨條這3個(gè)產(chǎn)生張力核心區(qū)域，重塑鼻中隔支架，減少鼻中隔血腫、術(shù)后出血、外鼻畸形、鼻中隔穿孔、鼻中隔扇動(dòng)等并發(fā)癥［3］。本科室于2009年1月至2012年1月對(duì)收治確診的37例鼻中隔偏曲患者行三線減張鼻中隔成形術(shù)治療，與既往開(kāi)展的鼻中隔黏膜下切除術(shù)進(jìn)行療效比較，現(xiàn)將治療情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2009年1月至2012年12月收治確診的鼻中隔偏曲患者67例，其中男49例，女18例，年齡15～53歲，平均27歲?；颊吲R床表現(xiàn)：主觀癥狀有鼻塞、頭痛、鼻出血等；客觀檢查：兩側(cè)鼻腔大小不等，鼻內(nèi)鏡下鼻中隔不同程度呈“C”形偏向一側(cè)或同時(shí)呈“S”形向兩側(cè)偏曲，部分患者伴棘（嵴）突形成，凸面黏膜充血，下鼻甲不同程度代償性肥大；鼻竇CT掃描示67例患者鼻中隔不同程度偏曲，其中“C”形偏曲42例，“S”形偏曲16例，伴棘（嵴）突9例。將67例患者分為觀察組和對(duì)照組，觀察組37例，對(duì)照組30例，兩組患者性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法67例患者均行鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT檢查以明確鼻中隔偏曲情況，通過(guò)鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT片充分熟悉了解患者鼻中隔與鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系，確定手術(shù)部位。充分術(shù)前準(zhǔn)備后，觀察組37例患者均選用局部麻醉，仰臥位，鼻內(nèi)鏡下行三線減張鼻中隔成形術(shù)。首先于鼻前庭黏膜處行向鼻底外延伸的L形切口，進(jìn)入黏軟骨膜下后，用吸引剝離子剝離軟骨膜向上向后至偏曲后方，暴露顎骨鼻嵴、上頜骨鼻嵴、梨骨、篩骨垂直板和鼻中隔軟骨。分離骨軟骨接合處，咬骨鉗垂直切除中隔軟骨2mm左右，在中隔軟骨與篩骨垂直板接合處用咬骨鉗咬除切除偏曲的篩骨垂直板部分，分離鼻中隔軟骨與上頜骨鼻嵴、犁骨，水平切除3～5mm寬鼻中隔軟骨，再用咬骨鉗去除偏曲的上頜骨鼻嵴和犁骨鼻嵴。如鼻中隔軟骨明顯偏曲，則在凹面作“井”字劃痕，形成鼻中隔前后下三面游離減張。對(duì)照組30例患者選用局部麻醉，仰臥位，鼻內(nèi)鏡下行鼻中隔黏膜下切除術(shù)。在左側(cè)鼻前庭與黏膜交界處做一微弧形切口，適當(dāng)向鼻腔底延長(zhǎng)，分離同側(cè)及對(duì)側(cè)黏骨膜和黏軟骨膜，切除鼻中隔軟骨及鼻中隔骨部偏曲部分。術(shù)后均用含腎上腺素的生理鹽水沖洗術(shù)腔，縫合切口后兩側(cè)鼻腔用止血綿填塞。術(shù)后止血抗炎，填塞物2～3d后取出，清理鼻腔。隨訪6～18個(gè)月。

1.3 療效評(píng)估 根據(jù)參考文獻(xiàn)［4］，以主觀癥狀和客觀檢查為依據(jù)，治愈：主訴鼻塞、頭痛、鼻出血等癥狀消失，檢查前鼻鏡下創(chuàng)口愈合，鼻中隔前上部徹底矯正，中鼻甲前端充分暴露；好轉(zhuǎn)：主訴鼻塞、頭痛、鼻出血等癥狀消失或改善，檢查前鼻鏡下創(chuàng)口愈合，鼻中隔前上部矯正不佳或中鼻甲前端暴露不充分；無(wú)效：主訴鼻塞、頭痛、鼻出血等癥狀無(wú)改善，檢查前鼻鏡下創(chuàng)口愈合，鼻中隔前上部未矯正或嵴突／棘突仍存在，中鼻甲前端無(wú)法暴露。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS12.0軟件進(jìn)行處理，采取χ2檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)資料，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治愈率術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，觀察組37例患者中，35例雙側(cè)鼻腔通氣良好，頭痛、鼻出血等癥狀消失，2例癥狀得到明顯改善，治愈率94.6%；對(duì)照組30例患者中，28例雙側(cè)鼻腔通氣良好，頭痛、鼻出血等癥狀消失，2例癥狀明顯改善，治愈率93.3%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療情況比較

2.2 并發(fā)癥情況比較觀察組37例患者一次性完成手術(shù)，鼻中隔基本恢復(fù)平直，出現(xiàn)1例血腫；對(duì)照組30例患者出現(xiàn)2例術(shù)中鼻中隔穿孔，1例血腫。術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，觀察組無(wú)鼻中隔穿孔、血腫、出血、鼻中隔扇動(dòng)及外鼻畸形等并發(fā)癥；對(duì)照組出現(xiàn)5例鼻中隔扇動(dòng)，未見(jiàn)鼻中隔穿孔、外鼻畸形等并發(fā)癥。兩組并發(fā)癥情況相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥情況比較

