不同潮氣量機(jī)械通氣對重癥患者心臟舒張功能的影響

劉成芳，周發(fā)春（.重慶市北部新區(qū)第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 40；.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 40006）

以往認(rèn)為，機(jī)械通氣可能加重心臟負(fù)荷及氧耗量，故在心力衰竭時盡量不應(yīng)用［1-2］。近年來此觀點(diǎn)已經(jīng)改變，尤其是重度急性左心衰竭常常迅速出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，如不及時處理可導(dǎo)致全身臟器不可逆的缺氧代謝性損害，直接危及生命。而機(jī)械通氣是糾正缺氧的最好辦法，具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧2008年1月至2013年10月本院重癥醫(yī)學(xué)科住院應(yīng)用機(jī)械通氣治療患者208例，其中年齡大于或等于80歲的患者82例，男50例，女32例，其余為50～80歲126例，進(jìn)行機(jī)械通氣治療病因?yàn)椋褐匦惋B腦損傷開顱術(shù)后50例，高血壓腦出血開顱術(shù)后20例，急、慢性心力衰竭62例，急性呼吸衰竭綜合征（ARDS）35例，心肺復(fù)蘇后25例，創(chuàng)傷性濕肺16例。

1.2 機(jī)械通氣前的準(zhǔn)備所有需要機(jī)械通氣的重癥患者進(jìn)行缺氧評估，對指脈氧飽和度小于90%患者進(jìn)行機(jī)械通氣。通氣治療之前進(jìn)行常規(guī)氣管插管或者氣管切開，右側(cè)鎖骨下靜脈或者頸內(nèi)靜脈穿刺用于監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），右側(cè)股動脈穿刺置入熱稀釋導(dǎo)管，持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓，經(jīng)肺熱稀釋脈搏輪廓法（PICCO）監(jiān)測時注入冰鹽水［3］，經(jīng)肺熱稀釋脈搏輪廓法進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測。

1.3 PICCO監(jiān)測血流動力學(xué)的原理利用經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)，測量血流動力學(xué)和進(jìn)行容量管理，并使大多數(shù)患者不再需要放置肺動脈導(dǎo)管。該監(jiān)測儀采用熱稀釋方法測量單次的心輸出量（CO），并通過分析動脈壓力波型曲線下面積來獲得連續(xù)的心輸出量（PCCO）。同時可計算胸內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）和血管外肺水（EVLW）。

1.4 機(jī)械通氣模式和參數(shù)呼吸機(jī)模式為BIPAP模式，為了排除呼氣末正壓（PEEP）的影響，PEEP均設(shè)定在5cm H2O水平，吸氧濃度為35%～45%。在持續(xù)鎮(zhèn)靜（咪唑安定3mg／h）和BIPAP模式下［4］，調(diào)整吸氣壓使潮氣量（VT）分別維持于6、8、10、15mL／kg水平，其他呼吸機(jī)支持條件不變，以上各種條件維持30min后測量CVP及PICCO血流動力學(xué)監(jiān)測，心臟彩超監(jiān)測左室射血分?jǐn)?shù)（LEVF）、舒張早期頻譜幅度／舒張末期頻譜幅度（E／A）比值。通氣過程中若出現(xiàn)心率、血壓明顯下降或者惡性、心律失常，則立即調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。通氣前根據(jù)心臟指數(shù)（CI）分為心功能正常組（CI≥2.2L·min-1·m-2）和心功能低下組（CI＜2.2L·min-1·m-2）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理記錄患者機(jī)械通氣前后的一般資料、血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果及心臟彩超報告。應(yīng)用SPSS13.0軟件統(tǒng)計，不同潮氣量水平通氣對血流動力學(xué)指標(biāo)應(yīng)用隨機(jī)分組設(shè)計資料的方差分析，對連續(xù)變量以±s表示，并采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 心功能正常組參數(shù)的變化研究表明心功能正常組，在相同呼吸模式及呼吸參數(shù)條件下，10、15mL／kg潮氣量水平組與6mL／kg潮氣量水平組間的CI、ITBVI、體循環(huán)阻力指數(shù)（SVRI）、氣道平均壓（Pmean）、E／A比值有明顯差異，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。隨著潮氣量水平升高，CI、ITBVI、E／A比值逐漸下降（P＜0.05），Pmean、SVRI隨潮氣量水平的升高而升高（P＜0.05），而各組間的HR、CVP、LEVF值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在其他呼吸支持條件不變的情況下，VT 6mL／kg與VT 8mL／kg各參數(shù)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 BIPAP模式下心功能正常組不同潮氣量通氣后對各參數(shù)的影響（±s）

表1 BIPAP模式下心功能正常組不同潮氣量通氣后對各參數(shù)的影響（±s）

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2.2 心功能低下組參數(shù)的變化在心功能低下組患者中，在8mL／kg潮氣量水平組CI較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而CI、CVP、LEVF在6mL／kg和8mL／kg的潮氣量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；隨著潮氣量水平升高，CI、ITBVI、E／A比值逐漸下降，Pmean、SVRI隨潮氣量水平的升高而升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 BIPAP模式下心功能低下組不同潮氣量通氣后對各參數(shù)的影響（±s）

