中藥浴足預(yù)防下肢深靜脈血栓的臨床觀察

郝 琦 汪國(guó)友 趙加松 曾勝?gòu)?qiáng) 丁 琦

下肢深靜脈血栓(Deep venous thrombosis of lower limb，LDVT)是指血液在下肢深靜脈內(nèi)發(fā)生的不正常凝結(jié)或血液中某些有形成分在下肢凝聚形成血栓，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及髖、膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)等骨科手術(shù)后的常見并發(fā)癥。致死性肺血栓栓塞癥(FPE)［1］是下肢深靜脈血栓最嚴(yán)重的后果，也是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后主要的致死原因。由于80%的DVT 和FPE 患者無(wú)初始癥狀［2］，因此預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生顯得十分必要。活血通絡(luò)類中藥具有降低血液黏度、抑制血小板聚集等作用，對(duì)下肢深靜脈血栓的預(yù)防與改善癥狀具有一定臨床意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.材料與方法

1.1 材料 60 例患者均為2010 年7 月～2012 年12 月在本院接受關(guān)節(jié)置換或關(guān)節(jié)鏡術(shù)患者，根據(jù)抽簽法，術(shù)前將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30 例。治療組中男性11 例，女性19 例;年齡59～76 歲，平均年齡67.05 ±5.94 歲;平均病程88 ±39.5 天;對(duì)照組中男性13 例，女性17 例;年齡53～79 歲，平均年齡64.4 ±7.45 歲;平均病程100.2 ±29.6 天。兩組性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往有血栓栓塞、下肢靜脈曲張、下肢靜脈功能不全患者;②心功能Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)的患者;③慢性腎功能衰竭3 期患者;④對(duì)肝素、中藥過敏患者;⑤惡性腫瘤患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組:術(shù)后第一天，予皮下注射低分子肝素鈣［葛蘭素史克(天津)有限公司，4100IU/支］，4100IU/次，每天2 次。并在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括股四頭肌收縮、足趾背屈鍛煉，。15～30 組/分，30 分/次，3 次/天。

1.3.2 治療組:在對(duì)照組相同治療基礎(chǔ)上增加了活血化瘀通絡(luò)中藥浴足。藥物組成如下:當(dāng)歸12g，川芎9g，白芍12g，薄荷12g，雞血藤12g，蘇木12g，木瓜12g，川牛膝3g，紅花12g，舒筋草12g，甘草3g。加水1500ml，將中藥浸泡15 分鐘后放入煎藥機(jī)煎煮30 分鐘，取汁500ml，加溫水2500ml，使熏洗液面高于足底以上10cm，熏洗足部，每日早晚各1 次，每次30 分鐘，均使用控溫足浴器，溫度恒定38℃左右，可適當(dāng)調(diào)節(jié)水溫，以患者能耐受為度，避免燙傷。浴足后，用毛巾擦干，并注意不要受涼。

1.3.3 療程:10 天為1 個(gè)療程，治療1 個(gè)療程后行雙下肢血管彩色多普勒超聲檢查及D-二聚體監(jiān)測(cè)。對(duì)在治療過程中有LDVT 癥狀及體征的患者，立即行雙下肢血管彩色多普勒超聲檢查;無(wú)癥狀的患者術(shù)后10 天行雙下肢血管彩色多普勒超聲檢查。

1.4 下肢深靜脈血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］(1)下肢出現(xiàn)腫脹、疼痛、軟組織張力增高、皮溫升高、靜脈顯露等癥狀，Homans 征陽(yáng)性、Neuhof 征陽(yáng)性;(2)下肢DVT 的多普勒B 超聲陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn):①管腔內(nèi)有實(shí)質(zhì)性回聲;②靜脈血管不能被壓癟;③血栓處彩色和脈沖多普勒超聲缺乏自主性或激惹性血流。出現(xiàn)LDVT 的癥狀及體征，結(jié)合雙下肢血管彩色多普勒超聲的患者即可診斷。

1.5 觀測(cè)指標(biāo) 觀察患者術(shù)后有無(wú)出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的癥狀及體征，即下肢腫脹、疼痛、軟組織張力增高、皮溫升高、靜脈顯露等癥狀，Homans 征、Neuhof 征;雙下肢血管彩色多普勒超聲檢查及術(shù)后血漿引流袋的總引流量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)課題數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，有效率采用卡方檢驗(yàn)，引流量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t 檢驗(yàn)，以P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

結(jié)合臨床查體及輔助檢查，經(jīng)過治療后，對(duì)照組下肢血管彩超陰性23 例，陽(yáng)性7 例。治療組下肢血管彩超陰性25 例，陽(yáng)性5 例。治療組下肢靜脈栓塞發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.443，P=0.021)，見表1。

表1 兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較(n，%)

治療結(jié)束后，治療組患者在中藥浴足過程中未出現(xiàn)燙傷及中藥過敏等不良反應(yīng)。兩組患者術(shù)后傷口引流血量平均值分別為治療組335.3 ±47.4ml，對(duì)照組347.4 ±40.8ml，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后引流血量(ml，)

