股骨近端鎖定鋼板與PFNA治療老年骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折療效對(duì)比分析

張會(huì)文 李志剛 李 軍 平少通

(河北省唐山市第二醫(yī)院手一科 河北唐山 063000;①河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院骨科)

轉(zhuǎn)子間骨折通常是指股骨頸基底至小粗隆水平以上部位的的骨折，又稱(chēng)粗隆間骨折［1］。隨著老齡社會(huì)的來(lái)臨，老年轉(zhuǎn)子間骨折患者發(fā)病率逐年上升。由于老年患者多存在骨質(zhì)疏松，在采取保守治療時(shí)易發(fā)生骨不愈合，延遲愈合、髖內(nèi)翻和肢體旋轉(zhuǎn)、短縮畸形等，此外，褥瘡、泌尿系感染、肺部感染、深靜脈血栓等是長(zhǎng)期臥床所致的常見(jiàn)并發(fā)癥，致死率較高，因此，積極采取有效的手術(shù)治療方法是治療老年骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折的首選。本次研究共選取我院2003年1月～2013年1月分別采用股骨近端鎖定鋼板與防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)2種內(nèi)固定方法治療61例老年骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折患者，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共61例，其中男25例，女36例，年齡65～86歲，平均72.5歲。所有患者均經(jīng)X線(xiàn)及骨密度檢查為骨質(zhì)疏松患者［骨質(zhì)疏松程度根據(jù)Singh指數(shù)［2］低于4級(jí)(含4級(jí))，為骨質(zhì)疏松］。61例患者入院前已明確診斷，分別采用股骨近端鎖定鋼板(A組)與PFNA(B組)行內(nèi)固定治療。其中，A組30例，男性12例，女性18例，年齡(66.11±6.16)歲;B組31例，男15例，女16例，年齡(65.38±6.28)歲;致傷原因:跌倒傷:32例，交通傷:19例，其他:10例;Evens分型:Ⅰ型:10例，Ⅱ型:12例;Ⅲ:22例;Ⅳ型:18例。兩組患者的年齡、性別、病史、Evens分型、病情等方面比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，兩組具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 股骨近端鎖定鋼板(A組):采用股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療。采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取健側(cè)臥位，從股骨大轉(zhuǎn)子處向下切開(kāi)各層，鈍性剝離股外側(cè)肌，在C型臂載線(xiàn)機(jī)透視下?tīng)恳龔?fù)位。復(fù)位后于股骨近端外側(cè)放置鎖定鋼板，在鎖定套筒的引導(dǎo)下經(jīng)鋼板近端向股骨頸方向打入3枚導(dǎo)針，然后C型臂載線(xiàn)正側(cè)位透視下逐一拔除導(dǎo)針，擰入3枚鎖定螺釘固定股骨頭頸部，于鋼板遠(yuǎn)端擰入3枚以上鎖定螺釘。

PFNA(B組):患肢內(nèi)收10°～20°以便于插入主釘，在大轉(zhuǎn)子尖端近側(cè)做一長(zhǎng)3～5cm縱行切口。以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)中央或稍前外側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，插入導(dǎo)針，正側(cè)位電透下導(dǎo)針位置均應(yīng)位于股骨干髓腔中央［3］。徒手或使用高速電鉆行髓腔開(kāi)口，但切忌向外側(cè)或軸向用力過(guò)大以避免引起骨折移位。徒手或輕輕敲擊插入主釘，通過(guò)瞄準(zhǔn)器打入PFNA螺旋刀片導(dǎo)針，透視下確認(rèn)導(dǎo)針位置。導(dǎo)針長(zhǎng)度應(yīng)達(dá)關(guān)節(jié)軟骨下5mm，前后位位于股骨頸下1/2，側(cè)位位于股骨頸中央。之后輕輕錘擊，打入螺旋刀片，根據(jù)骨折不同類(lèi)型選擇遠(yuǎn)端靜力或動(dòng)力鎖定。

