我國醫(yī)療保險管理社會問責(zé)研究

摘要：為了探索我國醫(yī)療保險管理的變化對社會問責(zé)關(guān)系的影響，文章從“激勵方式、問責(zé)內(nèi)容、制度化水平、參與深度、參與者范圍、問責(zé)的政府部門”六個維度上構(gòu)建我國醫(yī)療保險管理社會問責(zé)機制體系。研究發(fā)現(xiàn)，社會問責(zé)的激勵方式主要采取懲罰的機制，問責(zé)的內(nèi)容主要遵循傳統(tǒng)的制度機制，制度化水平在逐漸提高，參與深度也逐步向內(nèi)部過渡，參與者的范圍主要是社會精英，問責(zé)的政府部門主要是行政部門。醫(yī)療保險監(jiān)督委員會對醫(yī)療保險基金收支平衡和國民健康目標(biāo)的監(jiān)督作用有限。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障管理；社會問責(zé)；醫(yī)療保險監(jiān)督

一、 我國醫(yī)療保險管理

在《社會保險法》中，沒有明確規(guī)定由誰來統(tǒng)一管理我國的醫(yī)療保險，因此，我國醫(yī)療保險的統(tǒng)一管理和經(jīng)辦在法理上沒有明確的、權(quán)威的地位，造成管理分割的局面在所難免。李珍贊成衛(wèi)生計生部門管理，在管辦分離的前提下，大衛(wèi)生模式有利于健康目標(biāo)的實現(xiàn)，能合理配置資源，提高公平和效率。鐘東波看來由衛(wèi)生計生部門整合，不僅實現(xiàn)了三項醫(yī)保制度的整合，而且為下一步的制度演變（即從籌資為主到支付和服務(wù)管理為主，從財務(wù)風(fēng)險分擔(dān)為主到促進健康為主）奠定了組織基礎(chǔ)。王東進（2013）認(rèn)為由社會保障部門統(tǒng)一管理醫(yī)療保險，符合我國醫(yī)療保險制度改革的基本方向和制度模式；符合“大部制”改革的要求和社會保險統(tǒng)一管理、協(xié)調(diào)推進的發(fā)展趨勢；是各地推進醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度的科學(xué)抉擇；醫(yī)療保險改革的成本最低，保障績效最高，社會震蕩最小， 能夠確保制度的穩(wěn)定性、政策的連續(xù)性和發(fā)展的可持續(xù)性；有利于促進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。鄭功成（2013）認(rèn)為醫(yī)療保險管理體制，決定于醫(yī)療保險制度模式，衛(wèi)生行政部門任務(wù)繁重、責(zé)任重大，不宜再分心管理醫(yī)療保險。

在“三保合一”管理前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城醫(yī)?！保┖统擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城居?！保┯扇松绮块T管理；新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）由衛(wèi)生部門管理。從人社部門來看，人社部由醫(yī)療保險司負(fù)責(zé)組織、規(guī)劃管理；省、自治區(qū)、直轄市人社廳由醫(yī)療保險處統(tǒng)一管理；地、市人社局由醫(yī)療工傷保險科負(fù)責(zé)管理。從衛(wèi)生部門來看，衛(wèi)計委由基層衛(wèi)生司來負(fù)責(zé)組織、規(guī)劃管理；省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳由農(nóng)村衛(wèi)生管理處（省、自治區(qū)）/基層衛(wèi)生處（直轄市）統(tǒng)一管理；地、市衛(wèi)生局由基層衛(wèi)生科負(fù)責(zé)管理?！叭：弦弧焙蟮尼t(yī)療保障管理呈現(xiàn)出一元化管理、科學(xué)化管理、程序化管理的局面，建議“城醫(yī)?！薄俺蔷颖！薄靶罗r(nóng)合”統(tǒng)一由人社部門管理。人社部醫(yī)療保險司負(fù)責(zé)全國醫(yī)療保險的管理；省、自治區(qū)、直轄市人社廳醫(yī)療保險處處負(fù)責(zé)本地區(qū)醫(yī)療保險的管理；地、市人社局醫(yī)療工傷保險科負(fù)責(zé)本地區(qū)醫(yī)療保險的管理。

