小劑量rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死的臨床觀察

趙惠榮 元小冬 郭 晶 王燕玲

(河北聯(lián)合大學(xué)附屬開灤醫(yī)院 河北唐山 063000)

腦梗死是高發(fā)病率、高病死率、高致殘率的疾病。循證醫(yī)學(xué)證明，目前對(duì)腦梗死最有效的治療方法首選溶栓治療。但對(duì)溶栓時(shí)間窗及溶栓藥的劑量尚有爭議。國際公認(rèn)溶栓治療時(shí)間窗為發(fā)病后3h［1］，另有發(fā)病后 6h 溶栓治療有效的研究［2］。FDA推薦應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)劑量0.9mg/kg，最大劑量 90 mg［1］，國內(nèi)可見 0.7mg/kg［3］或 50mg/例［4］等劑量的報(bào)道。我科采用小劑量rt-PA 40 mg對(duì)發(fā)病6 h內(nèi)急性腦梗死患者進(jìn)行靜脈溶栓治療，并于24h后靜滴纖溶酶預(yù)防再梗死，取得滿意療效，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2008年4月～2009年1月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院并符合入選及排除標(biāo)準(zhǔn)的急性腦梗死患者30例，其中男24例，女6例，平均(57.03±7.00)歲。30例患者按入院順序并結(jié)合其意愿分成兩組，即溶栓組(16例，接受rt-PA 40mg靜脈溶栓治療)和對(duì)照組(14例，未使用rt-PA，其他治療同溶栓組)。入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～70歲;②發(fā)病時(shí)間在6h內(nèi)急性腦梗死;③無昏迷等嚴(yán)重意識(shí)障礙者;④腦CT掃描已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變;⑤患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，動(dòng)靜脈畸形;②心房纖顫，可疑腦栓塞者;③近3個(gè)月內(nèi)有頭顱外傷、腦梗死或心肌梗死;④近期有消化道出血、手術(shù)、創(chuàng)傷等;⑤嚴(yán)重心、腎、肝功能不全;⑥有出血傾向或出血性疾病史;⑦收縮期血壓＞180 mmHg或舒張壓＞110mmHg;⑧正在使用抗凝劑;⑨血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L;⑩血糖濃度＜2.7mmol/L或血糖濃度＞22.2mmol/L;○11妊娠。

1.2 治療方法 溶栓組給予艾通立(rt-PA，20mg/支，德國勃林格醫(yī)藥公司生產(chǎn))40mg靜脈輸入，其中10%靜注＞1min，其余加入生理鹽水250mL，靜滴1h;在rt-PA治療過程中及治療后24h內(nèi)監(jiān)測(cè)意識(shí)水平、生命體征、血壓和神經(jīng)功能缺損評(píng)分;溶栓后24h給予阿司匹林0.1g口服，1次/日。靜滴纖溶酶預(yù)防再梗死，首次100U，次日200U+生理鹽水500mL，連續(xù)7d。對(duì)照組給予阿司匹林口服及纖溶酶靜滴，用法同溶栓組。同時(shí)，兩組患者均給予相同的活血化淤、改善腦細(xì)胞代謝等一般治療藥物。

1.3 療效評(píng)定 兩組在治療前和治療后2、24h、第10d均進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS評(píng)分)，并于治療后第10d進(jìn)行日常生活質(zhì)量(Barthel指數(shù))評(píng)分和復(fù)查頭顱CT?；救?NIHSS減少91% ～100%;明顯改善:NIHSS減少46% ～90%;改善:NIHSS減少18% ～45%;無變化:NIHSS減少17%以內(nèi);惡化:NIHSS增加18%以上;治療有效定義為基本痊愈+明顯改善+改善。Barthel指數(shù)≥95分為基本完全恢復(fù)，＜50分為嚴(yán)重殘疾。

1.4 并發(fā)癥 記錄顱內(nèi)出血、臟器出血、再梗死等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果均以()表示，組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)，組間療效比較應(yīng)用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 30例患者的性別、年齡、既往病史、發(fā)病時(shí)間、入院NIHSS評(píng)分、入院血壓，兩組間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 溶栓組和對(duì)照組的一般資料比較

2.2 溶栓組與對(duì)照組治療前后療效比較 溶栓組在治療后2、24h、10d NIHSS評(píng)分呈明顯下降趨勢(shì)，與溶栓前NIHSS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)照組在治療后2h、24h、10d NIHSS評(píng)分呈逐漸下降趨勢(shì)，與治療前比較，治療后2、24h NIHSS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，治療后10d NIHSS評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，溶栓組與對(duì)照組NIHSS評(píng)分在治療后不同時(shí)間點(diǎn)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。見表2。溶栓組在治療后10d的總有效率高于對(duì)照組(75%、50%，P＜0.05)。溶栓組在治療后10d Barthel指數(shù)優(yōu)于對(duì)照組(BI≥95分各為8例、2例，P＜0.05)。

