兒童支原體肺炎臨床特征與病情預測對指導激素使用的價值

周家仍

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院兒科，海南?？?570311)

支原體肺炎主要通過呼吸道傳播，一般為小流行或散發(fā)，全年均可發(fā)病，多見于夏、秋季，多發(fā)于學齡前及學齡期兒童［1］。近年來肺炎支原體已經(jīng)成為兒童急性呼吸道感染的主要病原，難治或重癥病例增多。本文回顧性分析我院2008年3月—2010年3月間收治的兒童支原體肺炎臨床特征與激素使用關(guān)聯(lián)性，結(jié)果現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院收治的支原體肺炎患兒65例，其中男38例，女27例，起病至就診時間3～8d，平均(5.3±0.8)d;年齡3個月 ～14 歲，平均(6.3 ±2.1)歲，其中3 個月～3歲21例，3～14歲39例。所有患兒按照第7版《諸福棠實用兒科學》診斷標準診斷為支原體肺炎［2］。根據(jù)相同標準收集同時期本市醫(yī)院80例患兒病例資料作為外部驗證數(shù)據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 實驗室檢查 全部患兒行胸片檢查、血常規(guī)檢查，檢測C-反應蛋白(CRP)、紅細胞沉降率(ESR)，并記錄呼吸道癥狀與體征、患兒體溫、肺外損害。

1.2.2 治療 所有患兒均給予退熱、平喘、止咳化痰、霧化吸入等對癥治療，靜脈滴注阿奇霉素 10 mg·kg－1·d－1，每天1次，連用7 d，頭孢類抗生素酌情聯(lián)用，其他癥狀對癥治療，如治療效果差，無改善于第7 d使用甲潑尼松龍2 mg·kg－1·d－1，靜滴5日，如病情進展迅速可提早使用激素。其中病情惡化進展使用激素19例，未使用激素41例。

1.3 兒童支原體肺炎病情進展性發(fā)展預測模型的建立 使用多因素Logistic回歸分析建立模型。預測模型納入因素包括呼吸困難、胸痛、ESR升高、CRP升高、大片狀陰影、淋巴結(jié)腫大、胸腔積液。根據(jù)危險評分系統(tǒng)預測的概率，按照0～30%、31% ～70%和71% ～100%將支原體肺炎患兒分為低危進展組、中危進展組和高危進展組。

1.4 兒童支原體肺炎病情進展性發(fā)展預測模型的外部驗證根據(jù)危險評分系統(tǒng)計算80例患兒的分值以及低危進展組、中危進展組和高危進展組進展發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學處理 全部數(shù)據(jù)均應用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件進行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗。Logistic回歸分析估計回歸方程系數(shù)，變量納入模型方法采用Stepwise法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兒童支原體肺炎進展組臨床特點 進展組患兒喘息、呼吸困難、胸痛、ESR升高、CRP升高、大片狀陰影、淋巴結(jié)腫大、胸腔積液的比例明顯高于非進展組，差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05;兩組在年齡、性別、發(fā)熱、咳嗽、嘔吐腹瀉、肺部啰音、WBC升高、斑片狀陰影、肺紋理增粗、肺門影增濃的比例差異不大，無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，見表1。

表1 兒童支原體肺炎臨床表現(xiàn)

2.2 兒童支原體肺炎病情進展性危險因素 根據(jù)Logistic β回歸系數(shù)，對危險因素進行賦分，呼吸困難為5分，ESR升高為10分，CRP升高為12分，大片狀陰影為10分，肺門淋巴結(jié)腫大為6分，胸腔積液為6分。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析預測模型的建立以及危險評分系統(tǒng)

2.3 兒童支原體肺炎病情進展危險程度預測 根據(jù)危險因素的賦分和患兒臨床特征計算總分，三組患兒病情進展性發(fā)展發(fā)生率分別為76.9%、15.4%、7.7%。外部驗證數(shù)據(jù)中，患兒病情進展性發(fā)展發(fā)生率分別為77.5%、15.0%、7.5%，與本文數(shù)據(jù)中發(fā)生率相近。見表3。