表2 兩組患者術(shù)后引流血量(ml，)

3.討論

LDVT 的主要原因是血流速度緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。隨著關(guān)節(jié)鏡檢查廣泛運(yùn)用于臨床和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)技術(shù)的日益成熟，關(guān)節(jié)鏡和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為目前治療骨關(guān)節(jié)疾病的有效方法，但隨即也增加了患者發(fā)生LDVT的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)刺激、術(shù)中止血帶的使用以及術(shù)后的臥床休息均會(huì)激活導(dǎo)致處于高凝狀態(tài)的血液組成成分改變，增加術(shù)后發(fā)生LDVT 的風(fēng)險(xiǎn)［4］。西方文獻(xiàn)報(bào)道，歐美人種在未采取預(yù)防措施的情況下，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的總發(fā)生率為42%～57%，其中近端深靜脈血栓達(dá)18%～36%，總肺栓塞為0.9%～28%，而致命性肺栓塞又占到0.1%～2.0%［5］。據(jù)報(bào)道，中國(guó)大陸在未采取預(yù)防措施的情況下，全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率為40.0%，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率為53.8%［6］。下肢深靜脈血栓發(fā)展最嚴(yán)重的后果是肺栓塞，其死亡率高達(dá)9%～50%。美國(guó)因肺栓塞及深靜脈血栓住院人數(shù)為65 萬(wàn)例/年，死亡人數(shù)5 萬(wàn)例/年，死亡率占第3 位［7］，僅次于腫瘤和心肌梗死。下肢深靜脈血栓患者典型的臨床表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張，但早期可無(wú)臨床癥狀，不易診斷，最終可能導(dǎo)致致命性肺栓塞和遠(yuǎn)期下肢深靜脈栓塞。因此有效地預(yù)防深靜脈血栓的形成顯得十分必要。目前預(yù)防關(guān)節(jié)鏡檢查和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后LDVT主要采用皮下注射低分子肝素等，但仍有較高的深靜脈血栓發(fā)生率。王效東等［1］采用低分子肝素鈣預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后LDVT，實(shí)驗(yàn)組140 例中有27 例發(fā)生了LDVT，發(fā)生率為19.3%。

深靜脈血栓形成屬于中醫(yī)“脈痹”、“瘀血”、“腫脹”等范疇。中醫(yī)學(xué)對(duì)深靜脈血栓形成認(rèn)識(shí)久遠(yuǎn)，如唐代孫思邈在《千金備急要方》記載:“氣血瘀滯則不通，脈道阻塞則腫，久瘀而熱生”。明代張景岳在《景岳全書》不僅記載了靜脈血栓形成的病機(jī)，還提出了血瘀應(yīng)使用“行氣活血”的治療方法。清代唐容川在《血證論》對(duì)深靜脈血栓形成則有更深的認(rèn)識(shí)，如“瘀血流注，四肢疼痛腫脹，宜化去瘀血，消利腫脹”。中醫(yī)認(rèn)為血瘀是本病之本，故活血化瘀通絡(luò)是中醫(yī)對(duì)血栓預(yù)防和治療的基本原則。早期以實(shí)證為主，兼挾濕邪，隨著病程發(fā)展，久瘀必虛，氣血運(yùn)行不暢，瘀阻脈絡(luò)出現(xiàn)虛實(shí)夾雜之證，以“祛瘀”的原則［8］貫穿整個(gè)治療過程。

中藥浴足是中藥經(jīng)皮給藥系統(tǒng)方法的一種。經(jīng)皮給藥系統(tǒng)具有諸多獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［9］，如可避免肝臟首過效應(yīng)以及胃腸道的破壞，還可提高生物利用度，降低藥物毒性和副作用，維持穩(wěn)定而持久的血藥深度，提高療效，減少給藥次數(shù)等。中藥藥理學(xué)研究顯示，許多辛香走竄的中藥能開腠理，能夠使藥物的有效成分經(jīng)過皮膚直達(dá)病所，從而發(fā)揮活血化瘀通絡(luò)等藥物自身具有的功效［10］。浴足中藥中當(dāng)歸、川芎、白芍、紅花、雞血藤等具有活血化瘀通絡(luò)功效，且利用中藥足浴溫?zé)嶙饔茫茉黾咏M織代謝，改善足部的血液微循環(huán)，加快下肢血液回心速度，降低下肢靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。且中藥浴足使用方法相對(duì)簡(jiǎn)便且價(jià)格低廉，適合關(guān)節(jié)置換術(shù)后和關(guān)節(jié)鏡檢查后的患者在家中繼續(xù)治療，以達(dá)到有效預(yù)防時(shí)限，從而大大降低LDVT 的發(fā)生率。除此以外，中藥浴足對(duì)于患者副作用小，無(wú)不良反應(yīng)，且不會(huì)導(dǎo)致術(shù)后出血量的增加，是一種安全有效的方法，值得骨科醫(yī)生廣泛推廣。

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4 張志明.中西醫(yī)結(jié)合治療下肢深靜脈血栓形成103 例［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2002，11(2):146.

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