無肝素血漿置換治療血栓性血小板減少性過敏性紫癜病人的護理

顏 麗，張海燕，孫 紅，袁軍鳳，姚紅宇，劉俊微，王開利，邢漢前

血栓性血小板減少性過敏性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）是一種由于微循環(huán)血管內(nèi)彌散性血栓形成，導(dǎo)致微循環(huán)阻塞而產(chǎn)生的一種綜合征。發(fā)病急驟，病情兇險，如不及時治療病死率可達 90%［1］，血漿置換（plasma exchange，PE）能將TTP的病死率降低至3%～22%［2］。常規(guī)PE治療均要使用抗凝劑，有文獻報道無論普通肝素鈉還是低分子肝素鈉均可引起血小板減少［3］，由于TTP病人典型的臨床表現(xiàn)為血紅蛋白、血小板急劇下降，出血危險大，2013年10月—12月，我院急診科采用無肝素技術(shù)，順利完成6例TTP病人26例次PE治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 6例TTP病人診斷符合《血液病診斷及療效標準》［4］。其中男4例，女2例；年齡34歲～56歲；均以出血、貧血和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主訴，均有皮膚黏膜淤點、淤斑，外周血見5%～16%破碎紅細胞；頭顱CT未見異常，凝血功能正常；伴腎功能不全2例，發(fā)熱3例。

1.2 治療方法 26例次治療均采用德國貝朗Diapact血液凈化機，貝朗血漿分離器，膜面積0.5m2，治療前選用生理鹽水3 000mL加100mg肝素預(yù)沖血管路及濾器，浸泡20min后用生理鹽水1 000mL將肝素鹽水沖凈，血管通路均選擇右側(cè)股靜脈置管，血流量120mL／min～150mL／min，置換液選用新鮮冰凍血漿、人血白蛋白，血漿分離速度20mL／min。

1.3 護理

1.3.1 出血的護理 由于病人躁動明顯，血紅蛋白、血小板迅速下降，隨時都有出血的危險，采用專人陪護，加用床檔，使用約束帶，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。密切監(jiān)測病人生命體征、瞳孔、尿量變化，如果病人出現(xiàn)視力下降、頭暈、呼吸急促甚至昏迷等癥狀，則警惕顱內(nèi)出血的發(fā)生，立即報告醫(yī)生，及時救治［5］。

1.3.2 血管通路的護理 充足的血流量是無肝素PE治療中預(yù)防體外循環(huán)凝血的前提，由于TTP病人多伴有神經(jīng)、精神癥狀，無主動配合意識，因此不宜選擇直接動靜脈穿刺法，本組6例病人均選擇股靜脈置管。治療前評估導(dǎo)管位置、置入時間、導(dǎo)管周圍皮膚情況、導(dǎo)管動靜脈端抽吸是否通暢等。有文獻報道：使用20 mL注射器抽吸導(dǎo)管，如果在6s內(nèi)血液能夠充滿注射器，證明血流量可達到200mL／min［6］；如果導(dǎo)管動脈端抽吸不暢，首先調(diào)整病人體位，其次揭開敷料，翻轉(zhuǎn)導(dǎo)管方向；如果靜脈端抽吸不通暢，必要時剪開導(dǎo)管縫線將導(dǎo)管向外輕輕拔出0.5cm～1.0cm，然后重新縫線固定。

1.3.3 預(yù)防體外循環(huán)凝血

1.3.3.1 機器壓力及濾器的觀察 密切觀察機器各參數(shù)壓力變化，常規(guī)每隔20min詳細記錄1次，如有變化及時報告醫(yī)生，必要時采用生理鹽水沖洗法，沖洗時將機器調(diào)節(jié)至換袋模式，血流量調(diào)整為1 0 0 mL／min，觀察機器動靜脈壺及濾器外觀變化，如發(fā)現(xiàn)濾器凝血程度Ⅱ級，建議根據(jù)治療進行情況，適當(dāng)加快血漿分離速度至30mL／min～35mL／min；如果靜脈壓短時間內(nèi)迅速上升至150mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）或發(fā)現(xiàn)血漿分離器凝血達到Ⅱ級以上，立即更換血管路或濾器，防止體外循環(huán)凝血［7］。本組病人26例次治療壓力均在正常范圍內(nèi)，未用鹽水沖洗法。

1.3.3.2 預(yù)防機器報警 貝朗Diapact血液凈化機靜脈壓力＜0mmHg，動脈壓力＜－100mmHg時，機器會頻繁報警，導(dǎo)致血泵停止，容易引起體外循環(huán)凝血。治療開始引血時，由于血流量低（50mL／min），不能建立正常的靜脈壓，因此建議引血前夾閉靜脈壓，流量調(diào)節(jié)至150mL／min時再打開夾子。本組1例病人第4次治療時左下肢頻繁活動，導(dǎo)致機器動脈壓報警，立即將機器動脈壓范圍調(diào)整為－200mmHg，予約束帶制動后，治療順利。如遇到血流量不佳，不能迅速找出原因，立即用三通將動靜脈對接，建立血路循環(huán)，避免血泵反復(fù)抽吸或停止。

1.3.4 治療后的護理觀察 每次治療結(jié)束，更換肝素帽、置管處敷料，嚴格按照醫(yī)囑封管，盡量避免使用導(dǎo)管輸液。詳細告知病人置管處肢體勿大幅度運動，防止導(dǎo)管脫出及打折。仔細觀察并記錄循環(huán)管路及濾器凝血情況，為下次血漿置換治療提供充分的抗凝信息。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進行t檢驗。

2 結(jié)果

5例病人行無肝素PE治療3次～6次后好轉(zhuǎn)出院，1例因經(jīng)濟原因治療2次后主動要求出院；26例次PE治療均順利完成，未出現(xiàn)循環(huán)管路凝血，治療后濾器凝血情況：0級10例次，Ⅰ級15例次，Ⅱ級1例次；治療后血紅蛋白、血小板計數(shù)明顯上升，詳見表1。

表1 治療前后血紅蛋白、血小板計數(shù)變化情況（n＝6）

3 討論

PE已成為TTP病人的主要搶救治療方式，對臨床表現(xiàn)為TTP的病例，應(yīng)盡早做出診斷并早期行血漿置換治療，由于TTP病人血漿中存在一種血小板聚集因子，PE可通過去除病人血漿中炎性反應(yīng)介質(zhì)、補充病人所缺少的血漿因子［8］。常規(guī)PE治療，均需要使用肝素鈉。張文華等［9］報道，即使使用副反應(yīng)較小的低分子肝素進行PE治療，插管處滲血率為2.4%。結(jié)合病人化驗指標，雖然病人凝血指標正常，但考慮病人血紅蛋白、血小板計數(shù)均迅速下降，出血危險較大，綜合衡量選擇無肝素治療。無肝素PE技術(shù)在TTP病人中的成功應(yīng)用，增加了治療的安全性，同時也增加了護理工作的難點，如何觀察和預(yù)防體外循環(huán)凝血是治療順利進行的前提。因此，治療過程中要求護理人員密切觀察，只有及時處理各種報警，保證治療安全有效，才能提高TTP病人的救治成功率。

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［2］ 劉慶榮，劉洪濤，王歡，等.山莨菪堿聯(lián)合血漿置換干預(yù)血栓性血小板減少性紫癜中血小板變化的研究［J］.中國實驗診斷學(xué)，2013，17（2）：314－316.

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［7］ 唐萬欣，付平.無肝素抗凝技術(shù)在連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過中應(yīng)用［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2006，26（13）：995－997.

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