表3 各組病情進展性發(fā)展發(fā)生率

3 討論

支原體肺炎是常見于兒童的呼吸系統(tǒng)感染，癥狀重，病程長，易反復，而且發(fā)病率日益增加［3］。肺炎支原體是小兒肺炎的重要病原，尤其是在反復感染的患兒中，其造成人類感染的原核細胞接近于黏液病毒的大小，容易通過膜濾器，避過防止細菌污染的屏障，黏附于宿主呼吸道上皮細胞表面，進入細胞間隙，破壞支氣管和細支氣管的黏膜層，造成微絨毛運動停滯，上皮細胞腫脹、壞死、脫落，漿細胞、淋巴細胞浸潤，在炎癥細胞浸潤下肺泡壁也會出現(xiàn)增厚［4－5］。它主要的傳播途徑是經(jīng)呼吸道飛沫傳播，潛伏期內(nèi)至癥狀緩解后數(shù)周的患者均有傳染性。學齡前兒童和學齡兒童是支原體肺炎的多發(fā)年齡段，本研究3～14歲支原體肺炎患兒占總患兒人數(shù)的65%，該年齡段兒童集體學習活動時間多，容易發(fā)生交叉感染。近年來研究認為支原體感染與細胞免疫、體液免疫有關(guān)，存在機體免疫調(diào)節(jié)、免疫反應、免疫抑制、免疫逃逸、免疫蓄積等［6］。激素能夠發(fā)揮抑制免疫反應的作用，應用小劑量激素輔助治療支原體肺炎可以調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)，阻斷細胞因子和炎癥介質(zhì)的釋放。激素還可以抑制INF-γ的產(chǎn)生和Th2細胞的活化，減輕炎癥部位血管擴張，減少淋巴細胞增殖，并減少巨噬細胞活化以及白細胞浸潤［7－9］，故激素不能隨意使用，針對患兒臨床癥狀是否使用激素治療成為臨床治療的難點。

發(fā)熱、咳嗽、肺部啰音是兒童支原體肺炎的常見癥狀，本文進展組患兒喘息、呼吸困難、胸痛的比例明顯高于非進展組，說明出現(xiàn)這些癥狀的患兒應用常規(guī)治療效果欠佳，病情較難得到控制［10－12］。本組血液化驗結(jié)果顯示進展組患兒ESR升高、CRP升高的明顯高于非進展組。ESR和CRP水平在多數(shù)炎癥疾病活動期會發(fā)生升高，特別在發(fā)生損傷和炎癥反應時。研究顯示支原體肺炎重癥患兒的ESR和CRP水平明顯高于輕癥患兒，說明病情嚴重的患兒炎癥反應強烈。支原體肺炎胸片表現(xiàn)主要有斑片狀陰影、大片狀陰影、肺門影增濃以及肺紋理增粗。文獻研究顯示，表現(xiàn)為大片狀陰影的支原體肺炎患兒血清 CRP水平較高［13－14］。本組進展組患兒大片狀陰影、淋巴結(jié)腫大、胸腔積液的比例明顯高于非進展組，可見病情較重患兒易伴有并發(fā)癥，胸片以大片狀陰影為表現(xiàn)的患兒肺部炎癥反應較為激烈。本研究認為預測危險因素是預測模型的基礎(chǔ)，多因素分析結(jié)果表明呼吸困難、ESR、CRP明顯升高，胸片表現(xiàn)為大片狀陰影、胸腔積液、淋巴結(jié)腫大是支原體肺炎患兒病情進展性發(fā)展的獨立危險因素。通過Logistic β回歸系數(shù)對這些因素進行賦分并計算，把患兒分為高危進展組、中危進展組、低危進展組，三組患兒病情進展性發(fā)展發(fā)生率分別為76.9%、15.4%、7.7%。對于低危進展組的患者，進行常規(guī)治療和對癥治療，可避免使用激素，反之對于高危進展組的患者，應通過積極的激素治療干預，以便有效抑制過強的炎癥反應，盡早控制病情，可以縮短住院時間，減少并發(fā)癥發(fā)生，但這些干預是否能真正改善患者的預后，仍需進一步前瞻性研究明確。本預測模型外部驗證C統(tǒng)計值為0.863(95%可信區(qū)間為0.811～0.957)，模型區(qū)分能力優(yōu)，擬合優(yōu)度檢驗P＞0.05，說明模型校準能力好，可以據(jù)此建立預測模型，應用于臨床對兒童支原體肺炎患者是否使用激素的預測。本研究中，預測模型成功將外部驗證數(shù)據(jù)劃分為低危、中危和高危進展組，這三組患者進展性發(fā)生率分別為11.0%、48.1%和85.1%。故可通過該方法早期、簡單、準確地預測兒病支原體肺炎是否使用激素。但是本樣本研究例數(shù)較少，未提高預測模型的普遍適用性，應增加大樣本量進行更深入的研究。

綜上所述，兒童支原體肺炎的臨床特征有助于指導激素治療的應用。對具備條件的患兒早期應用小劑量激素治療可以抑制支原體感染引起的免疫反應，緩解癥狀，避免病情加重，可取得較滿意的療效。

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