全麻聯(lián)合硬膜外麻醉與單純?nèi)閼糜谏细共渴中g的效果比較

韋信洪

廣西合山市人民醫(yī)院，廣西合山 546500

上腹部手術對患者的創(chuàng)傷較大，術中麻醉及手術操作都會引起患者強烈的應激反應，術中麻醉是上腹部手術的關鍵環(huán)節(jié)，目前臨床常用全身麻醉或者硬膜外阻滯麻醉的方式處理[1]。但是經(jīng)大多數(shù)學者研究證明[2]，單獨應用硬膜外麻醉處理的缺點較多，肌松效果、鎮(zhèn)痛效果并不完善，對血液循環(huán)系統(tǒng)功能會存在較大影響，因此越來越多的手術采用全身麻醉方式。全麻雖然能夠克服硬膜外阻滯麻醉的一些缺陷，但是單獨采取全身麻醉處理時麻醉藥物用量較大，術后蘇醒時間較長，也容易產(chǎn)生煩躁、躁動、疼痛等不良反應。近年來，該院對于上腹部手術患者采取全麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉處理，結(jié)果均取得滿意效果，本文現(xiàn)將該院收治的64 例患者臨床麻醉及其效果進行回顧性分析，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院在2012年6月—2014年5月收治的64 例擇期上腹部手術患者為研究對象，ASA 分級為II 級或III 級，同時排除合并嚴重的意識障礙者及精神疾病者，嚴重高血壓、心肺功能障礙者，凝血功能障礙者以及妊娠和哺乳期婦女。手術類型主要包括脾臟、胰腺、結(jié)腸、膽囊、胃、小腸等?，F(xiàn)將所有患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組（32 例）和對照組（32 例），觀察組中男18 例，女14 例；患者年齡最小18 歲，最大69 歲，平均（51.3±6.1）歲；體重介于47～79 kg 之間，平均（63.4±4.6）kg。對照組中男17 例，女15 例；患者年齡最小19 歲，最大71 歲，平均（51.5±6.4）歲；體重介于49～80 kg 之間，平均（63.6±4.5）kg。

1.2 方法

術前半小時給予0.5 mg 阿托品皮下注射+0.1 g 苯巴比妥鈉肌肉注射，所有患者入室后接心電監(jiān)護，開放中心靜脈通路。

1.2.1 對照組 采取單純的全麻處理，全麻誘導前均靜脈輸入10～15 mL/kg 林格氏液，并預先準備好阿托品、麻黃素等血管活性藥，利用3～4 μg/kg 芬太尼+0.05 mg/kg 咪達唑侖+1～2 mg/kg 丙泊酚+0.6～0.8 mg/kg 阿曲庫銨聯(lián)合快速進行誘導麻醉，然后進行氣管插管，連接麻醉機進行輔助通氣治療，將PETCO2 水平維持在35～45 mmHg，吸呼比為1:2，呼吸頻率控制為10～12 次/min 左右，SPO2 水平在96%以上。

1.2.2 觀察組 采用全麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉處理，取患者側(cè)臥位，選擇T9～T10 之間間隙作為穿刺點進行硬膜外麻醉，將3.5 cm硬膜外導管放置在頭端，并妥善固定。剛開始應給予5 mL 濃度2% 利多卡因(含腎上腺素1：20 萬)作為實驗量，確認無全脊麻和局麻藥中毒現(xiàn)象，然后再追加0.375%鹽酸羅哌卡因，控制麻醉平面

兩組患者術中均根據(jù)實際情況，給予4～6 mg/（kg·h）丙泊酚以及0.1～0.5 μg/（kg·min）瑞芬太尼持續(xù)泵注，間斷靜脈注射阿曲庫銨維持肌松，對照組可適當給予0.8%～1.5%七氟醚吸入，觀察組不用。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計圍麻醉期瑞芬太尼、阿曲庫銨、丙泊酚等使用總量，觀察并記錄兩組患者誘導前、誘導后、術畢時、術后10 min 不同時點HR、MAP、CVP 等指標變化。并且記錄兩組患者術后自主呼吸恢復時間、拔管時間、完全清醒時間等恢復情況以及躁動、煩躁、疼痛等不良反應情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

選用SPSS11.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計量數(shù)據(jù)用（±s）表示，使用t 檢驗，對計數(shù)資料進行χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉維持用藥總量情況

觀察組患者術中麻醉使用的瑞芬太尼、阿曲庫銨、丙泊酚等總量均較對照組均明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表1。

表1 兩組患者麻醉維持用藥總量情況[±s，ug/（kg·min）]

表1 兩組患者麻醉維持用藥總量情況[±s，ug/（kg·min）]

注：* 表示與對照組相比，P<0.05。

組別瑞芬太尼阿曲庫銨丙泊酚觀察組（n=32）對照組（n=32）0.10±0.14*0.28±0.22 6.61±1.39*10.03±1.77 65.23±12.77*96.34±11.66

