管狀胃食管頸部分層吻合法在食管癌手術(shù)中的應(yīng)用

張 霖，付茂勇，田 東(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸心外科，南充 637000)

食管癌的手術(shù)方法方式很多，有經(jīng)左胸或經(jīng)右胸入路胸內(nèi)吻合，頸胸腹三切口等方法行食管癌根治術(shù)。食管癌根治術(shù)中食管重建，胃是最常用的替代器官，優(yōu)點(diǎn)是血供良好，取材方便，手術(shù)操作簡單。缺點(diǎn)是胃的長度有限，提升到頸部甚至咽部進(jìn)行吻合時會產(chǎn)生張力，不利于吻合口的愈合。而且術(shù)后胸胃擴(kuò)張占據(jù)胸腔，影響心、肺功能。管狀胃可有效預(yù)防或減少術(shù)后并發(fā)癥，為了減少患者創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高療效，改善生存質(zhì)量，2009-07～2012-02我們應(yīng)用管狀胃在頸部行管狀胃-食管分層吻合法治療食管癌184例，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共184例，為我院2009-07～2012-02的食管癌根治術(shù)患者，其中男123例，女61例;年齡38-81歲。食管胸下段癌46例，食管胸中段癌113例，食管胸上段癌25例?；颊呔?jīng)胃鏡、食管鋇餐造影檢查及食管病理活檢確診，手術(shù)后病理報告全部為鱗癌。手術(shù)后分期(1997年UICC TNM分期標(biāo)準(zhǔn))Tis 3例、Ⅰ期17例、Ⅱa期43例、Ⅱb期89例、Ⅲ 期32例。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 手術(shù)徑路 所有食管胸中、下段癌均采用左胸第5肋間后外側(cè)切口徑路及左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣切口完成手術(shù)。所有食管胸上段癌采用右胸4肋間前外側(cè)、上腹正中、左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣三切口。

1.2.2 手術(shù)方法 ①中、下段食管癌經(jīng)左胸游離胃及食管，上段食管癌經(jīng)右胸及腹部游離胃及食管。②管狀胃的制作:于賁門上方橫斷賁門，縫合關(guān)閉賁門殘端，并切斷胃右動脈近端的2-3支，保留其余的胃右動脈分支，保留胃網(wǎng)膜右動脈及靜脈，在其外側(cè)切除多余的大網(wǎng)膜。管狀胃的制作一般取胃小彎胃角處(或胃大彎側(cè)距離賁門約5 cm處)為起點(diǎn)即可保證長度，以切割縫合器自該處取垂直切開小彎側(cè)胃體約3 cm，順小彎側(cè)依次仍以切割縫合器向近端切割，切除部分胃小彎組織，一并切除賁門，注意保留胃底部，以便保證管狀胃的有效長度，管狀胃寬度4-6 cm［1］。切割縫合器切割的起始部以及兩釘之間作“8”字全層縫合加固。之后切緣用4-0可吸收線連續(xù)漿肌層包埋，制成一管徑約3 cm、長度約15-25 cm的管狀胃。③管狀胃食管頸部端側(cè)分層吻合:吻合時先在胃大彎最高處縫合2針4號絲線，牽引絲線并用手輔助上提管狀胃至頸部，牽引絲線提起胃壁，三葉鉗固定吻合的胃端與食管端。剪開直徑約15-18 mm胃漿肌層;同法剪開食管肌層，肌層回縮，讓食管黏膜延長15 mm，0號絲線行后壁胃漿肌層與食管肌層間斷縫合6-8針，剪開直徑約15 mm胃壁黏膜，延長胃壁黏膜約15 mm;再切斷食管，并保持食管黏膜較肌層長15 mm;用4-0可吸收線做食管黏膜與胃黏膜的連續(xù)縫合以完成后壁黏膜層的吻合，取走三葉鉗，用4-0可吸收線做食管黏膜與胃黏膜的連續(xù)縫合以完成前壁黏膜層的吻合，再用0號絲線完成吻合口前壁漿肌層的縫合。肌層黏膜單層縫合，胃食管針距分別為4 mm及3 mm。放入胃腸減壓管和十二指腸營養(yǎng)管。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后如果無活動性出血，應(yīng)用低分子肝素鈣抗凝，以保證吻合口兩端的血供，并防止肺栓塞。術(shù)后第2天從十二指腸營養(yǎng)管管飼腸內(nèi)營養(yǎng)液。

2 結(jié)果

本組184例病人中，全組病例皆手術(shù)切除，無手術(shù)后3月內(nèi)死亡患者;住院天數(shù)8-27 d，平均(10.5±1.5)d。術(shù)后共隨訪 109 例患者，失隨訪75例，隨訪時間3-31個月，平均11個月;術(shù)后3個月復(fù)查胃鏡、鋇餐及胸部X線，未發(fā)現(xiàn)胸胃綜合征及反流性食管炎，3例出現(xiàn)吻合口狹窄;隨訪期內(nèi)未見腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無死亡發(fā)生。并發(fā)癥發(fā)生率見表1。

