快速康復(fù)外科理念聯(lián)合中醫(yī)護(hù)理在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的運(yùn)用

陳小貞 蔡 敏 邱麗琴 林 峰

快速康復(fù)外科理念(fast track surgery，F(xiàn)TS)是指為了加速圍手術(shù)期患者術(shù)后康復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、降低病死率及縮短住院時(shí)間而采取的一系列綜合優(yōu)化措施［1］，目前在結(jié)、直腸手術(shù)中應(yīng)用較為成功［2］。本研究對(duì)在我院接受經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的患者應(yīng)用FTS 圍術(shù)期護(hù)理聯(lián)合中醫(yī)護(hù)理干預(yù)，并與傳統(tǒng)的護(hù)理方法進(jìn)行比較，觀察和評(píng)價(jià)FTS 理念聯(lián)合中醫(yī)護(hù)理措施在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 材料與方法

1.1 材料 選擇2012 年1 月～2013 年12 月收治的腎結(jié)石患者130 例行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，按根據(jù)患者入院時(shí)間先后順序，采用區(qū)組隨機(jī)化方法將患者以4 人為一區(qū)組，每一區(qū)組內(nèi)對(duì)象再隨機(jī)分配到對(duì)照組(G1)和試驗(yàn)組(G2)。按照“隨機(jī)數(shù)字表”法隨機(jī)分成對(duì)照組64 例和試驗(yàn)組66 例。其中男性82 例，女性48 例，左腎結(jié)石52 例，右腎結(jié)石60 例，雙腎結(jié)石18 例，年齡18～70 歲。兩組病例均經(jīng)過X 線平片、靜脈腎盂造影、超聲檢查，排除有嚴(yán)重重要器官功能障礙、糖尿病、肝硬化、心血管、肺部等并發(fā)癥者，有認(rèn)知、溝通障礙或不愿配合者。兩組年齡、性別、身高、體重指數(shù)、病程等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 試驗(yàn)組應(yīng)用FTS 理念及中醫(yī)護(hù)理措施進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理，對(duì)照組組采用傳統(tǒng)護(hù)理方法，具體護(hù)理措施見表1。

表1 兩組護(hù)理措施比較

續(xù)表1

1.3 觀察指標(biāo)及出院標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo):比較兩組患者術(shù)后離床時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、首次腸道排氣時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況等指標(biāo)的差異。出院標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后3～5天后復(fù)查泌尿系平片。如結(jié)石取凈，拔除腎造瘺管;如有殘石，可行二次手術(shù)或體外沖擊波碎石術(shù)治療。所有患者雙J管術(shù)后1 月順利拔除。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 for windows 統(tǒng)計(jì)軟件，經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)后，記數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。組間采用獨(dú)立變量檢驗(yàn)，組內(nèi)前后采用配對(duì)檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較 見表2。經(jīng)t 檢驗(yàn)試驗(yàn)組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 見表3。

表2 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較()

表2 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較()

注:a 與對(duì)照組比較，P ＜0.05。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例(%)］

3.討論

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見病、多發(fā)病之一，一般男性多發(fā)，可見于任何年齡。近年來，隨著人們物質(zhì)水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變，尿路結(jié)石的發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)腎結(jié)石的發(fā)病率已高達(dá)5%［3］。在治療方面，由于微創(chuàng)技術(shù)創(chuàng)傷小、操作相對(duì)簡(jiǎn)便、安全，在泌尿外科中得到了廣泛的應(yīng)用，而經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)也逐漸成為腎結(jié)石及上尿路結(jié)石的一種主要治療方法。在有效治療的同時(shí)，護(hù)理干預(yù)是提高和保證療效必不可少的措施。為了能夠減輕患者負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)，快速康復(fù)理念應(yīng)運(yùn)而生，并得到進(jìn)一步推廣和研究;加之中醫(yī)護(hù)理歷史悠久、經(jīng)濟(jì)實(shí)用，有著其獨(dú)特的自身優(yōu)勢(shì)。因此，全面理解FTS 理念的內(nèi)涵并在其指導(dǎo)下配合中醫(yī)護(hù)理干預(yù)，將其應(yīng)用于泌尿外科患者圍術(shù)期護(hù)理中有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。

3.1 術(shù)前健康教育及心理干預(yù) 術(shù)前向患者及家屬介紹腎結(jié)石的形成原因、發(fā)病機(jī)制及目前治療的手段，讓其對(duì)疾病有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)，并介紹施行手術(shù)的必要性及風(fēng)險(xiǎn)性，了解手術(shù)的操作過程，消除患者的恐懼、焦慮不安情緒。主動(dòng)告知患者術(shù)后康復(fù)各階段可能發(fā)生的情況及解決辦法。根據(jù)患者病情，合理指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前鍛煉。對(duì)于術(shù)前疼痛、失眠等癥狀可采用耳埋、按摩、外敷等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)進(jìn)行治療和護(hù)理。而且，心理護(hù)理是快速康復(fù)外科理念中的一個(gè)重要組成部分［4］，因此積極取得患者的主動(dòng)配合則顯得至關(guān)重要。