2.2 兩組患者血流動力學情況在麻醉前后不同時刻的變化情況

兩組患者在麻醉期間HR、MAP 及CVP 等各項指標情況并無明顯差異（P>0.05），術后10 min 觀察組各項指標水平與誘導前無明顯變化，對照組各項指標水平較誘導前明顯升高（P<0.05），詳見表2。

2.3 兩組患者術后恢復情況及術后鎮(zhèn)痛效果對比

觀察組患者術后自主呼吸恢復時間、拔管時間和完全清醒時間均明顯短于對照組（P<0.05），且觀察組出現(xiàn)疼痛時間明顯長于對照組（P<0.05），詳見表3。

表2 兩組患者血流動力學情況在麻醉前后不同時刻的變化情況（±s）

表2 兩組患者血流動力學情況在麻醉前后不同時刻的變化情況（±s）

組別指標誘導前誘導后術畢即刻術后10 min觀察組（n=32）對照組（n=32）HR（次/min）MAP（mmHg）CVP（cmH2O）HR（次/min）MAP（mmHg）CVP（cmH2O）78.8±3.8 97.1±8.5 7.8±1.9 77.8±4.9 96.4±8.1 7.6±1.9 60.9±3.8 90.2±9.1 6.1±1.9 63.8±3.9 91.2±8.1 6.5±2.0 70.8±5.7 95.2±11.9 7.6±2.0 79.8±4.9 96.3±10.3 7.8±2.8 80.8±2.9 96.2±8.2 8.5±2.0 94.3±10.9 105.2±8.2 9.6±2.1

表3 兩組患者術后恢復情況及術后鎮(zhèn)痛效果對比（±s，min）

表3 兩組患者術后恢復情況及術后鎮(zhèn)痛效果對比（±s，min）

組別自主呼吸恢復時間拔管時間完全清醒時間出現(xiàn)疼痛時間觀察組（n=32）對照組（n=32）5.05±1.49 15.81±2.01 16.60±2.01 30.44±3.31 22.89±3.29 40.21±4.19 60.98±11.98 17.98±2.89

2.4 兩組患者術后不良反應發(fā)生情況對比

觀察組患者術后出現(xiàn)躁動、煩躁、疼痛等不良反應發(fā)生率（9.3%）明顯低于對照組（31.3%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

上腹部手術的手術時間較長，對患者的創(chuàng)傷較大，在探查內(nèi)臟器官時很容易產(chǎn)生牽拉反應，導致機體強烈的應激反應，改變患者的血流動力學狀況[3]。采用硬膜外阻滯麻醉，對于交感神經(jīng)活性有強效抑制作用，有利于改善患者的冠狀動脈血流情況，使冠狀動脈血流量增加，減緩心率，減弱心肌收縮力，降低外周血管阻力，減輕心臟前后負荷，提高心肌供氧量，有利于保護心肌[4]。同時硬膜外阻滯麻醉也可減輕由于機體應激反應導致的凝血機制以及血小板活化反應，有利于降低血液黏稠度，緩解血液高凝狀態(tài)，減少心肌損傷。硬膜外阻滯麻醉可以在阻滯區(qū)達到良好的鎮(zhèn)痛效果，但是無法有效抑制由于迷走神經(jīng)核發(fā)出的對于腹腔內(nèi)臟器官支配的迷走神經(jīng)，因此術中腹腔牽拉疼痛引起的應激反應無法完全阻斷[5]。采取全麻處理可以在很多方面彌補硬膜外阻滯麻醉的缺陷，但其只能對大腦皮層的投射系統(tǒng)抑制作用較強，對于術區(qū)傷害性刺激的抑制作用較差，麻醉維持較復雜，術中應激反應較大，極易導致心率加快、血壓升高，鎮(zhèn)痛效果較差，術后蘇醒時間延長[6]。采用全麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉，兩者可以優(yōu)勢互補，不僅可有效抑制因切口疼痛造成的應激反應，也可以阻滯下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸的興奮性，抑制交感神經(jīng)活性[7]。羅宗云等[8]研究表明，相對于單純的全麻而言，更加有利于將術中患者的應激反應控制在較低水平，也可以提高硬膜外阻滯平面的范圍，增強瑞芬太尼、丙泊酚等藥物的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效應，有利于減少麻醉藥物的使用劑量，血流動力學也更加穩(wěn)定。

本組研究顯示，觀察組患者圍麻醉期麻醉藥物使用總量均明顯少于對照組（P<0.05），且術中血流動力學情況相對穩(wěn)定，術后蘇醒時間更短，出現(xiàn)疼痛時間延長，且術后不良反應率降低了22%，與余長異等[10]研究報道基本一致。由此可見，上腹部手術患者術中采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉處理，有利于減少全麻藥物用量，術中血流動力學循環(huán)狀況穩(wěn)定，可幫助患者盡快蘇醒、恢復，且不良反應較輕，可作為一種理想的麻醉方案。

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