1.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染2～3天，必要時(shí)皮下注射低分子肝素鈣，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第1天開(kāi)始進(jìn)行下肢肌肉等長(zhǎng)收縮及患肢髖、膝、踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)、被動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后每4周復(fù)查X線(xiàn)片，了解骨折恢復(fù)情況。骨折有愈合跡象時(shí)部分負(fù)重，待骨折完全愈合后傷肢完全負(fù)重。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 兩組患者均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間6～30個(gè)月。本次研究中觀(guān)察指標(biāo)主要包括:錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、療效及骨折愈合時(shí)間等。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［4］評(píng)定患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)度及步行功能。其中90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)于不符合χ2條件的數(shù)值，采用Fisher精確檢驗(yàn)法。計(jì)量資料用()表示，采用t檢驗(yàn);以P＜為差異

有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較 見(jiàn)表1。在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量上，PFNA組(B組)均低于股骨近端鎖定鋼板(A組)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組術(shù)中情況比較(±s)

表1 兩組術(shù)中情況比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL)A組31 82±8 212±56 30 100±14 474±150 B組

2.2 兩組術(shù)后情況比較 見(jiàn)表2。術(shù)后兩組在感染、螺釘松動(dòng)、內(nèi)固定物折斷、延遲愈合、再骨折及髖內(nèi)翻等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但股骨近端鎖定鋼板(A組)在術(shù)后并發(fā)癥的總數(shù)上高于PFNA組(B組)(P＞0.05)。

表2 兩組術(shù)后情況比較(例)

2.3 兩組療效比較 見(jiàn)表3。兩組優(yōu)良率分別為83.3%和87.1%，PFNA組(B組)高于股骨近端鎖定鋼板(A組)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 兩組療效比較(例)

3 討論

轉(zhuǎn)子間骨折是老年人群尤其是伴有骨質(zhì)疏松的老年人中常見(jiàn)的骨科疾患之一。由于老年患者自身體質(zhì)條件的限制，保守治療易發(fā)生褥瘡、泌尿系感染、肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，因此，手術(shù)治療是目前治療此類(lèi)創(chuàng)傷的主要手段。然而在內(nèi)固定物的選擇上，目前仍存在一些不同的看法。

股骨近端鎖定加壓鋼板的設(shè)計(jì)理念遵循BO(生物學(xué)內(nèi)固定)原則，該系統(tǒng)結(jié)合了鎖定和加壓2個(gè)原理，其并不是依賴(lài)接骨板與骨骼指間的緊密接觸產(chǎn)生的摩擦力［5］，從而減少了對(duì)骨面的應(yīng)力作用，避免了骨膜被大量剝離及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定后造成的鋼板下骨膜供血不足及靜脈回流障礙，從而避免了鋼板下骨量丟失的發(fā)生。股骨近端鎖定加壓鋼板既可使用鎖定螺釘，也可使用標(biāo)準(zhǔn)螺釘，鋼板近端具有成三角形分布的螺釘孔，可以將螺釘打入股骨頸，具有旋轉(zhuǎn)及抗剪切力的作用，且螺絲釘與鋼板鎖定，形成框架結(jié)構(gòu)［6］，將鋼板置于張力側(cè)，與骨成為一整體，起張力帶作用，且不易產(chǎn)生應(yīng)力集中。術(shù)后可早期功能鍛煉。

