糖尿病足的研究進展

臧莎莎 李 玲 宋光耀

(河北醫(yī)科大學研究生學院，①河北省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 河北石家莊 050051)

近年來糖尿病患病率顯著增長，糖尿病足(Diabetes foot，DF)是其最常見的慢性并發(fā)癥之一。DF好發(fā)于年齡≥60歲的男性患者［1］。據(jù)統(tǒng)計約15%糖尿病患者會發(fā)展為足潰瘍［2］，其嚴重后果便是截肢。據(jù)估計世界范圍內(nèi)每年需要截肢的糖尿病患者超過了一百萬，這就意味著平均每30秒世界上就有1例截肢手術發(fā)生［3］。1999年世界衛(wèi)生組織對DF的定義為糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導致下肢感染潰瘍的形成和/或深部組織的破壞。本文就DF的分級、發(fā)病機制及評估、管理、治療等方面作一總結(jié)。

1 DF分級

目前國內(nèi)國外存在很多關于DF的分級系統(tǒng)。Wagner分級由Meggitt提出(見表1)，已在世界范圍內(nèi)廣泛應用，其分級基礎是解剖學，可反映潰瘍和壞疽的嚴重程度［4］，但不能反映DF的病因?qū)W，沒有說明預后。

表1 Wagner分級

Texas分級由美國德克薩斯大學Lavery等提出，該分級適用于科研，在判斷預后方面優(yōu)于Wagner分級系統(tǒng)。Texas分級根據(jù)潰瘍由淺入深的程度分為1～4級，按潰瘍原因分期為A到D期(見表2)。但它忽視了對DF高危人群的預防，未考慮潰瘍面積、周圍神經(jīng)病變等因素。

表2 Texas分級法

亞洲2型糖尿病患者發(fā)病年齡輕，體重指數(shù)偏低，即使體重指數(shù)輕度升高也會出現(xiàn)胰島β細胞功能損害，這表明亞洲人群同歐美人群存在遺傳學差異?；诖巳毡旧駪舸髮WHiroto Terashi等［5］提出比較適用于亞洲人群的Kobe分級法(見表3)，能夠更加簡便地評估足部創(chuàng)面，指導臨床系統(tǒng)化治療。其它的一些分級系統(tǒng)還有SAD分級、PEDIS分級、Strauss分級等。

表3 Kobe分級及主要治療措施

2 DF的發(fā)病機制

DF的病因包括神經(jīng)病變、外周血管病變、外傷、感染、年齡增長等，其中以神經(jīng)病變最為重要。研究表明存在神經(jīng)病變的患者發(fā)生足潰瘍的風險比未發(fā)生神經(jīng)病變的患者高7倍左右。糖尿病神經(jīng)病變包括運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)及自主神經(jīng)病變。運動神經(jīng)病變表現(xiàn)為患者足部小肌肉萎縮、趾骨畸形、鷹爪趾、高壓足、局部壓力增高等，最終可導致潰瘍形成［6］。自主神經(jīng)病變患者雙足汗腺會發(fā)生去神經(jīng)化從而不能正常發(fā)汗，使皮膚干裂萎縮，且汗液中存在很多表皮生長因子，汗液的減少使得皮膚潰瘍不易愈合［7］;雙足小汗腺管的角蛋白細胞增殖減少，使得表皮細胞再生減少，也不利于潰瘍愈合。感覺神經(jīng)異常，如溫度覺、痛覺下降甚至缺失，使患者肢體末梢的保護性感覺減弱，造成雙足對外傷的感知能力下降甚至喪失，這樣患者常常不能及時察覺足部的損傷。

糖尿病患者往往伴有動脈粥樣硬化，雙下肢動脈完全或部分閉塞，使病變傷口因缺血難以愈合。這就意味著控制相關血管風險因素如高血壓、脂代謝紊亂對預防DF的發(fā)生極其關鍵［8］。此外，鞋襪穿著不合適、血糖控制不佳、吸煙等都是DF的誘發(fā)因素，臨床上我們應積極控制這些高危因素［9］。