表1 109例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率Table 1 Incidence of postoperative com plications in 109 followed-up cases

3 討論

食管癌手術(shù)后上消化道重建的并發(fā)癥包括:吻合口瘺、吻合口嚴(yán)重狹窄及重度返流等。長期以來胃是食管最常用的替代器官，但術(shù)后留置于胸膜腔的胃擴(kuò)張對呼吸功能的影響顯而易見，該手術(shù)由于改變了消化道的解剖結(jié)構(gòu)，對患者消化道生理功能影響較大，因此選擇一種更符合生理解剖，又能減少并發(fā)癥的術(shù)式對于患者術(shù)后的康復(fù)以及生活質(zhì)量極為重要［2］。這些問題是眾多胸外科醫(yī)生長期研究及努力的方向。趙雍凡等［3］認(rèn)為吻合術(shù)式與瘺的發(fā)生有密切關(guān)系，且認(rèn)為吻合口狹窄的發(fā)生與吻合口部血運(yùn)欠佳，感染，端端吻合包埋或套入過緊，黏膜對合不齊，器械吻合過度損傷組織等多種因素有關(guān)。管狀胃食管頸部端側(cè)分層吻合法能有效解決上消化道重建的并發(fā)癥［4］。該術(shù)式有以下特點(diǎn)，總結(jié)如下。

3.1 頸部分層吻合法的優(yōu)點(diǎn)

①胃食管肌層黏膜分層吻合保持了吻合口層次分明的良好對合，黏膜封閉良好以及斷端的良好血運(yùn)，而且吻合口逢線不在同一平面，前壁不作漿肌層包埋縫合，不易形成瘢痕狹窄，即使形成輕度狹窄，也易于擴(kuò)張，能有效減少吻合口瘺和狹窄的發(fā)生。解晨浩等［5］動物實(shí)驗(yàn)指出，食管胃分層吻合法吻合口愈合質(zhì)量高，其細(xì)胞增生和細(xì)胞因子表達(dá)有利于一期愈合。②頸部吻合時暴露充分，三葉鉗的使用讓分層吻合更加容易，并且每一針都是在直視下完成，讓吻合更加安全、可靠。③在頸部作吻合可以做到食管的次全切除，解決了食管癌衛(wèi)星病灶或多點(diǎn)起源［6］的問題。④頸部吻合口出現(xiàn)瘺后更容易處理［7］，經(jīng)過切口敞開換藥、腸內(nèi)營養(yǎng)等治療后就能治愈［8］，很少出現(xiàn)瘺口漏出的胃內(nèi)容物反流入胸腔，從而避免中毒性休克和全身衰竭。

3.2 管狀胃的優(yōu)點(diǎn)

管狀胃可以滿足頸部吻合時所需胃的長度，能有效地避免吻合后張力過大的問題發(fā)生［9］。通過對本組患者的觀察發(fā)現(xiàn)，管狀胃能延長殘胃5-8 cm。有研究表明，管狀胃在胃血供不變的情況下，切除了小彎側(cè)和賁門部胃組織，使原來供應(yīng)這一區(qū)域的血液進(jìn)行重新分配，使大彎側(cè)胃組織血流明顯增加，Tabira等［10］比較了全胃和管狀胃代食管的吻合口血流率，全胃是 14.7 ml/min，管狀胃是 13.9 ml/min，二者無明顯差異，說明管狀胃的血運(yùn)是充分的。由于胃長度足夠，血運(yùn)充分，吻合時操作方便，吻合后管狀胃張力不高，因此也降低了吻合口瘺的發(fā)生。管狀胃可有效預(yù)防或減少胸胃綜合征、返流性食管炎、胸胃漏等并發(fā)癥的發(fā)生，有文獻(xiàn)報道食管癌術(shù)后胸胃綜合征發(fā)生率高達(dá)0.92%-4.90%［11］，而反流性食管炎發(fā)生率高達(dá)36.0%，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量［12］。因此，采用更接近生理機(jī)制的管狀胃替代傳統(tǒng)胸腔胃為減少上述并發(fā)癥提供了可能。分析其原因可能為:①管狀胃在解剖上更接近生理食管;管狀胃內(nèi)容積小，胃壁的順應(yīng)性低，胃排空時間短;當(dāng)胃內(nèi)充滿食物時，胃壁擴(kuò)張受限，胃內(nèi)壓力高，易于產(chǎn)生胃排空作用，可有效防止胃潴留、膽汁反流和反流性食管炎。②切除部分胃小彎后胃黏膜泌酸面積減少，減少胃食管反流及吻合口潰瘍的發(fā)生［13］。③管狀胃體積小，胃體沒有擴(kuò)張的空間，占據(jù)胸腔容積小，肺不受擠壓，對心、肺系統(tǒng)干擾輕，能有效預(yù)防和減少心、肺并發(fā)癥的發(fā)生［14］。

綜上所述，食管癌切除術(shù)后用管狀胃來代替食管與頸段食管分層吻合這一方法安全、可靠，容易操作，與傳統(tǒng)方法相比具有一定的優(yōu)勢，在食管重建中是一種可以選擇的方法。

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