表2 BIPAP模式下心功能低下組不同潮氣量通氣后對各參數(shù)的影響（±s）

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3 討 論

機(jī)械通氣是救治重癥患者必備的治療手段，近年來在機(jī)械通氣條件下的心肺相互作用越來越受到人們的關(guān)注［5］。而直接關(guān)于肺容量對血流動力學(xué)的影響資料相對較少，由于心臟處于兩肺之間的心包內(nèi)，肺容量的變化勢必會對心功能產(chǎn)生影響［6］。動物實(shí)驗(yàn)中研究發(fā)現(xiàn)，隨著VT增加，CO逐漸下降［7］。有實(shí)驗(yàn)指出，在鎮(zhèn)靜麻醉的患者，呼吸頻率和VT的變化對心率無明顯影響，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果亦證實(shí)了這一點(diǎn)。CO=心率×每搏量（SV），CI是指單位體表面積的心輸出量，因此CO的變化主要取決于SV的變化，而SV的變化又受以心臟前、后負(fù)荷心臟的收縮能力［8-9］。本研究結(jié)果表明，隨著VT的增加，尤其是當(dāng)VT水平高于15mL／kg水平時，CI有逐漸降低的趨勢，而ITBVI逐漸減少，CVP有升高趨勢，但變化不明顯。許多研究表明，CVP在反映心臟前負(fù)荷方面不如ITBVI敏感，ITBVI為反映心臟前負(fù)荷的理想指標(biāo)。由于VT的增加，一方面通過ITP增加，增加右心房壓，限制靜脈回流，使回心血量減少；另一方面，肺容量增加直接限制心室充盈，二者均使ITBVI下降，從而使CO、CI下降。本研究結(jié)果表明，重癥患者當(dāng)VT升高至大VT時（15mL／kg）時，會對血流動力學(xué)產(chǎn)生明顯的抑制，表現(xiàn)為CI、ITBVI、E／A比值的明顯下降。有研究發(fā)現(xiàn)，正壓通氣肺膨脹的過程中，心臟收縮功能較氣道壓力為0時增加15%［10］。本研究發(fā)現(xiàn)，即使心功能正常患者，肺過度通氣也會對心臟產(chǎn)生不利影響，特別是心臟舒張功能，因此在重癥患者進(jìn)行機(jī)械通氣時，應(yīng)注意調(diào)節(jié)VT的水平。

總之，機(jī)械通氣隨著VT的增加對心臟功能的影響也會增加，故應(yīng)該對重癥患者設(shè)置合適的VT，使其在正常生理范圍內(nèi)，盡量維持在6～8mL／kg。不應(yīng)為了改善血氧飽和度無限制地增加VT，導(dǎo)致心功能及血流動力學(xué)的不穩(wěn)定，加重危重患者的病情。在臨床上特別要重視機(jī)械通氣時心肺的相互作用，除了掌握對呼吸生理的影響外，必須要了解對血流動力學(xué)的影響，了解不同疾病下心肺相互作用機(jī)制，防止各種心血管事件的發(fā)生。

［1］劉新茹，賈紅光，付愛雙，等.三種呼吸模式對慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者周圍循環(huán)和血?dú)夥治龅挠绊懀跩］.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（28）：3261-3263.

［2］唐志明，陳榮福.三種呼吸模式對創(chuàng)傷后周圍循環(huán)和血?dú)獾挠绊懀跩］.中國廠礦醫(yī)學(xué)，2001，14（4）：269-270.

［3］王如相，李功宋.脈波指示劑連續(xù)心排血量（PiCCO）中的胸內(nèi)血容量（ITBV）測定［J］.生物醫(yī)學(xué)工程與臨床，2001，5（4）：228-233.

［4］李智伯，高心晶，秦英智.壓力與容量控制通氣模式對危重癥患者心排血指數(shù)和胸腔內(nèi)血容量指數(shù)影響的比較研究［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2009，21（10）：593-596.

［5］詹慶元，王辰，黃克武.自動調(diào)節(jié)通氣頻率和潮氣量通氣模式的臨床應(yīng)用研究［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2002，1（4）：215-216.

［6］吳明，馮永文，曾晶晶，等.肺開放對外科嚴(yán)重膿毒癥引起的ARDS血管外肺水指數(shù)的影響［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（22）：2924-2926.

［7］Anning L，Paratz J，Wong WP，et al.Effect of manual hyperinflation on haemodynamics in an animal model［J］.Physiother Res Int，2003，8（3）：155-163.

［8］李軍，高心晶，高艷穎，等.脈搏指示連續(xù)心排血量技術(shù)對壓力與容量控制模式機(jī)械通氣容量參數(shù)的影響［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2010，22（3）：146-149.

［9］倉靜，馬琦，薛張綱，等.血液稀釋結(jié)合控制性降壓對肺血管外肺水的影響［J］.復(fù)旦學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2003，30（4）：388-390.

［10］李敏，劉建波，秦英智.胸內(nèi)血容量指數(shù)和中心靜脈壓反映容量狀態(tài)的評價［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（20）：3664-3666.