二、 我國醫(yī)療保險管理社會問責(zé)機制

社會問責(zé)“是一種依靠公民參與來加強行政問責(zé)的問責(zé)途徑，它通過普通的市民或公民社會組織，以直接或間接的方式來推進行政問責(zé)”。社會問責(zé)想要取得成功，必須考慮這些關(guān)鍵因素：與當(dāng)?shù)卣魏臀幕瘋鹘y(tǒng)的聯(lián)系、獲取信息的途徑、媒體的角色、公民社會的能力、政府的能力、政府-社會的協(xié)同作用、制度化水平。其包含如下六個重要維度（如表1所示），是構(gòu)建社會問責(zé)機制時必須關(guān)注的要素，也是衡量社會問責(zé)機制可行性的依據(jù)（世界銀行專家組，2007）。

在社會問責(zé)建設(shè)的初始階段，一般會偏好采取左邊的問責(zé)機制，改革者們更傾向于對破壞規(guī)則的行政官員進行懲罰，參與者的范圍被限于一小部分“行為良好”的社會行為體，問責(zé)的制度化水平較低，參與實踐往往是以外部的磋商和研討方式進行。在社會問責(zé)建設(shè)中，主要的挑戰(zhàn)來來自如何在每個維度的兩極連線中找到適宜的平衡點。社會問責(zé)建設(shè)的目標(biāo)是在一個特殊的地區(qū)構(gòu)建一個較好平衡的、全面的“問責(zé)體系”。在這個過程中，即使單獨是問責(zé)機制中的要素選擇各不相同，一種問責(zé)機制落在了一個極點上，另外一種問責(zé)機制落在了相反的極點上，它們?nèi)匀豢梢酝ㄟ^相互之間的平衡作用來彌補彼此的不足。

我國的行政管理體制沒有明確的問責(zé)機制，是上下級關(guān)系，但是《社會保險法》中明確了社會保險監(jiān)督責(zé)任。醫(yī)療保險管理“三保合一”之前，存在多頭管理、分散管理、自我管理、責(zé)任分割的現(xiàn)象。醫(yī)療保險管理部門形式的多樣性以及不同層級政府間的兼容性問題，使得監(jiān)督和評估不同實施單位的績效尤為困難，加上地方參與者眾多，社會問責(zé)關(guān)系變得比較復(fù)雜，不清楚誰來對過失和失敗負(fù)責(zé)。醫(yī)療管理部門之間的不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致了“政府目標(biāo)和地方實施效果之間產(chǎn)生實質(zhì)性的差距”。

1. 激勵方式：懲罰機制與獎勵機制。懲罰與問責(zé)聯(lián)系緊密，是問責(zé)至關(guān)重要的要素。從醫(yī)療保險制度化管理的角度來看，懲罰機制會產(chǎn)生積極有效的作用，而從醫(yī)療保險績效管理的角度來說，懲罰機制則會產(chǎn)生相反的作用。與懲罰機制相反的是激勵機制。在懲罰機制和獎勵機制之間，社會問責(zé)通常被認(rèn)為是傾向于選擇前者的，這是因為我們在觀念上已經(jīng)習(xí)慣將社會動員與憤怒和抗議聯(lián)系在一起，與挑戰(zhàn)政府的社會運動聯(lián)系在一起，與要求對那些瀆職和濫用決策權(quán)的政府官員進行懲罰的活動聯(lián)系在一起。但是，社會問責(zé)還有它有效的一面，即在公民社會和政府之間構(gòu)建伙伴關(guān)系。這種“政府—社會協(xié)同作用”的活動方式，不僅使政府和公民雙方受益，也使得公民社會活動更富有成效（Ackerman，2004b）。因此，在醫(yī)療保險管理中需要建立包括懲罰和獎勵兩方面的“問責(zé)體系”，懲罰要求醫(yī)療保險管理者不得逾越法規(guī)的界限，獎勵促使醫(yī)療保險管理者能盡其所能地提高工作績效，只有這樣，這樣的“問責(zé)體系”才能產(chǎn)生最好的激勵作用。