3 討 論

鼻中隔手術(shù)是耳鼻喉科常見(jiàn)手術(shù)，發(fā)展至今，經(jīng)歷了鼻中隔次全切術(shù)、鼻中隔黏膜下切除、鼻中隔矯正，到現(xiàn)在的鼻中隔成形術(shù)，方式多種多樣?，F(xiàn)在的鼻中隔手術(shù)理念主張注重鼻中隔主要支架的保留［2］。韓德民等［3］提出的三線減張法鼻中隔成形術(shù)以鼻中隔偏曲產(chǎn)生的生物力學(xué)規(guī)律為基礎(chǔ)，解除鼻中隔軟骨尾側(cè)端的垂直軟骨條、鼻中隔軟骨與篩骨垂直板結(jié)合處部分篩骨垂直板前緣的垂直骨條、偏曲的犁骨和上頜骨腭突以及顎骨鼻嵴基底部水平軟骨條這3個(gè)產(chǎn)生張力核心區(qū)域，保留大部分鼻支架，減少鼻中隔血腫、術(shù)后出血、外鼻畸形、鼻中隔穿孔、鼻中隔扇動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生的可能。

本科室學(xué)習(xí)開(kāi)展三線減張法鼻中隔成形術(shù)，并與既往開(kāi)展的鼻中隔黏膜下切除術(shù)療效進(jìn)行比較，三線減張法鼻中隔成形術(shù)與鼻中隔黏膜下切除術(shù)治愈率相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但在并發(fā)癥發(fā)生情況上，三線減張法鼻中隔成形術(shù)并發(fā)癥發(fā)生為2.7%，鼻中隔黏膜下切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為26.7%，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。鼻中隔黏膜下切除術(shù)因鼻中隔支架切除過(guò)多，易出現(xiàn)術(shù)后鼻中隔扇動(dòng)、鼻中隔穿孔、外鼻畸形、鼻中隔血腫等并發(fā)癥。鼻中隔黏膜下切除術(shù)黏膜損傷較大，也是鼻中隔穿孔和鼻中隔血腫易出現(xiàn)的原因。此外，鼻中隔黏膜下切除術(shù)患者常見(jiàn)術(shù)后隨呼吸氣流出現(xiàn)鼻中隔扇動(dòng)［5-6］，患者自覺(jué)鼻塞癥狀緩解差，而三線減張法鼻中隔成形術(shù)由于保留大部分鼻支架，鼻中隔能正?；顒?dòng)，能完全避免患者因呼吸氣流而導(dǎo)致的鼻中隔扇動(dòng)，患者自覺(jué)鼻塞癥狀緩解明顯，患者接受度更高。

三線減張法鼻中隔成形術(shù)是近年開(kāi)展的新技術(shù)，與既往常用術(shù)式差異較大，現(xiàn)將三線減張法鼻中隔成形術(shù)手術(shù)體會(huì)總結(jié)如下：（1）術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)行鼻內(nèi)鏡及鼻竇冠狀CT檢查，鼻內(nèi)鏡及鼻竇冠狀CT檢查可明確患者鼻中隔偏曲情況，且可幫助熟悉了解患者鼻中隔與鄰近組織解剖關(guān)系，確定手術(shù)部位及范圍，預(yù)演手術(shù)情況。（2）術(shù)中應(yīng)盡量減少不必要的黏膜損傷，避免手術(shù)造成鼻中隔穿孔。（3）做第一切口時(shí)，先切開(kāi)黏膜，向后剝離5mm左右再切開(kāi)軟骨膜，保留前段軟骨膜以防止軟骨暴露在切口處，有利于愈合，且可防止軟骨切口對(duì)穿；同時(shí)，做第一切口時(shí)，向鼻底部適當(dāng)延伸，再向上分離與前端切口會(huì)合，這樣可防止極易破損的嵴突黏膜撕裂。（4）鼻中隔“C”形和“S”形偏曲患者，應(yīng)咬除少許篩骨垂直板前緣，如篩骨垂直板偏曲面積較大，則可用直鉗將其夾骨折，或取出壓平再植回，也可用微動(dòng)力系統(tǒng)將肥厚的偏曲骨質(zhì)磨薄，可以避免因過(guò)度撼動(dòng)篩骨垂直板而導(dǎo)致的鼻部塌陷等畸形。對(duì)鼻中隔后位偏曲或無(wú)明顯前位偏曲患者，可不行軟骨切口，不分離對(duì)側(cè)黏軟骨膜，不但簡(jiǎn)化手術(shù)，還可避免雙側(cè)鼻中隔黏膜破損及鼻中隔穿孔；如有上頜骨鼻嵴膨大，可將其從兩側(cè)鑿平，矯正效果好，可以避免因損傷上唇動(dòng)脈而引起大量出血。（5）保留鼻中隔軟骨支架的大部分，保持鼻中隔生理功能，避免術(shù)后鼻中隔軟弱，防止術(shù)后鼻中隔穿孔、外鼻畸形等并發(fā)癥。由于術(shù)后鼻中隔支架重新塑形，鼻中隔居中及黏膜腫脹恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)［7-8］，約需30～40d，為避免鼻腔粘連狹窄，隨訪時(shí)間也應(yīng)隨之延長(zhǎng)。（6）鼻中隔黏膜切口對(duì)位縫合后，再行兩側(cè)的對(duì)穿褥式縫合，可利于黏膜和塑形后的軟骨支架的固定以及塑形。

總之，三線減張法鼻中隔成形術(shù)療效滿意，能保持鼻中隔正?；顒?dòng)，減少并發(fā)癥可能，安全、微創(chuàng)、有效，患者滿意度高，值得推廣學(xué)習(xí)。

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