膠體預(yù)擴(kuò)容聯(lián)合不同血管活性藥物對(duì)剖宮產(chǎn)母嬰的影響

曹 奕，王 瑚，華曉君

(中國人民解放軍第92醫(yī)院麻醉科，福建南平 353000)

剖宮產(chǎn)術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉后常引起產(chǎn)婦低血壓，導(dǎo)致惡心、嘔吐、心悸胸悶等不適，處理不當(dāng)有可能加重甚至引起嚴(yán)重并發(fā)癥［1－2］。晶體液大量補(bǔ)充可增加肺水腫危險(xiǎn)，膠體液預(yù)擴(kuò)容可增加循環(huán)血容量和心輸出量，維持腰硬聯(lián)合麻醉后產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定［3－4］。本研究在膠體液預(yù)擴(kuò)容的基礎(chǔ)上聯(lián)合小劑量麻黃堿或去氧腎上腺素，觀察腰硬聯(lián)合麻醉后產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性及血管活性藥對(duì)新生兒影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月至2013年6月我院擬擇期于腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦為研究對(duì)象，年齡20～32歲，術(shù)前ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。妊娠糖尿病、高血壓，先兆子癇，胎兒畸形，或者合并心、肺、肝、腎等臟器功能不全的產(chǎn)婦除外。本次研究共納入75例產(chǎn)婦，隨機(jī)分為膠體組、麻黃堿組和去氧腎上腺素組(苯腎組)，每組25例。

1.2 研究方法 所有產(chǎn)婦術(shù)前禁食8 h，入室后15°左傾仰臥位，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、吸氧。所有產(chǎn)婦均在麻醉前30 min膠體預(yù)擴(kuò)容，靜脈輸注130/0.46%羥乙基淀粉15 mL·kg－1·h－1。預(yù)擴(kuò)容后產(chǎn)婦左側(cè)臥位，于L2～3間隙行腰硬聯(lián)合穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因1.5 mL，然后恢復(fù)左傾仰臥位并調(diào)節(jié)阻滯平面。麻黃堿組和苯腎組分別以微泵輸注等效劑量的麻黃堿(8 mg·min－1)和去氧腎上腺素(100 μg·min－1)，持續(xù)1 min。麻醉期間補(bǔ)液三組產(chǎn)婦均使用復(fù)方氯化鈉 10 mL·kg－1·h－1)，若 MAP 下降超過基礎(chǔ)值20%，給予麻黃堿干預(yù)，HR低于50次/min給予阿托品。

1.3 觀察指標(biāo) 比較三組產(chǎn)婦麻醉前(T1)、擴(kuò)容后(T2)、麻醉2 min(T3)、切皮(T4)以及手術(shù)結(jié)束(T5)時(shí)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)變化，記錄各組產(chǎn)婦惡心嘔吐、低血壓發(fā)生率，臍帶血?dú)夥治?pH、乳酸)結(jié)果以及新生兒出生后1 min Apgar評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)分析，多組件比較采用F方差齊性分析，低血壓、惡心嘔吐等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 三組產(chǎn)婦平均年齡、體重、身高、麻醉平面及麻醉至胎兒娩出時(shí)間比較無顯著差異(P＞0.05，表1)。

2.2 MAP、HR穩(wěn)定性 (1)MAP變化:三組產(chǎn)婦T2時(shí)點(diǎn)上升，T3時(shí)點(diǎn)均有不同程度降低，其中膠體組降幅最大 (P＜0.05)。T4～T5時(shí)點(diǎn)三組產(chǎn)婦MAP變化不顯著;(2)HR變化:膠體組、苯腎組T1～T5時(shí)點(diǎn)較平穩(wěn)，麻黃堿組T3時(shí)點(diǎn)較T1時(shí)點(diǎn)顯著升高(P＜0.05)，隨后逐漸降低。見表2。

表1 三組產(chǎn)婦一般情況及術(shù)中情況比較(±s)

表1 三組產(chǎn)婦一般情況及術(shù)中情況比較(±s)

組別 平均年齡/歲 體重/kg 身高/cm 最高阻滯平面平均 范圍 麻醉至胎兒娩出時(shí)間/min 27.1 ±3.2 70.4 ±6.6 158 ±6 T6 T4 ～T7 19.7 ±2.5麻黃堿組 26.3 ±4.5 71.5 ±7.2 157 ±8 T5 T4 ～T6 20.6 ±3.0苯腎組膠體組26.8 ±4.2 69.7 ±6.9 160 ±7 T6 T4 ～T7 20.3 ±2.8

表2 三組產(chǎn)婦麻醉期間MAP、HR變化比較(±s)

表2 三組產(chǎn)婦麻醉期間MAP、HR變化比較(±s)