2. 問責(zé)內(nèi)容：遵循制度機制或績效導(dǎo)向機制。依靠制度規(guī)則進行管理的公共管理一般被稱為“傳統(tǒng)公共管理”，強調(diào)在韋伯的理性行為和層級指揮鏈條的基礎(chǔ)上構(gòu)建管理框架。在傳統(tǒng)公共管理背景下所進行的傳統(tǒng)問責(zé)的創(chuàng)新，一般是由政府直接主導(dǎo)，但是，社會在其過程中仍能發(fā)揮重要的作用。公共管理存在的另外一種管理機制強調(diào)有效的管理績效，這就是“新公共管理”的核心內(nèi)容。新公共管理認(rèn)為嚴(yán)格的過程導(dǎo)向評估管理方法會延緩政府的行政行為，窒息創(chuàng)新。

我國醫(yī)療保險管理主要依靠傳統(tǒng)公共管理方法進行管理，強調(diào)傳統(tǒng)的韋伯式的行政管理層級模式，社會公民參與管理有限。在醫(yī)療保險管理績效評估或服務(wù)質(zhì)量的評估中，我們的公民參與扮演著重要的角色，是影響醫(yī)療保險管理績效的重要原因之一。當(dāng)然，醫(yī)療保險管理專注于績效也會產(chǎn)生問題，行政自由裁量權(quán)允許行政官僚專注于績效并研究新的辦法去解決問題，這樣也許會為他們?yōu)E用職權(quán)提供另外的空間。在“制度問責(zé)”或“法律問責(zé)”與“績效問責(zé)”之間存在一個如何平衡的問題，這就是羅伯特.貝恩所歸納的“問責(zé)困境”現(xiàn)象。社會問責(zé)的介入有助于解決“問責(zé)困境”的問題，在“制度問責(zé)”與“績效問責(zé)”之間取得平衡，這是因為公民社會對政府在這兩個方面的表現(xiàn)都密切關(guān)注，會同時監(jiān)督政府行政程序和行政績效兩個方面的執(zhí)行情況（世界銀行專家組，2007）。

3. 制度化水平：低級與高級。在一個國家，社會問責(zé)的制度化建設(shè)有三個層級：一是社會問責(zé)的參與機制能夠納入政府部門的戰(zhàn)略計劃中，通過制度和行政程序，要求“基層行政官員”與社會行為體進行協(xié)商溝通；二是建立專門的政府機構(gòu)，其任務(wù)是確保公民對行政事務(wù)和行政行為的參與，并且成為政府部門和公民之間連接的協(xié)調(diào)者；三是對社會問責(zé)的參與機制進行立法，要求政府及其部門在公共政策決策及執(zhí)行過程中接受社會問責(zé)。

我國沒有建立《中華人民共和國行政程序法》，社會問責(zé)的參與機制的制度化水平處于較低層次的狀態(tài)。在醫(yī)療保險管理中遵循《社會保險法》的規(guī)定，統(tǒng)籌地區(qū)人民政府成立由用人單位代表、參保人員代表，以及工會代表、專家等組成的社會保險監(jiān)督委員會，掌握、分析社會保險基金的收支、管理和投資運營情況，對社會保險工作提出咨詢意見和建議，實施社會監(jiān)督。

4. 參與深度：外部與內(nèi)部。從總體上看，大多數(shù)植根于公民參與的社會問責(zé)除了處于較低的制度化水平之外，在參與深度上也處于“低淺層次”狀態(tài)或者可以說是太“外在化”?！皡⑴c深度”常常會與“制度化水平”聯(lián)系在一起，社會行為體對政府核心事務(wù)參與得越深，他們的參與方式與參與過程被制度化的機會就越大。醫(yī)療保險管理的監(jiān)督可分為兩類：一是以社會保險監(jiān)督委員會為主進行監(jiān)督；二是成立專門的醫(yī)療保險監(jiān)督委員會進行監(jiān)督。后者如廣州新醫(yī)保條例中明確規(guī)定，將設(shè)立社會醫(yī)療保險公眾咨詢監(jiān)督委員會通過聽取報告、檢查資料、聘請專業(yè)機構(gòu)進行專項審計等方式對基金進行監(jiān)督。這樣就實現(xiàn)了醫(yī)療保險管理社會問責(zé)的參與深度從外部逐漸向內(nèi)部過渡，但是這一效果不是十分明顯，醫(yī)療保險監(jiān)督委員會的作用沒有真正發(fā)揮出來。