3 DF的評估

對糖尿病患者雙足進行全方面評估，利于及早確認患者的雙足是否處于風險階段，以便及時采取預防和治療措施。足潰瘍發(fā)生的危險因素包括足部潰瘍史、下肢截肢史、糖尿病史超過10年、血糖控制不佳、發(fā)生視網(wǎng)膜或腎臟損傷等。對DF的評估應涉及神經(jīng)系統(tǒng)、外觀結(jié)構(gòu)、血管、感染方面的全方位的評價，至少每年進行一次［9］。神經(jīng)系統(tǒng)方面，注意患者雙足是否有燒灼感、針刺麻木感、下肢夜間靜息痛等，雙足的痛覺、溫度覺、壓力覺、振動覺是否存在異常。神經(jīng)系統(tǒng)的檢查包括對患者雙足壓力覺及振動覺的檢測，10g尼龍絲試驗是檢測患者壓力覺的一種簡單易行的方法［10］，如患者感覺不到觸壓感，說明存在外周神經(jīng)系統(tǒng)病變。128Hz音叉振動覺試驗是檢測患者振動覺最常用的試驗方法。外觀結(jié)構(gòu)的評估包括觀察患者足部皮膚的顏色、溫度、出汗情況，是否存在破損、胼胝、拇囊炎、錘狀指及扁平足等。

血管方面的檢測包括觀察患者是否存在間歇性跛行癥狀，足部皮膚是否存在營養(yǎng)狀況的改變，而后者往往最先發(fā)現(xiàn)。此外，應常規(guī)觸診足背動脈的搏動(包括脛后動脈和足背動脈)。踝肱指數(shù)(Ankle brachial index，ABI)是篩查外周血管病變的主要方法，大量研究表明ABI與足潰瘍風險密切相關，敏感度、特異性均＞90%。ABI正常值目前統(tǒng)一為1.0～1.4。國際DF工作組推薦將ABI＜0.9作為診斷周圍血管病變(PAD)的標準。ABI≥1.3且踝動脈收縮壓與肱動脈收縮壓的差值＞75mmHg提示下肢動脈存在鈣化，此時建議測量趾肱指數(shù)(toe brachial index，TBI)，TBI很少被動脈鈣化影響，因此近些年來在臨床應用較多［9］。此外還可行多普勒動脈超聲檢查。

臨床上DF合并感染的類型通常包括蜂窩織炎、肌炎、膿腫、壞死性筋膜炎、細菌性關節(jié)炎、肌腱炎和骨髓炎等。主要臨床特征有足部紅腫、疼痛及惡臭膿性分泌物的滲出。全身感染征象如體溫升高，白細胞計數(shù)增加臨床上少見，一旦出現(xiàn)表明感染比較嚴重。引起DF感染主要的病原體是需氧革蘭陽性球菌如金黃色葡萄球菌、β溶血性鏈球菌及凝固酶陰性葡萄球菌等［9］。

4 DF的管理

在對DF評估的基礎之上，英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標準署(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)制定了DF的風險分層［9］。如患者足部感覺正常，可觸及足背動脈搏動，表明患者的雙足處于輕度風險時期，建議每年復查1次;若患者發(fā)生外周神經(jīng)病變或觸摸不到足背動脈搏動，提示雙足處于中度風險時期，建議3～6個月復查1次;高風險雙足存在外周神經(jīng)病變或足背動脈搏動消失，同時伴足畸形或皮膚營養(yǎng)狀況改變或潰瘍病史，建議1～3個月復查1次;一旦足潰瘍形成，建議積極主動的多學科護理。此外，應對患者進行足部護理相關內(nèi)容的教育及培養(yǎng)患者及早就醫(yī)的意識，采取多學科合作管理DF及其相關并發(fā)癥。

5 DF的治療

缺血性足部潰瘍，首先要求患者戒煙戒酒。煙酒會加重組織缺血缺氧，使膠原蛋白合成減少，不利于傷口愈合。治療糖尿病相關疾病如脂代謝紊亂及高血壓等;存在動脈粥樣硬化應常規(guī)應用抗血小板聚集藥物，改善血供［11，12］。對于重癥下肢缺血患者可行經(jīng)皮血管成形術，可在血管狹窄部位植入支架或球囊擴張，以改善血供［13］。

感染性足部潰瘍，最基本的治療措施就是外科清創(chuàng)，保證創(chuàng)面充分引流及創(chuàng)面清潔。同時合并下肢缺血的患者可行血運重建。關于抗生素的應用目前尚缺乏大規(guī)模臨床試驗數(shù)據(jù)的指導?？股氐倪x擇主要根據(jù)個人臨床經(jīng)驗、患者臨床特征、創(chuàng)面組織的細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果。對于輕微的感染性足部潰瘍，局部應用抗生素通常是有效的，但要確保感染部位的抗生素濃度達到治療有效的藥物濃度;較嚴重的感染通常進行腸外給藥，如懷疑存在厭氧菌感染可考慮加入甲硝唑。應用抗生素的目的是為了治療感染而不是治愈傷口，長期應用抗生素對上皮細胞存在抑制作用，而且會出現(xiàn)敏感菌耐藥現(xiàn)象，因此應在適當時機停用抗生素。此外，要注意減輕傷口表面壓力，正確選用敷料，注意足部的日常護理等。

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