注:組內(nèi)與 T1 時(shí)點(diǎn)比較，*P ＜0.05。

指標(biāo) 組別T1 T2 T3 T4 T5 MAP 膠體組 91.1±12.0 93.2±11.2 87.8±10.9*±11.6 92.1 ±11.2 91.2 ±11.5麻黃堿組 94.2 ±10.4 95.1 ±11.0 92.1 ±11.6 90.1 ±12.2 91.5 ±11.3苯腎組 95.4 ±11.2 98.0 ±10.5 93.4 ±12.0 90.7 ±11.5 89.5 ±12.3 HR 膠體組 87.5 ±12.4 85.6 ±14.2 89.4 ±14.2 89.5 ±12.7 90.8 ±11.2麻黃堿組 87.2 ±11.6 85.4 ±10.8 98.1 ±10.2* 92.9 ±12.5 89.2 ±12.6苯腎組 86.0 ±11.2 88.2 ±9.8 86.2 ±12.4 88.9 ±12.4 86.7

表3 低血壓、惡心嘔吐發(fā)生率 、Apgar評(píng)分、臍動(dòng)脈血pH和乳酸值組間比較分析(±s)

表3 低血壓、惡心嘔吐發(fā)生率 、Apgar評(píng)分、臍動(dòng)脈血pH和乳酸值組間比較分析(±s)

注:與膠體組比較，*P ＜0.05;與麻黃堿組比較，#P ＜0.05。

評(píng)分膠體組 11(44.0%) 9(36.0%)組別 低血壓/例(%) 惡心嘔吐/例(%) pH 乳酸值 1min Apgar 8.7 ±0.5 7.30 ±0.04 2.37 ±0.46 8.6 ±0.5麻黃堿組 2(8.0%)* 4(16.0%)* 7.24 ±0.06* 2.94 ±0.90* 8.7 ±0.4苯腎組 2(8.0%)* 3(12.0%)* 7.35 ±0.02*# 1.87 ±0.27*#

2.3 麻醉期間低血壓和惡心嘔吐發(fā)生率、Apgar評(píng)分、臍動(dòng)脈血pH和乳酸測(cè)定 麻黃堿組、苯腎組產(chǎn)婦低血壓、嘔吐發(fā)生率低于膠體組(P＜0.05)。臍動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H值麻黃堿組最低，苯腎組最高，乳酸水平麻黃堿組最高，苯腎組最低，組間差異明顯(P＜0.05)。三組新生兒1 min Apgar評(píng)分無顯著差異。見表3。

3 討論

腰硬聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)術(shù)低血壓是最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重低血壓可對(duì)產(chǎn)婦和新生兒造成極為不利的影響。目前多數(shù)研究建議膠體液保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，晶體液多用于維持量。大量輸入晶體液會(huì)加重容量負(fù)荷，誘發(fā)肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥［5］。

本研究比較單純膠體預(yù)擴(kuò)容、膠體預(yù)擴(kuò)容聯(lián)合麻黃堿與膠體擴(kuò)容聯(lián)合去氧腎上腺素三種方法對(duì)MAP和HR的影響，結(jié)果提示單純膠體預(yù)擴(kuò)容在一定程度上可避免麻醉后MAP下降過快，但仍不能改變部分產(chǎn)婦在麻醉后早期血壓明顯下降。而膠體預(yù)擴(kuò)容聯(lián)合血管活性藥物可避免腰硬聯(lián)合麻醉期間的血壓下降。麻黃堿組產(chǎn)婦麻醉后早期心率顯著增快，這與麻黃堿的藥理作用有關(guān)。本研究中麻黃堿組劑量較小，麻醉期間未出現(xiàn)心動(dòng)過速等現(xiàn)象。

有研究發(fā)現(xiàn)麻黃堿可增加胎兒代謝率，引起pH下降，甚至酸中毒，可能與麻黃堿容易通過胎盤并激活β受體有關(guān)。去氧腎上腺素的升壓作用強(qiáng)，是麻黃堿的80倍［6］，起效時(shí)間較麻黃堿短［7］，可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。本研究比較三組產(chǎn)婦麻醉期間低血壓、惡心發(fā)生率，新生兒Apgar評(píng)分以及動(dòng)脈血?dú)夥治觯Y(jié)果提示麻黃堿組、苯腎組產(chǎn)婦低血壓、嘔吐發(fā)生率低于膠體組。臍動(dòng)脈血麻黃堿組pH值最低，乳酸水平最高，苯腎組乳酸水平較低，與其他學(xué)者研究相符［8－10］。

綜上所述，膠體液預(yù)擴(kuò)容聯(lián)合麻黃堿、去氧腎上腺素可減少剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉期間低血壓、惡心嘔吐的發(fā)生率，但麻黃堿會(huì)引起新生兒臍動(dòng)脈血pH降低、乳酸值升高。對(duì)心率不慢的產(chǎn)婦，推薦使用去氧腎上腺素維持血壓穩(wěn)定。

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