5. 參與者范圍：社會精英與廣泛覆蓋。傳統(tǒng)的參與問責(zé)機制存在一種現(xiàn)象，即參與者有限，只有“行為良好”的非政府組織、中產(chǎn)階級的職業(yè)化階層和中間派的政治人物才能參加問責(zé)活動。對社會根基廣泛的草根階層、沒有受過良好教育的公民和左翼政治人物參與到問責(zé)活動中去進行排斥。在社會保險監(jiān)督委員會中組成人員為用人單位代表、參保人員代表，以及工會代表、專家等。在地方實踐中，以廣東省為例，監(jiān)委會由同級人民政府及其有關(guān)職能部門代表、工會代表、用人單位代表、參保人員代表、行業(yè)專家代表、學(xué)術(shù)專家代表以及人大代表、政協(xié)委員等組成，參與范圍進一步擴大。另外廣東市“醫(yī)保公咨委”11人名單中，除市醫(yī)保局局長張秋紅外，其余10名成員均為企業(yè)或行業(yè)協(xié)會代表。但是，可以發(fā)現(xiàn)這種參與監(jiān)督其實仍然是以政府導(dǎo)向為主的小范圍的社會精英參與式方式，對其他的社會組織、公民個人、媒體、利益團體等有所排斥。

6. 問責(zé)的政府部門：行政部門、司法部門與立法部門。社會問責(zé)機制經(jīng)常是直接指向行政部門。盡管行政部門的工作改進是一個重要的問題，但是，司法部門也具有同樣的重要性，而且司法部門更難以介入進去。同時，立法部門是社會問責(zé)有待開采的“金礦”?！渡鐣ｋU法》明確規(guī)定社會保險行政部門對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監(jiān)督檢查，縣級以上人民政府社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)加強對用人單位和個人遵守社會保險法律、法規(guī)情況的監(jiān)督檢查。因此，醫(yī)療保險的管理監(jiān)督也不例外，是行政部門監(jiān)督、行政部門問責(zé)，司法部門和立法部門沒有起到作用。

三、 我國醫(yī)療保險管理社會問責(zé)體系

從醫(yī)療保險管理實踐來看，遵循依然是圖1左邊的問責(zé)機制，激勵方式采取懲罰的機制、問責(zé)內(nèi)容主要遵循傳統(tǒng)的制度機制、制度化水平逐漸在提高、參與深度逐步向內(nèi)部過度、參與者范圍主要是社會精英、問責(zé)的政府部門主要的行政部門。

盡管我國《社會保險》明確規(guī)定了社會保險監(jiān)督委員會的組成人員、工作職責(zé)，同時也對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的責(zé)任進行了劃分，但是，社會保險監(jiān)督委員會的作用沒有發(fā)揮出來，對我國的社會保險的監(jiān)督力度不夠，遠(yuǎn)弱于內(nèi)部行政監(jiān)督。主要原因，一是經(jīng)辦機構(gòu)的責(zé)任規(guī)避。《社會保險法》明確規(guī)定其定期義務(wù)向監(jiān)督委員會就社會保險基金的收支、管理和投資運營情況進行說明并證明其正當(dāng)性，但我們的經(jīng)辦機構(gòu)只進行年終總結(jié)報告，由分管領(lǐng)導(dǎo)進行簡單的、PPT式的規(guī)避責(zé)任報告，與會監(jiān)督委員會成員沒有具體的文件數(shù)據(jù)，無法進行監(jiān)督問責(zé)。二是監(jiān)督人員的專業(yè)化水平。監(jiān)督委員會成員來自各行各業(yè)，水平參差不齊，專業(yè)化程度分散，對經(jīng)辦機構(gòu)提供的數(shù)據(jù)、報告、流程等理解不透（無法識別經(jīng)辦機構(gòu)提供的真假數(shù)據(jù)），難免發(fā)生錯誤監(jiān)督。