PFNA是對(duì)股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)的新改進(jìn)系統(tǒng)，遵循AO研發(fā)精神，既繼承了原 PFN的各種優(yōu)點(diǎn)，且兩者生物力學(xué)特點(diǎn)相同，另一方面在具體設(shè)計(jì)上有所創(chuàng)新 ，令固定更有效、操作更簡(jiǎn)單。相對(duì)于PFN，PFNA采近端防螺旋刀片鎖定技術(shù)取代了傳統(tǒng)的股骨頸內(nèi)打入2枚螺釘?shù)墓潭ㄔO(shè)計(jì)，PFNA中的未鎖定螺旋刀片的設(shè)計(jì)為擊入式，能夠起到對(duì)骨質(zhì)的填壓作用，其刀片為寬大的四邊形和逐漸增加的芯直徑，確夠保最大程度的骨質(zhì)填壓以及理想的錨合力，在骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者也是如此。刀片自動(dòng)鎖定后，不能旋轉(zhuǎn)，與骨質(zhì)緊密錨合，不易松動(dòng)退出，避免了PFN中主釘與加壓螺釘之間的滑動(dòng)，出現(xiàn)防旋螺釘切割、加壓螺釘退出等現(xiàn)象［7，8］。PFNA依靠螺旋刀片一個(gè)部件實(shí)現(xiàn)抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐，其抗切出穩(wěn)定性比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高 ，抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸形能力強(qiáng)。PFNA的螺旋刀片技術(shù)使其對(duì)骨質(zhì)的錨合力得到提高，更適用于骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定性骨折患者，對(duì)于股骨外側(cè)螺旋刀片打入處的骨折也適用 ，更有利于患者的早期負(fù)重。其次PFNA僅需打入1枚螺旋刀片，更加適用于股骨頸細(xì)的患者，且操作簡(jiǎn)單易行。

本組研究中兩種內(nèi)固定物在術(shù)中情況(手術(shù)時(shí)間、出血量)比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這與兩種內(nèi)固定手術(shù)方式有關(guān)，股骨近端鎖定加壓鋼板在手術(shù)中切口較大，且在復(fù)位骨折端及放置鋼板時(shí)需進(jìn)行軟組織的剝離，因此。在手術(shù)時(shí)間及出血量上較PFNA組增加。在術(shù)后盡管各觀(guān)察指標(biāo)比較并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但兩種內(nèi)固定方式仍存在一定的差異。本組研究中股骨近端鎖定加壓鋼板有2例發(fā)生內(nèi)固定物斷裂，而在PFNA組中未發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象。對(duì)上述2例患者隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，均存在術(shù)后負(fù)重時(shí)間過(guò)早現(xiàn)象，且有再次摔傷史。由于當(dāng)X線(xiàn)顯示骨折線(xiàn)模糊，骨折端處于愈合狀態(tài)時(shí)完全負(fù)重均為早期負(fù)重。這是由于內(nèi)固定物并不能加速骨折愈合，僅具有局部固定、促進(jìn)骨折愈合的作用。當(dāng)骨折達(dá)到臨床愈合時(shí)，原始骨痂成為排列不規(guī)則的骨小梁，欠牢固，因而當(dāng)傷肢負(fù)重、內(nèi)固定物由承受張力變?yōu)槌惺軓澢鷳?yīng)力時(shí)極易斷裂。兩組內(nèi)固定均各有1例發(fā)生術(shù)后股骨干骨折。在股骨近端鎖定加壓鋼板組中發(fā)生股骨干骨折患者為鋼板斷裂患者，其股骨干骨折原因仍與其早期負(fù)重加之其自身骨質(zhì)疏松有關(guān)。PFNA采用遠(yuǎn)端較鎖孔與主釘遠(yuǎn)端長(zhǎng)距離設(shè)計(jì)，且遠(yuǎn)端采用了可屈性設(shè)計(jì)，從理論上減少了發(fā)生股骨干骨折的概率。發(fā)生術(shù)后股骨干骨折的原因可能為釘體和骨質(zhì)彈性模量不一，髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端部位應(yīng)力集中造成。股骨近端鎖定加壓鋼板組中在術(shù)后發(fā)生1例髖內(nèi)翻，分析原因主要與股骨近端解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，股骨近端存在130°頸干角及15°前傾角，受力點(diǎn)為股骨頭，因此在骨折處易形成剪切力，不能像PFNA一樣，將剪切力轉(zhuǎn)化為壓力，加之傷者均為骨質(zhì)疏松患者，因此其穩(wěn)定性差，出現(xiàn)髖內(nèi)翻的概率增加。

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