3.2 術(shù)前腸道準(zhǔn)備及飲食指導(dǎo) 傳統(tǒng)認(rèn)為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)前需要進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前應(yīng)常規(guī)禁食12 小時(shí)，禁水4小時(shí)，并清潔灌腸。而FTS 理念認(rèn)為清潔灌腸對(duì)患者是一種創(chuàng)傷應(yīng)激，并且可能會(huì)引起術(shù)前脫水以及水電解質(zhì)紊亂，增加了麻醉過程中出現(xiàn)低血壓的風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)了圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)［5，6］，并且由于禁食、禁飲導(dǎo)致患者術(shù)前饑渴，加之精神緊張，易出現(xiàn)術(shù)中低血糖表現(xiàn)及術(shù)后胰島素抵抗。FTS 理念認(rèn)為術(shù)前晚正常進(jìn)食，以流食為主，術(shù)晨禁食水，術(shù)前2 小時(shí)禁食，并予以適當(dāng)靜脈補(bǔ)液，縮短禁飲時(shí)間，從而減少術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生，有利于患者的康復(fù)［7］。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組和試驗(yàn)組患者術(shù)后出血、腸梗阻的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明術(shù)前是否進(jìn)行清潔灌腸與術(shù)后內(nèi)臟出血、腸梗阻的發(fā)生率無相關(guān)性。

3.3 導(dǎo)管護(hù)理 對(duì)照組按傳統(tǒng)泌尿外科常規(guī)護(hù)理管道，試驗(yàn)組要求責(zé)任護(hù)士向患者講述各管道留置的重要性，并標(biāo)注管道的名稱、放置日期，每30～40 分鐘進(jìn)行1 次管道擠壓，保持管道通暢，防止管道堵塞，尤其是腎造瘺管。并密切觀察尿管的顏色、性狀，防止尿液返流，從而減少尿路感染及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4 控制液體輸入及預(yù)防性用藥 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為手術(shù)當(dāng)天一般要輸入足夠的液體，以保證術(shù)前、術(shù)中營(yíng)養(yǎng)的丟失。FTS 理念認(rèn)為嚴(yán)格控制術(shù)中及術(shù)后輸液量和鹽的輸入量，并預(yù)防性使用抗生素，降低感染及腸道菌群失調(diào)的發(fā)生率，利于胃腸功能恢復(fù)［8］。

3.5 術(shù)后疼痛的護(hù)理 傷口及傷口牽涉痛是術(shù)后最常見的問題，如果不進(jìn)行積極干預(yù)，在一定程度上會(huì)影響患者術(shù)后的恢復(fù)。對(duì)照組患者使用阿片類藥物，按需給予服用。試驗(yàn)組患者采用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵(PCIA)，并結(jié)合病情辨證使用中醫(yī)點(diǎn)穴、捏、針刺、刮痧等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)止痛，如摩腹部減痛;點(diǎn)穴止痛，兩手拇指同時(shí)按壓雙側(cè)行間、束骨、承山、公孫、八髎，每個(gè)腧穴按壓1 分鐘，給患者減輕疼痛;捏法止痛，捏患者肩井，并沿著頸椎往上順著能捏起來的地方捏，直至眉毛;耳穴貼敷、壓豆止痛以及理療等措施，最大程度上使患者處于理想鎮(zhèn)痛狀態(tài)，這樣既有利于患者早期下床活動(dòng)，又可以減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)［9］，很大程度上減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

3.6 術(shù)后早期下床與早期進(jìn)食 FTS 理念鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，并根據(jù)患者的耐受程度，逐漸增加活動(dòng)量，有利于增加患者肺活量，預(yù)防深靜脈血栓的形成;促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和膀胱收縮功能的恢復(fù)，減少腹脹和尿潴留的發(fā)生。術(shù)后盡早恢復(fù)正?？诜嬍呈荈TS 理念的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，術(shù)后當(dāng)天給予半流質(zhì)飲食，宜少量、多餐。根據(jù)患者情況進(jìn)行中醫(yī)辨證飲食，宜食益氣補(bǔ)血、補(bǔ)氣養(yǎng)陰生津、清淡易消化之品，忌食辛辣刺激之品，并逐漸過渡到普食。本研究中試驗(yàn)組患者均早期、少量、多次飲水、進(jìn)食，促進(jìn)了腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，而惡心、嘔吐發(fā)生率并未見明顯增加。

中醫(yī)護(hù)理已有數(shù)千年的悠久歷史及臨床實(shí)踐，中醫(yī)護(hù)理重視整體觀念，它既強(qiáng)調(diào)人體自身內(nèi)部的整體平衡，又強(qiáng)調(diào)人作為一個(gè)整體與外環(huán)境的協(xié)調(diào)。臨床中情志調(diào)護(hù)、飲食調(diào)護(hù)、體質(zhì)及疾病辨證調(diào)護(hù)、耳穴壓豆、穴位貼敷以及康復(fù)功能鍛煉等都是中醫(yī)護(hù)理的精華和優(yōu)勢(shì)所在，這些也都與FTS 理念有著不謀而合之處，很值得我們進(jìn)一步深入的發(fā)掘和研究。本研究結(jié)果亦顯示，在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)圍術(shù)期護(hù)理中應(yīng)用FTS理念聯(lián)合中醫(yī)護(hù)理措施，不但術(shù)后離床時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、首次腸道排氣、排便時(shí)間明顯提前，而且縮短住院時(shí)間，從而降低治療總費(fèi)用，圍術(shù)期切口疼痛、惡心、嘔吐等并發(fā)癥亦呈明顯減少，大大提高了患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度，促進(jìn)了患者的早日康復(fù)，臨床應(yīng)用安全、經(jīng)濟(jì)、有效。但由于缺乏長(zhǎng)期隨訪，故對(duì)患者的遠(yuǎn)期療效尚有待進(jìn)一步的觀察和研究。

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