從社會精英的角度來看，需要設(shè)置專門的醫(yī)療保險管理監(jiān)督委員會來對醫(yī)療保險進行責(zé)任管理，制定詳細(xì)的監(jiān)督責(zé)任，對經(jīng)辦機構(gòu)的不作為行為和結(jié)果進行問責(zé)。從廣泛覆蓋的角度來看，醫(yī)療保險監(jiān)督的專業(yè)性決定了廣泛監(jiān)督的盲目性和脆弱性，廣泛監(jiān)督很容易產(chǎn)生片面性，追求社會轟動效應(yīng)，斷章取義，無法進行正確的監(jiān)督，但是其本身的強有力的監(jiān)督作用是值得提倡的。所以，理應(yīng)加強醫(yī)療保險監(jiān)督委員會或社會保險監(jiān)督委員會的專業(yè)化水平，對我國醫(yī)療保險管理進行有效的監(jiān)督。

對績效導(dǎo)向機制的醫(yī)療保險社會問責(zé)機制建設(shè)，主要集中于基金收支平衡和國民健康目標(biāo)的實現(xiàn)上：一是醫(yī)療保險基金的使用具有即時性，是一種以現(xiàn)收現(xiàn)付為基礎(chǔ)的預(yù)算管理模式，未來的醫(yī)保方向是實現(xiàn)更高水平的全面保障。因此，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯适沁_到這一目標(biāo)的有效方式。二是醫(yī)療保障的最終目標(biāo)是健康，是建立國民健康保險，“三保合一”后醫(yī)保管理者需要對健康結(jié)果負(fù)責(zé)。我國的國民健康與世界發(fā)達國家有巨大差距，國內(nèi)不同地區(qū)之間的差距也比較明顯，國民健康指標(biāo)的改善遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于經(jīng)濟增長，不能滿足公眾日益增長的健康要求。

四、 結(jié)論

我們的研究分析表明，在“激勵方式、問責(zé)內(nèi)容、制度化水平、參與深度、參與者范圍、問責(zé)的政府部門”六個維度上我國醫(yī)療保險管理中社會問責(zé)關(guān)系出現(xiàn)了變化。社會問責(zé)的激勵方式主要采取懲罰的機制，問責(zé)的內(nèi)容主要遵循傳統(tǒng)的制度機制，制度化水平在逐漸提高，參與深度也逐步向內(nèi)部過度，參與者的范圍主要是社會精英，問責(zé)的政府部門主要的行政部門。從我國醫(yī)療保險管理的實踐來看，目前能真正能起到作用是醫(yī)療保險監(jiān)督委員會，主要是對醫(yī)療保險基金收支平衡和國民健康目標(biāo)的監(jiān)督，但是這種作用有限。外部的廣泛的參與者，諸如媒體、網(wǎng)民、居民、相關(guān)利用者等由于專業(yè)背景、直接參與等限制，對事前的監(jiān)督作用不大，對事后的監(jiān)督效果比較明顯。在我國醫(yī)療保險管理社會問責(zé)體系構(gòu)建中，社會問責(zé)體系建設(shè)處于初級階段，分布于兩極連線的左側(cè)，理應(yīng)逐步向右側(cè)過度，最終在中線附近找到一個平衡點。因此，醫(yī)療保險管理社會問責(zé)的終極目標(biāo)是在六個維度的兩極之間找到一個平衡點，這個平衡點是“問責(zé)體系”得以系統(tǒng)構(gòu)建和準(zhǔn)確發(fā)揮的基礎(chǔ)。

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基金項目：中國人民大學(xué)科學(xué)研究基金（中央高校基本科研業(yè)務(wù)費專項資金資助）項目（項目號：14XNH050）。

作者簡介：張忠朝，中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院博士生。

收稿日期：2014-10-14。