表2 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS評(píng)分情況(±s)

表2 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS評(píng)分情況(±s)

10d 9.64±3.30 7.29±2.72 2.139 0.041時(shí)間 溶栓組(n=16) 對(duì)照組(n=14)9.75±3.67 9.93±4.10 0.126 0.901治療后2h 6.81±4.09 9.86±3.96 2.066 0.048治療后24h 6.75±4.14 9.64±3.30 2.096 0.045治療后t P治療前

2.3 不良反應(yīng)及并發(fā)癥 溶栓組出現(xiàn)少量牙齦出血1例，兩組均無顱內(nèi)出血、再梗死及死亡病例。

3 討論

急性腦梗死的溶栓治療能使閉塞血管再通，迅速恢復(fù)血流，搶救缺血半暗帶，縮小腦梗死體積。目前，國際公認(rèn)溶栓治療時(shí)間窗為3h［1］，且時(shí)間越短，效果越明顯。但3h時(shí)間窗在臨床應(yīng)用中受到極大的限制，有薈萃分析［5］6h內(nèi)血管再通也可挽救缺血半暗帶，這一理論支持讓更多的患者納入早期靜脈溶栓治療范圍。故本組患者溶栓時(shí)間窗也定在發(fā)病6h內(nèi)。

溶栓后通常依據(jù)患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分，間接反映缺血組織的血流恢復(fù)情況，以評(píng)價(jià)溶栓治療的有效性。發(fā)病6h內(nèi)小劑量rt-PA靜脈溶栓治療療效優(yōu)于常規(guī)藥物治療，且即刻療效明顯，未增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)安全有效。rt-PA是選擇性纖維蛋白溶解劑，具有更強(qiáng)的纖溶活性和更短的半衰期，局部溶栓而無抗原性，到目前為止，只有rt-PA被美國FDA批準(zhǔn)用于急性腦梗死的溶栓治療［6］。但溶栓藥劑量尚有爭議。目前北美和歐洲國家多采用rt-PA 0.9mg/kg的溶栓劑量。日本的JATCⅡ試驗(yàn)嘗試將rt-PA溶栓劑量減少到0.6mg/kg［7］。國內(nèi)研究以rt-PA 0.9mg/kg和0.7mg/kg進(jìn)行溶栓治療，結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［3］。另有研究以rt-PA 50mg/例劑量進(jìn)行溶栓治療，結(jié)果證實(shí)相對(duì)安全有效［4］。本研究采用了小劑量rt-PA 40mg/例溶栓治療，所用劑量偏低，但研究中大多患者治療效果明顯，且無顱內(nèi)出血發(fā)生，提示小劑量rt-PA不僅安全而且有效。

預(yù)防再梗死目前報(bào)道多采用低分子肝素抗凝治療，但療效尚不明確。也有采用rt-PA靜脈溶栓后2h內(nèi)追加巴曲酶抑制再閉塞的報(bào)道［8］。我科采用溶栓后24h給予注射用纖溶酶連續(xù)靜點(diǎn)預(yù)防再梗死，療效滿意，無再閉塞患者出現(xiàn)。因其阻斷血栓再形成的機(jī)制，直接降低血液中的纖維蛋白原濃度，并使纖維蛋白多聚體降解為纖維蛋白單體，溶解血栓。但對(duì)于纖溶酶的療效及24h內(nèi)再梗死的防治還待進(jìn)一步研究。

［1］Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke.The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group［J］.N Engl J Med，1995，333(24):1581

［2］沈光莉，賀茂林.急性缺血性腦卒中溶栓治療臨床新進(jìn)展［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2006，12(1):23

［3］王雪里紅，曾 紅，樊 琨，等.重組組織型纖溶酶原激活劑早期靜脈溶栓對(duì)急性腦梗死的療效［J］.中華神經(jīng)科雜志，2006，39(10):678

［4］王克英，王雪里紅，左 鷹，等.急性腦梗死早期靜脈溶栓治療的臨床研究［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2004，24(10):734

［5］Rha JH，Saver JL.The impact of recanalization on ischemic stroke outcome:a meta-analysis［J］.Stroke，2007，38(3):967

［6］Nakashima T，Minematsu K.Prospects of thrombolytic therapy for acute ischemic stroke［J］.Brain Nerve，2009，61(9):1003

［7］Mori E，Minematsu K，Nakaqawara J，et al.Effects of 0.6 mg/kg intravenous alteplase on vascular and clinical outcomes in middle cerebral artery occlusion:Japan Alteplase Clinical TrialⅡ(J-ACT Ⅱ)［J］.Stroke，2010，41(3):461

［8］楊新忠，曾憲珠，張 靜，等.rt-PA靜脈溶栓后追加巴曲酶治療急性腦梗死的療效觀察［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2007，24(3):354